經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的效果

李贊濱 應(yīng)勇 張彧 劉家鋒 謝洋 楊俊杰 鄧澤福 胡志強

【摘要】 目的：探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者給予經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（ETS）治療的效果。方法：選取2020年8月-2022年3月于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的100例PTC患者，采用隨機摸球法將其分成研究組（n=50）與對照組（n=50），對照組實施經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（TOETVA），研究組實施經(jīng)頦下前庭入路ETS，比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組數(shù)字評分法（NRS）評分、下唇麻木發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后6個月的世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQOL-100）評分均高于出院時，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PTC患者給予經(jīng)頦下前庭入路ETS治療，能夠改善圍手術(shù)期指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌 經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù) 經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of endoscopic thyroid surgery （ETS） via submental vestibular approach in patients with papillary thyroid carcinoma （PTC）. Method： A total of 100 patients with PTC admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from August 2020 to March 2022 were selected and divided into study group （n=50） and control group （n=50） by ball-touch method. The control group underwent transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach （TOETVA）， and the study group underwent ETS via submental vestibular approach. The perioperative indicators， postoperative recovery， complications and quality of life of the two groups were compared. Result： The operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group， and the number of lymph node dissection was more than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The numerical rating scale （NRS） score， the incidence of lower lip numbness and the incidence of complications in the study group were lower than those in the control group， and the postoperative drainage was lower than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The World Health Organization quality of life scale （WHOQOL-100） scores at 6 months after surgery in the two groups were higher than those at discharge， and the study group was higher than that in the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PTC patients treated with ETS via submental vestibular approach can improve perioperative indicators， relieve postoperative pain， reduce complications and improve quality of life.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma Endoscopic thyroid surgery via submental vestibular approach Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.017

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）屬于內(nèi)分泌腫瘤的一種，近十年發(fā)病率大幅增加，為全球增長最快的惡性腫瘤[1-3]，女性為好發(fā)人群，若得不到有效治療，不僅會影響患者正常生活，還可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加治療難度及死亡風(fēng)險[4-5]。目前，經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）是治療PTC的常用方法之一，具有切口隱蔽、操作距離短的特點，不僅能夠有效將病灶去除，還可避免開放手術(shù)造成的瘢痕。但由于手術(shù)以口前庭入路的方式進行，容易損害頦神經(jīng)，影響預(yù)后[6-7]。經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroid surgery，ETS）作為一種新型手術(shù)方法，將手術(shù)觀察口轉(zhuǎn)移至頦下前庭部位，能夠有效降低頦神經(jīng)損傷風(fēng)險，提高手術(shù)安全性，改善預(yù)后[8]。本研究對100例PTC患者進行分析，旨在探討經(jīng)頦下前庭入路ETS的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月-2022年3月于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的100例PTC患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻[9]《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等檢查確診的單側(cè)PTC患者；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑超過1.5 cm；頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；存在甲狀腺手術(shù)史。采用隨機摸球法將患者分成研究組（50例）與對照組（50例）?；颊咧橥猓炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 研究組給予經(jīng)頦下前庭入路ETS治療，確定頦下區(qū)域，做一條長度為12 mm左右的橫切口，使用電刀垂直方向進行游離，鈍性分離至兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，將主Trocar置入，并建立二氧化碳氣腹。確定雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜位置，做兩個5 mm左右的縱切口，使用分離棒實施鈍性分離，在腔鏡引導(dǎo)下將Trocar置入，直至頸闊肌深面。使用超聲刀、電鉤將頸深筋膜淺層分離，通過懸吊技術(shù)對空間進行牽引維持，使第一空間建立，找到患者頸白線位置并切開，對胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌進行牽引，在腔鏡引導(dǎo)下對甲狀腺瘤體及腺葉進行切除并止血，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)節(jié)，將標(biāo)本取出，使用蒸餾水對術(shù)區(qū)進行沖洗，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。對照組給予TOETVA治療，于口腔前庭唇系帶前方距離牙齦根部5 mm以上位置做一條12 mm左右的切口，使用電刀游離組織至下頜骨面轉(zhuǎn)折部位，鈍性分離頸闊肌深面與頸前靜脈之間位置，將主Trocar置入，建立氣腹后，于兩側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜各做一個5 mm的切口，置入Trocar，在腔鏡引導(dǎo)下建立第一空間，然后建立第二空間（同研究組），完整切除甲狀腺瘤體及腺葉，實施同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，將標(biāo)本取出后清潔術(shù)區(qū)，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及住院時間。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后疼痛程度、術(shù)后引流量、下唇麻木發(fā)生率。疼痛程度于術(shù)后24 h使用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評估，總分為10分，NRS評分與疼痛程度呈正比[10]。（3）并發(fā)癥：包括暫時性聲音嘶啞、飲水嗆咳、切口感染、淋巴瘺等。（4）生活質(zhì)量：出院時及術(shù)后6個月使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQOL-100）進行兩組生活質(zhì)量評估，量表采用百分制，得分與生活質(zhì)量成正比[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男13例，女37例；年齡30～50歲，平均（41.43±5.28）歲；腫瘤位置：左側(cè)30例，右側(cè)20例。對照組男12例，女38例，年齡30～49歲，平均（41.38±5.25）歲；腫瘤位置：左側(cè)29例，右側(cè)21例。兩組上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組NRS評分、下唇麻木發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組：暫時性聲音嘶啞1例，飲水嗆咳1例；對照組：暫時性聲音嘶啞3例，飲水嗆咳2例，切口感染2例，淋巴瘺1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50），低于對照組的16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.000，P=0.046）。

2.5 兩組生活質(zhì)量的比較 兩組出院時的WHOQOL-100評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后6個月的WHOQOL-100評分均高于出院時，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

PTC是甲狀腺癌不同病理類型中好發(fā)的一種，發(fā)生率能夠達到90%，具有起病隱匿、病程長的特點[12]。目前，發(fā)病原因尚未明確，但與環(huán)境、遺傳等因素存在較大關(guān)系，患病前期癥狀不明顯，隨著病程的進展，會逐漸出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)呼吸困難，對患者正常生活影響較大[13-14]。

在傳統(tǒng)外科手術(shù)中，主要以頸前切口的手術(shù)方式為主，術(shù)后頸部容易出現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕，美觀度較低[15]。隨著臨床科技的不斷發(fā)展，口腔前庭、腋窩入路、胸乳入路等入路方式逐漸得到臨床的應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，切口部位較為隱蔽，不會對頸前造成瘢痕，美容效果較好[16]。其中，TOETVA是臨床常見手術(shù)方式的一種，具有創(chuàng)傷小、無瘢痕的特點，能夠在去除病灶的同時，減輕患者痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)[17]。但也有部分患者由于手術(shù)難度大等問題，容易對頦神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木感、甲狀腺功能減退、飲水嗆咳等問題，不利于患者生活質(zhì)量的提高[18]。近年來，經(jīng)頦下前庭入路ETS逐漸應(yīng)用于臨床，手術(shù)觀察孔由口腔前庭轉(zhuǎn)移至頦下前庭部位，具有操作空間大的優(yōu)勢，不僅不會造成嚴(yán)重瘢痕，提高美容效果[19]。本研究中，研究組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)頦下前庭入路ETS可避免觀察孔及操作孔產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，進而降低手術(shù)難度，促進手術(shù)順利完成，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及住院時間，加快患者恢復(fù)。

本研究中，研究組患者的NRS評分、下唇麻木發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，經(jīng)頦下前庭入路ETS無需切開口腔前庭觀察孔及向觀察孔內(nèi)放置套管，對頦神經(jīng)造成的壓迫較小，損傷性較小，安全性較高，有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛程度，預(yù)防下唇麻木，減少并發(fā)癥發(fā)生[20]。此外，兩組患者術(shù)后6個月的WHOQOL-100評分均高于出院時，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，經(jīng)頦下前庭入路ETS具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，能夠有效緩解術(shù)后疼痛問題，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦，且術(shù)后恢復(fù)加快，美容效果較好，有利于減輕患者心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而促進患者生活質(zhì)量提高[21]。

綜上所述，PTC患者給予經(jīng)頦下前庭入路ETS治療，能夠改善圍手術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)后疼痛程度，減少下唇麻木及并發(fā)癥發(fā)生，促進患者生活質(zhì)量提高，值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：田婧）