無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉藥物的研究進(jìn)展

盧怡君 曹殿青

【摘要】 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，民眾健康意識(shí)水平提高，國家對(duì)疾病篩查和舒適化醫(yī)療的大力推廣，選擇纖維支氣管鏡檢查的患者日益增多。纖支鏡檢查是一項(xiàng)侵入性操作，同時(shí)鏡體占用氣道，檢查中容易引起低氧血癥、循環(huán)波動(dòng)、心律失常等并發(fā)癥，指南建議為患者提供鎮(zhèn)靜劑以提高患者舒適度并減少并發(fā)癥。常用的麻醉藥物有鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿類藥物等，不同藥物間可配伍使用。如何優(yōu)化麻醉方案，達(dá)到既能減輕患者檢查中的不適感又能維護(hù)生命體征平穩(wěn)，這困擾著廣大麻醉工作者，本綜述旨在評(píng)估用于無痛纖支鏡的全麻藥物，為臨床工作提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡檢查 麻醉用藥 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛

[Abstract] With the development of modern medicine and the improvement of public health awareness， the country vigorously promotes disease screening and comfortable medical treatment， and more and more patients choose fiberoptic bronchoscopy. Fiberoptic bronchoscopy is an invasive procedure， and the endoscopic body occupies the airway， which is likely to cause complications such as hypoxemia， circulation fluctuation， and arrhythmia during the examination. The guidelines recommend that patients be given sedatives to improve patient comfort and reduce complications. Commonly used anesthesia drugs include sedatives， analgesics， anticholinergics and so on. Different drugs can be used in combination. How to optimize the anesthesia program to not only reduce the discomfort of patients during the examination but also maintain the stability of vital signs has puzzled the majority of anesthesiologists. This review aims to evaluate the general anesthesia drugs used in painless fiberoptic bronchoscopy and provide guidance for clinical work.

[Key words] Fibreoptic bronchoscopy Anesthetics Sedation Analgesics

First-author's address： Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.044

纖維支氣管鏡檢查是指將支氣管鏡從口腔或鼻腔經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和各級(jí)支氣管，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)檢查和治療是最準(zhǔn)確、最直接的，用于各種肺部疾病的診斷和治療的檢查[1]。纖支鏡檢查可以在局部麻醉下進(jìn)行，通常由檢查醫(yī)生在術(shù)前予氣道內(nèi)噴入或霧化局麻藥等方式使得氣管支氣管黏膜等部位進(jìn)行表面麻醉，雖然局部表面麻醉操作簡單，不影響患者自主呼吸[2]，但是纖支鏡檢查老年患者居多，常合并多器官系統(tǒng)功能病變，操作過程中患者呈清醒狀態(tài)，鏡身對(duì)呼吸道的刺激會(huì)引起患者血液循環(huán)波動(dòng)大，劇烈地嗆咳及體動(dòng)反應(yīng)影響檢查順利進(jìn)行，同時(shí)操作損傷的風(fēng)險(xiǎn)及患者的焦慮、恐懼情緒也急劇上升[3]。因此，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人民健康意識(shí)水平的提高，越來越多的患者選擇在無痛下行纖支鏡檢查。但是在檢查過程中麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，麻醉藥物配伍的選擇及圍術(shù)期管理受到麻醉醫(yī)生們的普遍重視，目前尚未形成固定的用藥方案，本綜述將現(xiàn)國內(nèi)外無痛纖支鏡的麻醉方法相關(guān)進(jìn)展敘述如下。

1 支氣管鏡的發(fā)展

被譽(yù)為“支氣管鏡之父”的德國科學(xué)家Gustav Killian于1897年通過使用食管鏡為患者從氣道內(nèi)取出異物，由此開創(chuàng)了硬直窺鏡插入氣管并進(jìn)行內(nèi)鏡操作的歷史。緊接著美國Chevalier Jackson對(duì)食管鏡進(jìn)行了改良，配備了照明及氣道分泌物吸引系統(tǒng)[4]。20世紀(jì)中葉，Broyles在傳統(tǒng)硬鏡上將鏡頭進(jìn)行改良，使其能夠檢查上下肺葉的支氣管，并且主要用于診斷肺癌[5]。由于傳統(tǒng)硬質(zhì)鏡在支氣管的可視范圍中的局限性，1967年，日本池田研制出了柔性纖維支氣管鏡，徹底改變了肺部醫(yī)學(xué)，使得纖支鏡在肺癌的診斷中發(fā)揮重要作用[4]。我國于20世紀(jì)70年代初期開始引入并推廣普及纖支鏡技術(shù)。該技術(shù)從誕生至今經(jīng)歷了100多年的發(fā)展歷程，目前柔性支氣管鏡在診斷和治療中的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在肺部疾病的診斷與治療中已廣泛應(yīng)用，例如肺組織活檢、肺泡灌洗，還常用于困難插管、機(jī)械通氣的氣道管理等多個(gè)方面。該技術(shù)在呼吸內(nèi)科、心胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。

2 纖維支氣管鏡檢查并發(fā)癥

纖支鏡檢查是一項(xiàng)侵入性操作，可引起咳嗽、呼吸急促、鼻咽腔出血等。檢查過程中的刺激會(huì)引起兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致心肺功能受損的患者發(fā)生心動(dòng)過速、血管收縮和可能的心肌缺血[6]。Jacomelli等[3]分析了3 473例行纖支鏡檢查的病例，其中有185例（5.3%）在檢查中出現(xiàn)并發(fā)癥：包括中至重度出血占2.2%，氣胸占0.7%，嚴(yán)重的支氣管痙攣占0.8%，一般并發(fā)癥（低氧血癥、心律失常、嘔吐或低血壓等）占1.6%，心臟驟停占0.03%，沒有與手術(shù)相關(guān)的死亡病例?？偟膩碚f，在接受活檢、支氣管刷洗或細(xì)針抽吸活檢的1 728名患者中，有75例（4.3%）發(fā)生出血。在接受支氣管活檢的1 191名患者中，24例（2.0%）發(fā)生嚴(yán)重氣胸（需要胸管引流）。

因此，纖支鏡檢查本身是痛苦的，且風(fēng)險(xiǎn)較高，英國胸科協(xié)會(huì)建議除非有禁忌證，接受支氣管鏡檢查的患者應(yīng)該使用鎮(zhèn)靜劑[7]。

3 無痛纖支鏡檢查

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人民健康意識(shí)水平的提高，越來越多的患者選擇在無痛下行纖支鏡檢查。無痛纖支鏡檢查就是在術(shù)前靜脈注射一定量的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥使患者暫時(shí)失去意識(shí)，對(duì)操作刺激無反應(yīng)，檢查結(jié)束后能迅速蘇醒并恢復(fù)認(rèn)知能力，對(duì)整個(gè)操作過程無記憶、無痛苦，靜脈給藥后可以抑制檢查時(shí)患者的應(yīng)激反應(yīng)，明顯減少術(shù)中生理上的不適，如嗆咳、嘔吐，緩解心理上的焦慮與恐懼，患者配合度增加，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使得檢查順利完成，既提高檢查質(zhì)量與復(fù)查率，又體現(xiàn)了舒適化醫(yī)療。

4 靜脈全麻藥物

纖支鏡檢查現(xiàn)在最常用的麻醉方式為靜脈全麻，用藥后患者意識(shí)消失，使其在安靜的狀態(tài)下進(jìn)行操作，達(dá)到消除不良情緒、減少不良反應(yīng)、有效提高舒適度的目的。臨床常用的靜脈麻醉藥物包括有鎮(zhèn)靜類苯二氮類、丙泊酚、右美托咪定等，鎮(zhèn)痛類包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮等。隨著目前靜脈麻醉藥物的不斷完善，單一用藥難以滿足檢查要求，為達(dá)到更好的麻醉效果，通常采用不同麻醉藥物配伍使用。

4.1 鎮(zhèn)靜藥物

4.1.1 丙泊酚 是一種用于麻醉誘導(dǎo)和維持的靜脈注射藥物。與其他藥物相比，它具有快速誘導(dǎo)和半衰期短的特性，2 min達(dá)到峰值濃度，并快速的再分布和清除，通過持續(xù)輸注維持穩(wěn)定的血漿濃度，因此在過去的30年中一直是最常用的靜脈麻醉藥，這些優(yōu)勢也使其在無痛纖支鏡使用中廣泛使用[8]。研究發(fā)現(xiàn)，纖支鏡檢查中丙泊酚靶控輸注相較于單次推注可減少并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)增加用藥劑量、延長檢查時(shí)間[9]。丙泊酚單獨(dú)使用沒有鎮(zhèn)痛作用，因此常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用。由于丙泊酚在中度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜間的治療窗口相對(duì)狹窄，并且沒有可用的拮抗劑，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，容易引起低血壓和低氧血癥，而且高齡患者由于機(jī)體功能衰退，抑制作用更加顯著，因此丙泊酚只能由接受過高級(jí)氣道訓(xùn)練的人使用[10]。

4.1.2 咪達(dá)唑侖 咪達(dá)唑侖是無痛纖支鏡用藥的傳統(tǒng)選擇，通過激活γ-GABA受體（中樞神經(jīng)系統(tǒng)中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、順行性遺忘等作用，對(duì)呼吸循環(huán)影響小。用于纖支鏡檢查可以提高患者舒適度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。但是咪達(dá)唑侖的消除半衰超過1 h，短小門診手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)正常認(rèn)知水平較慢，精神質(zhì)量較差，特別在高齡和肝腎功能不全的患者中更為常見。如果發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，應(yīng)給予拮抗劑氟馬西尼，然而使用氟馬西尼使得肝腎代謝負(fù)擔(dān)加重，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，因此在臨床使用中需權(quán)衡利弊。也有研究證實(shí)咪達(dá)唑侖總劑量<2 mg適用于接受纖支鏡檢查的老年患者[12]。對(duì)于接受診斷性或治療性纖支鏡檢查的日本患者，Minami等[13]在回顧性研究中推薦將咪達(dá)唑侖與阿片類藥物聯(lián)合使用的麻醉方案。

丙泊酚與咪達(dá)唑侖都廣泛用于纖支鏡檢查的鎮(zhèn)靜，在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析中表明丙泊酚相較于咪達(dá)唑侖能夠縮短恢復(fù)時(shí)間，并且兩者在鎮(zhèn)靜方面具有相似的安全性[14]。

4.1.3 甲苯磺酸瑞馬唑侖 甲苯磺酸瑞馬唑侖是超短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，作用于中樞GABAA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、代謝迅速，不經(jīng)肝腎代謝，無注射痛，順行性遺忘等特點(diǎn)。此外，氟馬西尼可以逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)靜作用。美國多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明瑞馬唑侖相較于咪達(dá)唑侖起效快，恢復(fù)快，對(duì)呼吸和循環(huán)影響較小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，用于纖支鏡檢查鎮(zhèn)靜成功率高[15]。用于老年患者全麻誘導(dǎo)速度快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，安全性高，可成為老年患者麻醉誘導(dǎo)的理想藥物[16]。瑞馬唑侖在無痛診療中可控性好，舒適度高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于門診內(nèi)窺鏡檢查。

在一項(xiàng)前瞻性研究中比較了瑞馬唑侖與右美托咪定在無痛纖支鏡中的應(yīng)用，結(jié)果表明瑞馬唑侖組對(duì)于患者的療效、時(shí)間指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面均優(yōu)于右美托咪定組[17]。一項(xiàng)與丙泊酚比較的研究中發(fā)現(xiàn)，0.2 mg/kg的瑞馬唑侖用于纖支鏡檢查是安全有效的，低血壓和注射痛的發(fā)生率均低于丙泊酚組，但意識(shí)喪失和恢復(fù)時(shí)間略長[18]。Doi等[19]的研究也證實(shí)在全身麻醉下使用瑞馬唑侖組的患者術(shù)后拔管時(shí)間相較于丙泊酚組延長。

4.1.4 右美托咪定 右美托咪定是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和催眠特性，其具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”、遺忘作用，可以提供穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)，是纖支鏡檢查的良好選擇之一，但需在術(shù)前10 min持續(xù)輸注，在體內(nèi)達(dá)到一定的負(fù)荷量才具有鎮(zhèn)靜作用，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，需要更多的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。有研究認(rèn)為，無痛纖支鏡下使用右美托咪定盡管血氧飽和度降低的情況明顯減少，但需提供更完善的表面麻醉，且術(shù)后蘇醒時(shí)間延長[20]，因此更常用于住院患者麻醉。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中評(píng)估了使用右美托咪定與咪達(dá)唑侖患者耐受性和鎮(zhèn)靜效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)右美托咪定以0.5 μg/（kg·h）的輸注劑量低氧發(fā)生率低，同時(shí)也伴隨心率慢和低血壓，患者不適評(píng)分無顯著差異[21]。隨后也有研究證實(shí)右美托咪定用于無痛纖支鏡檢查時(shí)，右美托咪定組患者在檢查前15 min接受1.0 μg/（kg·h）的負(fù)荷劑量，隨后以0.5 μg/（kg·h）的輸注速度維持鎮(zhèn)靜，相較于丙泊酚組，檢查期間右美托咪定組由于鎮(zhèn)靜不足需要更多劑量的搶救推注，并且與較高的不良事件（術(shù)后低血壓、心動(dòng)過緩、咳嗽和蘇醒延遲等）發(fā)生率相關(guān)[22]。

理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具有使用方便，起效快，作用時(shí)間短，代謝迅速，較快恢復(fù)認(rèn)知功能，具有可預(yù)測的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特性，同時(shí)鎮(zhèn)靜作用還可被特異性的拮抗劑逆轉(zhuǎn)。

4.2 鎮(zhèn)痛藥

4.2.1 阿片類 阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有一定的鎮(zhèn)咳特性，同時(shí)可減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，因此廣泛應(yīng)用于無痛纖支鏡檢查。常用的阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等，但是阿片類藥物主要副作用為呼吸抑制，目前在纖支鏡中單獨(dú)使用阿片類藥物的研究甚少，Stolz等[23]在比較支氣管鏡檢查期間單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合阿片類藥物的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的咳嗽發(fā)生率低，患者不適感評(píng)分更好，這種聯(lián)合給藥允許以更小的總劑量實(shí)現(xiàn)整體改善的鎮(zhèn)靜效果。因此推薦阿片類藥物與鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用。

4.2.1.1 芬太尼 是一種強(qiáng)效類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，通常配伍丙泊酚用于門診內(nèi)窺鏡檢查。芬太尼注射時(shí)易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐、胸壁肌肉強(qiáng)直等。Prabhudev等[24]發(fā)現(xiàn)在纖支鏡檢查中與單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖相比，芬太尼和咪達(dá)唑侖合用的鎮(zhèn)靜作用可提高患者和操作者的滿意度。隨后的一項(xiàng)回顧性分析中表明纖支鏡檢查使用芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖、丙泊酚進(jìn)行三重鎮(zhèn)靜，保證檢查順利進(jìn)行同時(shí)可以減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量[25]。在關(guān)于聯(lián)合不同鎮(zhèn)靜藥物的比較研究中表明，與傳統(tǒng)的咪達(dá)唑侖-丙泊酚-芬太尼方案相比，右美托咪定-丙泊酚-芬太尼方案更能提高鎮(zhèn)靜效果與患者滿意度[26]。

4.2.1.2 阿芬太尼 較芬太尼半衰期短，起效快，呼吸抑制更為輕微，Hsieh等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在丙泊酚靶控輸注前使用阿芬太尼誘導(dǎo)存在顯著降低血氧飽和度的風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步研究潛在安全的阿芬太尼誘導(dǎo)劑量。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)高劑量阿芬太尼（15～25 μg/kg）聯(lián)合低劑量咪達(dá)唑侖（0.04 μg/kg）用于纖支鏡檢查顯著降低了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、咳嗽反應(yīng)，具有較好的鎮(zhèn)靜效果[28]。

4.2.1.3 瑞芬太尼 是一種超短效藥物，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，清除半衰期短，重復(fù)或長期使用無明顯蓄積作用，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，能較快的恢復(fù)自主呼吸，常用于門診短小手術(shù)，在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚組相較于瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定組在患者恢復(fù)時(shí)間、檢查醫(yī)生滿意度評(píng)分上有更好的表現(xiàn)[20]。由于瑞芬太尼的快速消除作用，還常聯(lián)合不同的鎮(zhèn)靜藥物用于小兒無痛纖支鏡檢查。李霞等人在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼[右美托咪定以1.5 μg/kg滴注持續(xù)10分鐘后調(diào)整至0.5～0.7 μg/（kg·h）維持劑量，瑞芬太尼以1 μg/kg滴注持續(xù)2 min后調(diào)整至0.05～0.2 μg/（kg·h）維持劑量]用于小兒纖支鏡檢查可以保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及更好的檢查滿意度評(píng)分，該麻醉方案能安全有效地用于接受纖支鏡檢查的兒童[29]。

4.2.1.4 舒芬太尼 為芬太尼的衍生物，是一種高選擇性μ受體激動(dòng)劑，靜脈用藥效價(jià)是芬太尼10倍。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于纖支鏡清醒鎮(zhèn)靜中檢查完成率高，該麻醉方案安全有效[30]。瑞馬唑侖復(fù)合0.1 μg/kg舒芬太尼的中、深度鎮(zhèn)靜方案同樣可以有效地用于纖支鏡檢查，并計(jì)算出甲苯磺酸瑞馬唑侖用于纖支鏡檢查的中深度鎮(zhèn)靜ED50為0.174 mg/kg，ED95為0.219 mg/kg[31]。胡宏強(qiáng)等[32]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定以0.5 μg/kg濃度靜脈15 min泵入，聯(lián)合20 μg舒芬太尼以及1%丁卡因進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，纖支鏡置入時(shí)患者無嗆咳、痛苦表情，耐受性好，麻醉效果滿意，也是一種安全、有效、舒適的無痛纖支鏡檢查麻醉方案。根據(jù)目前的研究結(jié)果來看，舒芬太尼可以聯(lián)合不同鎮(zhèn)靜藥物用于無痛纖支鏡檢查。

4.2.2 氯胺酮 氯胺酮作用機(jī)制涉及多種受體，其中N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。氯胺酮同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及擴(kuò)張支氣管、輕度興奮循環(huán)等作用使其在纖支鏡中有特殊的使用價(jià)值。近年來小劑量氯胺酮（0.1～0.5 mg/kg）廣泛應(yīng)用于臨床研究，在保留鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，對(duì)呼吸影響輕微且不良反應(yīng)少，與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合用于纖支鏡檢查安全有效且無明顯副作用[33]。Gupta等[34]發(fā)現(xiàn)，異丙酚和氯胺酮以2︰1的混合滴定劑量用于纖支鏡檢查不僅可以減少藥物劑量，還能減少相關(guān)副作用，是較為理想的藥物組合。隨后氯胺酮與芬太尼的比較研究中發(fā)現(xiàn)檢查期間用于成人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方面與芬太尼一樣安全有效，氯胺酮不會(huì)像大多數(shù)鎮(zhèn)靜劑一樣引起血流動(dòng)力學(xué)抑制，并且是一種有效的支氣管擴(kuò)張劑，可廣泛用于纖支鏡檢查期間成人鎮(zhèn)靜[35]。

艾司氯胺酮是一種新型全麻藥物，相比于氯胺酮有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，它的擬交感神經(jīng)特性可以抑制丙泊酚的血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)作用，從而降低呼吸循環(huán)的抑制風(fēng)險(xiǎn)，短小手術(shù)使用艾司氯胺酮既安全又有效。低劑量艾司氯胺酮不僅能減少阿片類藥物使用量，還能穩(wěn)定呼吸，Jonkman等[36]證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可以有效的對(duì)抗瑞芬太尼引起的呼吸抑制。Huang等[37]發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮聯(lián)合異丙酚[0.2 mg/kg艾司氯胺酮復(fù)合1.5～2.5 mg/kg異丙酚誘導(dǎo)，4～12 mg/（kg·h）異丙酚進(jìn)行維持]低氧血癥的發(fā)生率相較于舒芬太尼聯(lián)合異丙酚更低，為支氣管鏡檢查提供了更好、安全的麻醉方案。

4.2.3 哌替啶 是一種具有中樞鎮(zhèn)痛作用的阿片受體激動(dòng)劑，與嗎啡相比，引起的呼吸抑制、尿潴留、便秘較少，Sumi等[39]發(fā)現(xiàn)在纖支鏡檢查中咪達(dá)唑侖聯(lián)合哌替啶相較于單用咪達(dá)唑侖更能減輕患者疼痛，生命體征和不良事件等客觀指標(biāo)也有顯著改善。一項(xiàng)回顧性研究觀察了鼻內(nèi)超細(xì)支氣管鏡檢查中咪達(dá)唑侖聯(lián)合哌替啶或芬太尼的效果，結(jié)果表明兩組的安全性沒有差異。因此最好的鎮(zhèn)靜劑與阿片類藥物的組合是未知的，不同藥物的選擇主要依據(jù)麻醉醫(yī)生、患者病情、手術(shù)操作等具體情況來看[38]。

4.3 抗膽堿能藥物 阿托品術(shù)前用藥廣泛用于纖維支氣管鏡檢查，可能有助于干燥分泌物、產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張或預(yù)防血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，Malik等[40]在阿托品與格隆溴銨的隨機(jī)比較研究結(jié)果表明術(shù)前使用抗膽堿能藥可減少軟式支氣管鏡檢查期間的氣道分泌物，但與咳嗽、患者不適、氧飽和度降低或手術(shù)時(shí)間減少無關(guān)，并且與更大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。但是隨后也有研究發(fā)現(xiàn)，在無痛纖支鏡中加用1 mg鹽酸戊乙奎醚靜脈滴注可以改善患者的氧合狀況，避免缺氧，有利于纖支鏡檢查的順利進(jìn)行，具有一定的臨床使用價(jià)值[41]。因此在纖維支氣管鏡檢查期間，術(shù)前是否常規(guī)使用抗膽堿能藥還沒有明確的定論，麻醉醫(yī)生選擇時(shí)應(yīng)酌情使用。

5 展望

根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，建議所有接受纖支鏡檢查的患者在沒有禁忌證的前提下使用無痛麻醉技術(shù)。纖支鏡檢查使用的麻醉藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)化，主要依據(jù)麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生就患者的具體情況共同決定麻醉方案。總的來說，理想的無痛纖支鏡檢查麻醉方案應(yīng)該是既能滿足手術(shù)需求，又保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后快速蘇醒，安全性高。

參考文獻(xiàn)

[1] DE LIMA A，KHEIR F，MAJID A，et al.Anesthesia for interventional pulmonology procedures：a review of advanced diagnostic and therapeutic bronchoscopy[J].Can J Anaesth，2018，65（7）：822-836.

[2] DHOORIA S，CHAUDHARY S，RAM B，et al.A Randomized trial of nebulized Lignocaine，Lignocaine spray，or their combination for topical anesthesia during diagnostic flexible bronchoscopy[J].Chest，2020，157（1）：198-204.

[3] JACOMELLI M，MARGOTTO S S，DEMARZO S E，et al.Early complications in flexible bronchoscopy at a university hospital[J/OL].J Bras Pneumol，2020，46（4）：e20180125.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7396039/.

[4] BBECKER H D.Bronchoscopy：the past，the present，and the future[J].Clin Chest Med，2010，31（1）：1-18.

[5] BROYLES E N.The relationship of bronchoscopy to chest surgery[J].Laryngoscope，1952，62（8）：784-786.

[6] KAR KURT ?， TALAY F， KAR?I A，et al.Sedation for fiberoptic bronchoscopy：review of the literature[J].Tuberk Toraks，2015，63（1）：42-47.

[7] DU RAND I A，BLAIKLEY J，BOOTON R，et al.Summary of the British thoracic society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults[J].Thorax，2013，68（8）：786-787.

[8] LO Y L，LIN T Y，F(xiàn)ANG Y F，et al.Feasibility of bispectral index-guided Propofol infusion for flexible bronchoscopy sedation：a randomized controlled trial[J/OL].PLoS One，2011，6（11）：e27769.https：//journals.plos.org/plosone/article？id=10.1371/journal.pone.0027769.

[9] FRANZEN D，BRATTON D J，CLARENBACH C F，et al.Target-controlled versus fractionated Propofol sedation in flexible bronchoscopy：a randomized noninferiority trial[J].Respirology，2016，21（8）：1445-1451.

[10] PARK C H，PARK S W，HYUN B，et al.Efficacy and safety of Etomidate-based sedation compared with Propofol-based sedation during ERCP in low-risk patients：a double-blind，randomized，noninferiority trial[J].Gastrointest Endosc，2018，87（1）：174-184.

[11] ROLO R，MOTA P C，COELHO F，et al.Sedation with Midazolam in flexible bronchoscopy：a prospective study[J].Rev Port Pneumol，2012，18（5）：226-232.

[12] NODA N，HARA M，ISE S，et al.Comfort and safety of bronchoscopy performed under sedation and local anesthesia in elderly patients[J/OL].Medicine （Baltimore），2020，99（43）：e22561.https：//journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2020/10230/Comfort_and_safety_of_bronchoscopy_performed_under.66.aspx.

[13] MINAMI D，TAKIGAWA N.Safe sedation during diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in Japan：a review of the literature[J].Respir Investig，2022，S2212-5345（22）00123-X.

[14] WANG Z，HU Z，DAI T.The comparison of Propofol and Midazolam for bronchoscopy：a meta-analysis of randomized controlled studies[J/OL].Medicine （Baltimore），2018，97（36）：e12229.https：//journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2018/09070/The_comparison_of_propofol_and_midazolam_for.32.aspx.

[15] PASTIS N J，YARMUS L B，SCHIPPERS F，et al.Safety and efficacy of Remimazolam compared with placebo and Midazolam for moderate sedation during Bronchoscopy[J].Chest，2019，155（1）：137-146.

[16] TAN Y，OUYANG W，TANG Y，et al.Effect of Remimazolam Tosilate on early cognitive function in elderly patients undergoing upper gastrointestinal endoscopy[J].J Gastroenterol Hepatol，2022，37（3）：576-583.

[17] CHEN X，XIN D，XU G，et al.The efficacy and safety of Remimazolam Tosilate versus Dexmedetomidine in outpatients undergoing flexible bronchoscopy：a prospective，randomized，blind，non-inferiority trial[J].Front Pharmacol，2022，13：902065.

[18] ZHOU Y Y，YANG S T，DUAN K M，et al.Efficacy and safety of Remimazolam Besylate in bronchoscopy for adults：A multicenter，randomized，double-blind，positive-controlled clinical study[J].Front Pharmacol，2022，13：1005367.

[19] DOI M，MORITA K，TAKEDA J，et al.Efficacy and safety of Remimazolam versus Propofol for general anesthesia：a multicenter，single-blind，randomized，parallel-group，phase Ⅱb/Ⅲ trial[J].J Anesth，2020，34（4）：543-553.

[20] RYU J H，LEE S W，LEE J H，et al.Randomized double-blind study of Remifentanil and Dexmedetomidine for flexible bronchoscopy[J].Br J Anaesth，2012，108（3）：503-511.

[21] LIAO W，MA G，SU Q G，et al.Dexmedetomidine versus midazolam for conscious sedation in postoperative patients undergoing flexible bronchoscopy：a randomized study[J].J Int Med Res，2012，40（4）：1371-1380.

[22] PERTZOV B，KRASULYA B，AZEM K，et al.Dexmedetomidine versus Propofol sedation in flexible bronchoscopy：a randomized controlled trial[J].BMC Pulm Med，2022，22（1）：87.

[23] STOLZ D，CHHAJED P N，LEUPPI J D，et al.Cough suppression during flexible bronchoscopy using combined sedation with Midazolam and Hydrocodone：a randomised，double blind，placebo controlled trial[J].Thorax，2004，59（9）：773-776.

[24] PRABHUDEV A M，CHOGTU B，MAGAZINE R.Comparison of Midazolam with Fentanyl-Midazolam combination during flexible bronchoscopy：A randomized，double-blind，placebo-controlled study[J].Indian J Pharmacol，2017，49（4）：304-311.

[25] M?LLER T，TH?MMEL K，CORNELISSEN C G，et al.Analogosedation during flexible bronchoscopy using a combination of Midazolam，Propofol and Fentanyl-a retrospective analysis[J/OL].PLoS One，2017，12（4）：e175394.https：//journals.plos.org/plosone/article？id=10.1371/journal.pone.0175394.

[26] WU S H，LU D V，HSU C D，et al.The effectiveness of low-dose Dexmedetomidine infusion in sedative flexible bronchoscopy：a retrospective analysis[J].Medicina （Kaunas），2020，56（4）：134.

[27] HSIEH C H，LIN T Y，WANG T Y，et al.The safety and efficacy of alfentanil-based induction in bronchoscopy sedation：a randomized，double-blind，controlled trial[J].Medicine （Baltimore），2016，95（43）：e5101.https：//journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2016/10280/The_safety_and_efficacy_of_alfentanil_based.14.aspx.

[28] WANG L，WU Q，WANG M，et al.The safety and efficacy of Alfentanil combined with Midazolam in fiberoptic bronchoscopy sedation：A randomized，double-blind，controlled trial[J].Front Pharmacol，2022，13（36）：840.

[29] LI X，WANG X，JIN S，et al.The safety and efficacy of Dexmedetomidine-Remifentanil in children undergoing flexible bronchoscopy：a retrospective dose-finding trial[J/OL].Medicine （Baltimore），2017，96（11）：e6383.https：//journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2017/03170/The_safety_and_efficacy_of.57.aspx.

[30] YAO Y，SU Z，CHEN Y，et al.Safety and efficacy of Sufentanil combined with Midazolam in bronchoscopy under conscious sedation：retrospective study of 11，158 cases[J].J Thorac Dis，2019，11（10）：4127-4134.

[31] JIA Z，REN L X，F(xiàn)AN Y T，et al.Observation of effective dosage of remimazolam tosilate used for moderate-to-deep sedation in fiberoptic bronchoscopy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2021，101（11）：813-816.

[32]胡宏強(qiáng)，鄧信林，沈七襄.安全有效、舒適無痛纖支鏡檢查的麻醉技術(shù)研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（4）：534-535，583.

[33] DAL T， SAZAK H， TUN? M，et al.A comparison of Ketamine-Midazolam and Ketamine-Propofol combinations used for sedation in the endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration：a prospective，single-blind，randomized study[J].J Thorac Dis，2014，6（6）：742-751.

[34] GUPTA N，DUTTA K，GARG R，et al.Ketamine and propofol infusion for therapeutic rigid bronchoscopy in a patient with central airway obstruction[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2019，35（3）：410-412.

[35] FRUCHTER O，MANEVICH Y，CARMI U，et al.Prospective randomized trial evaluating Ketamine for adult bronchoscopy[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2017，24（4）：279-284.

[36] JONKMAN K，VAN RIJNSOEVER E，OLOFSEN E，et al.Esketamine counters opioid-induced respiratory depression[J].Br J Anaesth，2018，120（5）：1117-1127.

[37] HUANG X，AI P，WEI C，et al.Comparison of the effects of Esketamine/Propofol and Sufentanil/Propofol on the incidence of intraoperative hypoxemia during bronchoscopy：protocol for a randomized，prospective，parallel-group trial[J].J Clin Med，2022，11（15）：4587.

[38] KATSURADA M，TACHIHARA M，KATSURADA N，et al.Randomized single-blind comparative study of the Midazolam/Pethidine combination and Midazolam alone during bronchoscopy[J].BMC Cancer，2022，22（1）：539.

[39] SUMI T，KAMADA K，SAWAI T，et al.Sedation with Fentanyl and Midazolam without oropharyngeal anesthesia compared with sedation with pethidine and midazolam with oropharyngeal anesthesia in ultrathin bronchoscopy for peripheral lung lesions[J].Respir Investig，2021，59（2）：228-234.

[40] MALIK J A，GUPTA D，AGARWAL A N，et al.Anticholinergic premedication for flexible bronchoscopy：a randomized，double-blind，placebo-controlled study of Atropine and Glycopyrrolate[J].Chest，2009，136（2）：347-354.

[41]王曉寧，戚忠，陳治軍.鹽酸戊乙奎醚在中老年患者無痛纖維支氣管鏡檢查中改善氧合的觀察分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2021，42（11）：1403-1405.

（收稿日期：2023-03-01） （本文編輯：田婧）