建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的研究

謝霞

摘 要：建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制是提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量和效率的重要措施。本文從醫(yī)保檔案管理現(xiàn)狀及存在問題、醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的基本原則、建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的實施步驟，以及醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價等方面，闡述了建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的必要性和重要性，并通過理論結(jié)合案例的方式，詳細(xì)闡述了建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的實施步驟和效果評價方法，旨在為醫(yī)療保險工作提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案質(zhì)量管理；檔案管理；信息化管理

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和民眾對醫(yī)療需求的不斷增加，醫(yī)療保險已經(jīng)成為維護(hù)人民健康的重要保障。醫(yī)保檔案是醫(yī)療保險工作的重要組成部分，記錄了參保人員的基本信息、診療記錄和用藥情況等重要信息，是醫(yī)療保險工作的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。然而，在實際操作中，醫(yī)保檔案管理存在許多問題，如信息不真實、不完整和不安全等，影響了醫(yī)療保險工作的質(zhì)量和效率。因此，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制成為迫切需要解決的問題。本文將圍繞醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，分析其現(xiàn)狀以及存在的問題、基本原則、實施步驟和效果評價方法，以期為醫(yī)療保險工作提供借鑒和參考。

一、醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的重要性

1.醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容

醫(yī)保檔案質(zhì)量管理是指對醫(yī)療保險參保人員的健康檔案信息進(jìn)行有效的管理和監(jiān)控，保證醫(yī)保檔案信息的真實性、完整性、安全性和合規(guī)性。醫(yī)保檔案質(zhì)量管理涉及醫(yī)保檔案的采集、存儲、整理、檢索、分析和利用等環(huán)節(jié)，通過建立健全的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，提高醫(yī)保檔案管理的效率和水平，推進(jìn)醫(yī)療保險工作的科學(xué)化、規(guī)范化和信息化，保障醫(yī)保參保人員權(quán)益。醫(yī)保檔案質(zhì)量管理包括醫(yī)保檔案管理體系建設(shè)、醫(yī)保檔案質(zhì)量評估與監(jiān)測、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保障和醫(yī)保檔案信息化建設(shè)等四個方面。通過建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，不僅可以提高醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量和效率，保障參保人員權(quán)益，還能促進(jìn)醫(yī)療保險工作的規(guī)范化、科學(xué)化和信息化，推動醫(yī)療保險工作的改革和發(fā)展，提高醫(yī)保服務(wù)水平和參保人員的獲得感和滿意度。

2.醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的基本原則

醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的基本原則是以法律法規(guī)為依據(jù)，確保信息真實性和完整性，保障信息安全性，并合理、規(guī)范地共享和利用信息，充分發(fā)揮檔案管理的作用和效益。

第一，法律法規(guī)和政策法規(guī)的依據(jù)。醫(yī)保檔案管理必須遵循國家相關(guān)的法律法規(guī)和政策法規(guī)，包括《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》《中華人民共和國公民健康檔案管理條例》等。

第二，確保醫(yī)保檔案信息的真實性和完整性。醫(yī)保檔案中包含參保人員的基本信息、病歷記錄和醫(yī)療費用支付等重要信息，必須確保信息的真實性和完整性，防止信息造假和篡改。

第三，保障醫(yī)保檔案信息的安全性。醫(yī)保檔案中包含參保人員的個人隱私和醫(yī)療保險資金安全，必須采取有效措施保障檔案信息的安全性，防止信息泄露和濫用。

第四，信息共享和利用的合理性和規(guī)范性。醫(yī)保檔案管理要遵循信息共享和利用的原則，將醫(yī)保檔案信息應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理和衛(wèi)生決策等方面，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高和衛(wèi)生政策的科學(xué)化制定。

第五，充分發(fā)揮醫(yī)保檔案管理的作用和效益。醫(yī)保檔案管理要充分發(fā)揮檔案信息對于醫(yī)療保險工作的支撐作用，推進(jìn)醫(yī)療保險工作科學(xué)化、規(guī)范化和信息化開展，保障醫(yī)保參保人員的權(quán)益。

3.醫(yī)保檔案管理亟待升級的原因

醫(yī)保檔案是由醫(yī)療保險部門或機構(gòu)維護(hù)的醫(yī)療保險參保人員的健康檔案。醫(yī)保檔案作為醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息的重要組成部分，對于保障醫(yī)保資金的合理使用和管理，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升以及衛(wèi)生政策的制定和實施具有重要的作用。但是，在實際管理中，醫(yī)保檔案存在管理問題，亟待改進(jìn)。首先，當(dāng)前管理方式滯后。傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理方式難以滿足信息化和數(shù)據(jù)共享等現(xiàn)代化管理需求。其次，收錄信息不全或不準(zhǔn)確，部分參保人員的檔案信息存在重復(fù)或遺漏，甚至出現(xiàn)錯誤等問題。同時，存在管理流程不完善的情況，管理流程的疏漏與不規(guī)范，導(dǎo)致信息采集、存儲、檢索和分析等環(huán)節(jié)存在漏洞，管理效率低下。最后，當(dāng)前的管理模式安全風(fēng)險較大，醫(yī)保檔案涉及個人隱私和醫(yī)療保險資金安全，一旦被泄露或被篡改將給參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)帶來不可估量的損失。因此，建立健全醫(yī)保檔案管理質(zhì)量控制機制，對于提高管理水平，保障醫(yī)保參保人員權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實意義和實踐價值。

二、建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的必要性和重要性

建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，對于醫(yī)療保險工作的開展和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有必要性和重要性。這些工作將有助于提高醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量和效率，保障醫(yī)保檔案信息的真實性、完整性、安全性和規(guī)范性，提升醫(yī)保服務(wù)水平和參保人員的滿意度，從而促進(jìn)醫(yī)療保險工作的改革和發(fā)展，推動醫(yī)保工作向著規(guī)范化、科學(xué)化和信息化的方向邁進(jìn)。

建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，將保障參保人員的權(quán)益。醫(yī)保檔案作為醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息的重要組成部分，對于參保人員的基本信息、就診記錄及費用支付等方面都有記錄和反映，醫(yī)保檔案的管理質(zhì)量直接關(guān)系到參保人員的合法權(quán)益能否得到保障。建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，可以實現(xiàn)信息化管理、流程標(biāo)準(zhǔn)化與工作規(guī)范化，提高管理效率和服務(wù)水平，降低醫(yī)療保險管理成本。此外，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，還可以對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果進(jìn)行跟蹤和分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。醫(yī)保檔案中包含了參保人員的基本信息和病歷記錄等多種醫(yī)療信息，這些信息可以為衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，并支持衛(wèi)生政策的制定和實施。同時，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，可以加強對醫(yī)療保險資金的監(jiān)督和管理，減少醫(yī)療保險資金的浪費和濫用，確保其合理使用。

三、建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的措施

1.梳理醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容

加強梳理醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容，有助于更加深入地理解醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的核心要點和實施步驟，明確醫(yī)保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，提高其管理的質(zhì)量和效率，并能保障參保人員的權(quán)益。同時，加強醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容，還能夠推動醫(yī)療保險工作不斷創(chuàng)新和發(fā)展，更好地服務(wù)于參保人員和社會公眾。梳理醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容包含醫(yī)保檔案管理體系建設(shè)、醫(yī)保檔案質(zhì)量評估與監(jiān)測、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保障和醫(yī)保檔案信息化建設(shè)等四個方面。

在醫(yī)保檔案管理體系建設(shè)方面，做好體系建設(shè)是建立醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的基礎(chǔ)，其核心是建立醫(yī)保檔案管理制度、規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程和制定醫(yī)保檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等。例如，某市醫(yī)療保險機構(gòu)為了加強醫(yī)保檔案管理，建立了醫(yī)保檔案管理制度，明確了醫(yī)保檔案的采集、存儲、檢索、分析和利用等流程，并在每個環(huán)節(jié)都制定了詳細(xì)的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保醫(yī)保檔案管理工作規(guī)范化和系統(tǒng)化。

在醫(yī)保檔案質(zhì)量評估與監(jiān)測方面，可以通過對醫(yī)保檔案信息進(jìn)行定量、定性分析和檢查實施，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保檔案信息中存在的問題，提高醫(yī)保檔案管理質(zhì)量和效率。其核心包括建立醫(yī)保檔案質(zhì)量評估指標(biāo)體系、開展醫(yī)保檔案質(zhì)量監(jiān)測和分析等。例如，建立醫(yī)保檔案質(zhì)量評估指標(biāo)體系，從醫(yī)保檔案信息的真實性、完整性、安全性和規(guī)范性等多方面評估，對于發(fā)現(xiàn)醫(yī)保檔案信息中存在的問題，制定相應(yīng)的整改措施，提高醫(yī)保檔案管理質(zhì)量和效率。

在醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保障方面，需要通過建立完善的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)安全管理制度，加強醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的備份、存儲、傳輸和使用等方面的管理，確保醫(yī)保檔案信息的安全性和完整性。建立醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)安全管理制度，將對醫(yī)保檔案信息的采集、存儲、傳輸和使用等方面進(jìn)行規(guī)范管理，可以采取加密傳輸和備份存儲等多種措施，保障醫(yī)保檔案信息的安全性和完整性。

在醫(yī)保檔案信息化建設(shè)方面，信息化建設(shè)對于提高醫(yī)保檔案信息的管理、傳輸和共享效率具有重要意義，有利于實現(xiàn)醫(yī)療保險工作的信息化管理和服務(wù)創(chuàng)新。通過醫(yī)保檔案信息化建設(shè)，可以為參保人員提供更加便捷、快速和準(zhǔn)確的服務(wù)，進(jìn)一步增強醫(yī)保服務(wù)的公平性和可持續(xù)性。在具體工作中，可以通過利用信息技術(shù)手段，建立醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息的電子化管理和共享，提高醫(yī)保檔案管理效率和服務(wù)水平。該系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息的在線采集和存儲，提高醫(yī)保檔案信息的整合和共享效率，同時，也能夠?qū)︶t(yī)保檔案信息進(jìn)行可視化查詢和分析，更加方便醫(yī)療保險工作人員的日常管理工作。

由此可見，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制需要梳理清晰醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容，從醫(yī)保檔案管理體系建設(shè)、醫(yī)保檔案質(zhì)量評估與監(jiān)測、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保障以及醫(yī)保檔案信息化建設(shè)等多個方面入手，綜合運用各項管理工具和手段，逐步完善醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，提高醫(yī)保檔案管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

2.明確醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的實施步驟

建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，需要明確其實施步驟。明確醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的實施步驟，有助于系統(tǒng)化地把握醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的實施要點和方法，提高醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化水平，從而確保醫(yī)保檔案信息的真實性、完整性、安全性和規(guī)范性。同時，明確醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的實施步驟，還能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作的流程和操作，提高醫(yī)療保險服務(wù)的效率和質(zhì)量，更好地服務(wù)于參保人員和社會公眾。

首先，需要制定醫(yī)保檔案管理制度，明確醫(yī)保檔案的管理流程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，確保醫(yī)保檔案管理工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化。例如，某省醫(yī)療保險機構(gòu)制定了《醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保檔案管理規(guī)定》，明確了醫(yī)保檔案信息的采集、存儲、整理、檢索、分析和利用等流程和標(biāo)準(zhǔn)。其次，需要建立醫(yī)保檔案質(zhì)量評估指標(biāo)體系，通過對醫(yī)保檔案信息進(jìn)行定量和定性的分析和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保檔案信息中存在的問題，提高醫(yī)保檔案管理質(zhì)量和效率。例如，某市醫(yī)療保險機構(gòu)建立了醫(yī)保檔案質(zhì)量評估指標(biāo)體系，從醫(yī)保檔案信息的真實性、完整性、安全性和規(guī)范性等多個方面進(jìn)行評估，并及時對存在的問題整改。再次，需要加強醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)安全保障，通過建立完善的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)安全管理制度，保障醫(yī)保檔案信息的安全性和完整性。例如，某市醫(yī)療保險機構(gòu)制定了醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)安全管理制度，規(guī)范醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的備份、存儲、傳輸和使用等方面的管理。最后，需要實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息化管理，通過建立醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息的電子化管理和信息共享，提高醫(yī)保檔案管理效率和服務(wù)水平。例如，某省醫(yī)療保險機構(gòu)建立了醫(yī)保檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)保檔案信息的在線采集和存儲，提高了醫(yī)保檔案信息的整合和共享效率。此外，還需要加強對醫(yī)保檔案管理人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)保檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)和工作水平。加強醫(yī)保檔案信息的公開和透明，及時回應(yīng)參保人員和社會公眾的關(guān)切和疑慮。建立醫(yī)保檔案質(zhì)量監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保檔案管理工作的監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。此外，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，明確醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的實施步驟，是提高醫(yī)療保險工作科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的重要途徑，有助于推動醫(yī)療保險工作的改革和開展，提高醫(yī)保服務(wù)水平和參保人員的獲得感和滿意度。

3.醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價

建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制是提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量和效率的關(guān)鍵措施，需要進(jìn)行效果評價，以確定其實施效果和可持續(xù)性。效果評價體系的構(gòu)建，基于評價指標(biāo)的選擇、數(shù)據(jù)來源的選擇與方法的選擇三方面。在進(jìn)行醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價時，需要選擇與管理目標(biāo)相適應(yīng)的評價指標(biāo)，以確保評價的準(zhǔn)確性和可靠性。評價指標(biāo)應(yīng)該包括醫(yī)保檔案信息的真實性、完整性、安全性與規(guī)范性等多個方面，還需要考慮參保人員的滿意度和服務(wù)質(zhì)量等因素。在進(jìn)行醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價時，需要選擇可靠的數(shù)據(jù)來源，包括醫(yī)保檔案系統(tǒng)、醫(yī)保管理信息系統(tǒng)和調(diào)查問卷等多個方面，以保證評價數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。在進(jìn)行醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價時，需要選擇適當(dāng)?shù)脑u價方法，如定量分析、定性分析和對比分析等多種方法，以保證評價結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。合理的評價指標(biāo)、精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)來源以及科學(xué)的方法選擇構(gòu)成完整的評論體系，為醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的改進(jìn)和完善提供有力支撐，主導(dǎo)了評價結(jié)果的科學(xué)性和客觀性。同時，還能夠推動醫(yī)療保險工作向著更加規(guī)范化、科學(xué)化和信息化的方向邁進(jìn)，具有重要的意義。

醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價，有助于客觀地評估醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制的實施效果和運行情況，為醫(yī)療保險工作的持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)和支撐。通過對醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保檔案管理中存在的問題，提高醫(yī)保檔案信息的規(guī)范化和科學(xué)化水平，為參保人員提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)，使參保人員的滿意度和服務(wù)質(zhì)量得到提高。同時，醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價也能夠為醫(yī)保工作的決策提供重要參考和指導(dǎo)，推動醫(yī)療保險工作不斷改進(jìn)和創(chuàng)新。

四、總結(jié)

醫(yī)保檔案質(zhì)量管理是醫(yī)療保險工作的重要組成部分，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制是提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量和效率的必要措施。在實際操作中，需要明確醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的基本原則，并從醫(yī)保檔案管理制度、醫(yī)保檔案質(zhì)量評估指標(biāo)體系、醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)安全保障和醫(yī)保檔案信息化管理等多個方面入手，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制。同時，還需要進(jìn)行醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的效果評價，選擇適當(dāng)?shù)脑u價指標(biāo)、數(shù)據(jù)來源和評價方法，以確保評價結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。通過建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機制，可以提高醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量和效率，提升醫(yī)療保險服務(wù)的能力和水平，更好地服務(wù)于參保人員。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓國禎.醫(yī)療保險檔案質(zhì)量管理問題探析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020（3）：125-127.

[2]周 光.醫(yī)保檔案管理規(guī)范化探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2021（1）：155-157.

[3]羅淑芬.淺談醫(yī)療保險檔案信息化管理[J].醫(yī)學(xué)與社會，2021（5）：52-54.

[4]賀德春，鄧瑞珍.醫(yī)療保險檔案質(zhì)量管理機制的建立和完善[J]. 醫(yī)學(xué)前沿，2020（11）：69-71.

[5]李 琦.醫(yī)保檔案管理中信息化建設(shè)的作用探析[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020（11）：88-90.

[6]張曉菲.醫(yī)療保險檔案質(zhì)量管理機制的建立及效果評價研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2021（2）：47-49.

（作者單位：山東省菏澤市牡丹區(qū)醫(yī)療保障局）