非膝狀體動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致丘腦梗死臨床特征

余愛(ài)勇, 柏 軒

丘腦從事各種功能,包括感覺(jué)處理、注意力、決策和記憶[1]。丘腦被Y形的內(nèi)髓板分為4大灰質(zhì)區(qū)域,(1)前部:前核群,主要由起源于后交通動(dòng)脈的丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血;(2)旁正中部:內(nèi)側(cè)核群,主要由起源于大腦后動(dòng)脈P1段的丘腦穿通動(dòng)脈供血;(3)下外側(cè)部:外側(cè)核群,主要由起源于大腦后動(dòng)脈P2段的丘腦膝狀體動(dòng)脈供血;(4)后部:枕核,主要由起源于大腦后動(dòng)脈P2段的脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血[2,3]。臨床上最常見(jiàn)的是丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)梗死,其他動(dòng)脈供血區(qū)梗死較少見(jiàn),為了方便起見(jiàn),本研究將其統(tǒng)稱(chēng)為丘腦非膝狀體動(dòng)脈。雖然每條動(dòng)脈閉塞后引起的臨床癥狀已經(jīng)熟悉,但是丘腦非膝狀體動(dòng)脈閉塞的患者的病因?qū)W特征分析缺如。本研究,擬探討非膝狀體動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的丘腦梗死的臨床特點(diǎn),以指導(dǎo)臨床上遇到少見(jiàn)的丘腦非膝狀體動(dòng)脈閉塞診治方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018年10月1日-2022年9月31日在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者共67例,在收集臨床資料前均告知患者并簽署知情同意書(shū),經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,倫理號(hào){2018[審]039}。根據(jù)MRI顯示丘腦梗死部位不同,將患者分為兩組:(1)膝狀體動(dòng)脈閉塞組:48例,男性28例,女性20例,平均年齡為(62.96±10.14)歲;(2)非膝狀體動(dòng)脈閉塞組:19例,男性11例,女性8例,平均年齡為(69.20±6.87)歲。診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018版)》[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)經(jīng)頭部彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、T1、T2Flair、ADC檢查證實(shí)為丘腦梗死患者;(3)久居上海松江的;(4)查體合作者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)法完善磁共振檢查者,如金屬植入者、有幽閉恐懼癥患者等;(2)合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者;(3)DWI顯示合并其他部位腦梗死者;(4)昏迷者,不配合體格檢查者;(5)明確其他病因?qū)е履X梗者,如外傷、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等;(6)腦梗死的部位靠近腦室、腦溝、腦回邊緣者,臨床醫(yī)生與放射醫(yī)生診斷不一致者;(7)DWI陰性腦梗死患者。

1.2 基線(xiàn)資料 通過(guò)本院HIS(Hospital Information System)系統(tǒng)整理患者的數(shù)據(jù)。(1)年齡、性別;(2)實(shí)驗(yàn)室資料,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素、肌酐、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、血沉、同型半胱氨酸、B型鈉尿肽、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、D-二聚體;(3)影像學(xué)資料;(4)臨床特征:高級(jí)智能減退(指大腦高級(jí)中樞出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)為性格改變,記憶障礙,反應(yīng)遲鈍,計(jì)算力、理解力下降,影響生活)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音不清;(5)血管危險(xiǎn)因素:糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、心房顫動(dòng)等。

1.3 病因?qū)W特征 通過(guò)TOAST(the Trial Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型系統(tǒng)實(shí)現(xiàn),這是一種于1993年制訂的,有效且方便的系統(tǒng),用于全球中風(fēng)研究,分為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(Large-artery atherosclerosis,LAA),心源性腦栓塞(Cardioembolism,CE),小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(Small-artery occlusion,SAA),其他原因所致的缺血性卒中(Stroke of other determinded etiology,SOE),不明原因的缺血性卒中(Stroke of undeterminded etiology,SUE)[5]。

1.4 腦白質(zhì)病變程度評(píng)估 Fazekas量表是腦室旁高信號(hào)評(píng)分+深部白質(zhì)信號(hào)評(píng)分,總分為6分。腦室旁高信號(hào)評(píng)分:(1) 0分,無(wú)病變;(2) 1分,帽狀或者鉛筆樣薄層病變;(3)2分,病變呈光滑的暈圈;(4)3分,不規(guī)則的腦室旁高信號(hào),延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號(hào):(1)0分,無(wú)病變;(2)1分,點(diǎn)狀病變;(3)2分,病變開(kāi)始融合;(4)3分,病變大面積融合。分級(jí):0級(jí),0分;1級(jí),1～2分;2級(jí),3～4分;3級(jí),5～6分[6]。

1.5 頭部MRI檢查 采用磁共振儀(上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):uMR 770,3.0T)進(jìn)行頭部斷層掃描,參數(shù)為橫斷面層7 mm、間隔1 mm;矢狀面層6 mm,間隔1 mm。使患者取仰臥位,磁共振儀器從胼胝體上緣開(kāi)始往枕骨大孔掃描。急性缺血性腦卒中磁共振表現(xiàn):T1WI上呈現(xiàn)低信號(hào)區(qū),T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)區(qū),DWI上也是呈現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。本研究中的腦梗死包括急性和亞急性的腦梗死。應(yīng)用OsiriX軟件,在彌散加權(quán)成像序列上,通過(guò)手動(dòng)劃定感興趣區(qū)域,在每個(gè)層面中,這些區(qū)域被添加,梗死灶長(zhǎng)度(mm)和寬度(mm)×層面厚度=病灶體積(mm3)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料對(duì)比 兩組患者年齡、性別、既往史、個(gè)人史等基線(xiàn)資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 丘腦膝狀體動(dòng)脈組與非膝狀體動(dòng)脈組基線(xiàn)資料對(duì)比

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)資料對(duì)比 與丘腦膝狀體動(dòng)脈組相比,非膝狀體動(dòng)脈組患者糖化血紅蛋白水平低[(5.56±2.51) vs (6.40±2.01),t=5.333,P=0.029]、fT3水平低[(3.73±0.38) vs (4.40±0.60),t=2.392,P=0.024](見(jiàn)表2)。

表2 丘腦膝狀體動(dòng)脈組與非膝狀體動(dòng)脈組實(shí)驗(yàn)資料對(duì)比

2.3 兩組患者臨床癥狀差別 與丘腦膝狀體動(dòng)脈組相比,非膝狀體動(dòng)脈組表現(xiàn)為高級(jí)智能減退的比例高(0.00% vs 21.05%,χ2=10.747,P=0.001)、表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙的比例低(21.05% vs 75.00%,χ2=16.466,P<0.001)。兩組患者在偏癱、構(gòu)音不清的癥狀相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 兩組患者TOAST病因分型比較 與丘腦膝狀體動(dòng)脈組相比,非膝狀體動(dòng)脈組患者病因表現(xiàn)為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(29.17% vs 84.21%,χ2= 16.679,P<0.001)的比例高;在不明原因的缺血性卒中、小動(dòng)脈閉塞性卒中方面相比,兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)有其他原因所致的缺血性卒中、心源性腦栓塞病例(見(jiàn)表 3)。

表3 丘腦膝狀體動(dòng)脈組與非膝狀體動(dòng)脈組臨床資料對(duì)比[n(%)]

2.5 兩組患者梗死體積的比較 與膝狀體動(dòng)脈組相比,非膝狀體動(dòng)脈組患者梗死體積較大(t=10.86,P<0.001)(見(jiàn)圖1)。

圖1 兩組患者梗死體積的比較:t=10.86,P<0.001。

2.6 兩組患者典型病例磁共振彌散加權(quán)成像圖 不同的丘腦動(dòng)脈閉塞可以引起的不同部位的丘腦梗死(見(jiàn)圖2)。

3 討 論

丘腦主要由來(lái)自后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的P1和P2段的多個(gè)小血管供應(yīng)[7]。臨床上,丘腦梗死常常被大家不規(guī)范的稱(chēng)為基底節(jié)梗死,累及丘腦四個(gè)部位(前部、后部、旁正中部、下外側(cè)部)的梗死發(fā)生率差別很大,工作中最常碰到的是累及丘腦外側(cè)部的梗死。本次研究發(fā)現(xiàn),非膝狀體動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦梗死較少見(jiàn),發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膝狀體動(dòng)脈閉塞,比例為1∶4.8。有研究顯示丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死是臨床上最常見(jiàn)的丘腦梗死[8]。這與我們研究相一致。其發(fā)生原因從解剖學(xué)上說(shuō),可能與丘腦膝狀體動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈的P2段或周?chē)?與非膝狀體動(dòng)脈相比,膝狀體動(dòng)脈分支動(dòng)脈較多(約為5～10條),所以更容易發(fā)生血管閉塞。

本研究發(fā)現(xiàn),非膝狀體動(dòng)脈梗死主要表現(xiàn)為高級(jí)智能減退,可表現(xiàn)為遠(yuǎn)記憶、近記憶障礙和時(shí)間定向障礙,Dillingham等[9]認(rèn)為這可能由于丘腦投射受損導(dǎo)致乳頭丘腦束與前核之間信號(hào)中斷有關(guān),O′Mara等[10]也支持這一觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),高級(jí)智能減退與5-羥色胺、去甲腎上腺素和谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的缺有關(guān)[11],其發(fā)生率最高的部位是丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈區(qū)域,從解剖學(xué)上,這兩動(dòng)脈主要供應(yīng)與丘腦高級(jí)智能有關(guān)的核團(tuán)及神經(jīng)纖維。丘腦前核的結(jié)構(gòu)和功能連接的改變與衰老過(guò)程中的認(rèn)知能力下降有關(guān)[12]。丘腦前核具有許多支持情景記憶的關(guān)鍵認(rèn)知功能[13]。有報(bào)道1例左側(cè)丘腦結(jié)狀動(dòng)脈閉塞丘腦前部梗死導(dǎo)致同側(cè)面部和肢體不自主運(yùn)動(dòng)的癥狀[14]。姜園等[15]新近發(fā)現(xiàn)1例以眼瞼下垂為臨床表現(xiàn)的丘腦梗死,梗死部位為丘腦前內(nèi)側(cè)區(qū)域,該區(qū)域由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血,該癥狀與該部位常見(jiàn)的表現(xiàn)例如認(rèn)知、意識(shí)、行為、人格改變等不同。馬浩源等[16]有一過(guò)性的神經(jīng)功能缺損(偏身麻木和乏力)為表現(xiàn)的雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死的報(bào)道。丘腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能障礙會(huì)導(dǎo)致丘腦失語(yǔ)癥[17],這是一種罕見(jiàn)的語(yǔ)言障礙,由丘腦病變引起。由于標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言測(cè)試可能經(jīng)常無(wú)法發(fā)現(xiàn)其微妙的癥狀,丘腦失語(yǔ)癥可能被低估[18]。本次研究?jī)山M病例中,均未發(fā)現(xiàn)有失語(yǔ)的患者,可能與樣本量較小有關(guān)。

A:脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞引起的丘腦后部梗死;B:丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞引起的丘腦外側(cè)部梗死;C:丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞引起的丘腦前部梗死;D:丘腦穿通動(dòng)脈閉塞引起的丘腦內(nèi)側(cè)梗死。

本研究顯示,約75%的膝狀體動(dòng)脈梗死患者出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙?？赡苁且?yàn)楦杏X(jué)傳導(dǎo)必須經(jīng)過(guò)丘腦,且膝狀體動(dòng)脈供應(yīng)的腹后外核的損傷會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)的深感覺(jué)障礙[19]。既往也有研究發(fā)現(xiàn),膝狀體動(dòng)脈梗死主要引起偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱,這與本次研究的結(jié)果相符合[20]。Fazekas量表是對(duì)磁共振成像中的高信號(hào)白質(zhì)信號(hào)異常評(píng)估的量表。腦白質(zhì)高信號(hào)一般又稱(chēng)為腦白質(zhì)疏松,是腦小血管病的一種[21]。本次研究,Fazekas量表在膝狀體動(dòng)脈閉塞組和非膝狀體動(dòng)脈閉塞組中無(wú)差異[(0.50±0.780) vs (0.80±1.095),t=0.731,P=0.471],因此在臨床工作中依靠Fazekas量表無(wú)法提示梗死部位在膝狀體動(dòng)脈還是非膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)域。

有研究表明,丘腦梗死主要是小血管疾病[22]。本次研究發(fā)現(xiàn),與膝狀體動(dòng)脈閉塞相比,非膝狀體動(dòng)脈閉塞組的TOAST分型卻以大動(dòng)脈粥樣硬化型較多,非膝狀體動(dòng)脈組患者梗死體積也較大,大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中是指血管狹窄面積≥50%橫截面積,梗死直徑>1.5 cm的缺血性疾病。非膝狀體動(dòng)脈閉塞的原因主要為大動(dòng)脈粥樣硬化型。從動(dòng)脈分支起源部位的角度分析,膝狀體動(dòng)脈較其他三條動(dòng)脈的分支發(fā)出點(diǎn)更接近大腦后動(dòng)脈的末端,該動(dòng)脈管徑較細(xì)、長(zhǎng)度較短導(dǎo)致了膝狀體動(dòng)脈閉塞引起的梗死灶體積較小。本研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論是膝狀體動(dòng)脈還是非膝狀體動(dòng)脈的丘腦梗死,納入研究的病例的病因?qū)W中,心源性栓塞和其他原因所致的卒中是極其少見(jiàn)的。Kumral等[23]在7年內(nèi)追蹤研究了16例雙側(cè)丘腦梗死的患者發(fā)現(xiàn),這些患者都是非膝狀體動(dòng)脈閉塞所引起,主要病因是首先是小動(dòng)脈閉塞型,其次是心源性栓塞。從此可見(jiàn),本次研究的目標(biāo)群體單側(cè)丘腦梗死,病因?qū)W上和雙側(cè)丘腦梗死有顯著區(qū)別。

本研究缺陷為:首先,選取丘腦梗死的患者時(shí)已排除昏迷、查體不合作等患者,這可能對(duì)癥狀學(xué)的研究帶來(lái)部分影響;其次,本研究選取了較為常見(jiàn)的單側(cè)丘腦梗死,忽略雙側(cè)丘腦梗死以及合并累及其他部位的丘腦梗死的病例[24]。最后,MRI、MRA、DWI等技術(shù)也存在不足(如:掃描厚度、掃描顯影缺乏冠狀位和矢狀位等)也會(huì)對(duì)研究產(chǎn)生影響,新的技術(shù)如:7.0T磁共振成像和光譜磁共振[25]會(huì)減少誤差。