從“虛與瘀”論治產(chǎn)后缺乳

王艷　鐘升兵

【摘要】目前西醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳缺乏療效滿意的治療方法，且運(yùn)用西藥治療存在副作用及致畸風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳歷史悠久，病機(jī)明確，易于接受，文章基于產(chǎn)后病“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，從“虛與瘀”論治產(chǎn)后缺乳，療效可觀，并附驗(yàn)案1則。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后缺乳；多虛多瘀；補(bǔ)虛化瘀；通乳丹；生化湯

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）12-0082-04

Treating Postpartum Lactation Deficiency from Deficiency and Static BloodWANG YanZHONG Shengbing

Guiyang Maternal and Child Health Care Hospital，Guiyang 550001，ChinaAbstract：The Western medicine is short of satisfactory therapeutic methods for the treatment of postpartum lactation deficiency at present and there are side effects and teratological risks. Traditional Chinese medicine has a long history in the treatment of postpartum lactation deficiency，which is easy to be accepted，and its pathogenesis is clear. This paper discusses the treatment of postpartum lactation on account of the Traditional Chinese Medicines theory which is “more deficiency and more blood stasis” after postpartum.The prescription of traditional Chinese medicine has a definite therapeutic effect，one medical report is attached.

Keywords：Postpartum Dypogalactia; More Defieieney and Stasis; Restoring Deficiency and Removing Blood Stasis;Tongru Decoction;Shenghua Decoction

產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)后哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁甚少或是乳汁全無，又稱“產(chǎn)后乳汁不行”。該病多發(fā)于產(chǎn)后兩三天至半月，其發(fā)病率約占產(chǎn)婦的20%～30%，且呈逐漸上升趨勢［1］。母乳中含有豐富的營養(yǎng)素和多種生物活性物質(zhì)，能夠?yàn)閶雰禾峁┤轿坏暮亲o(hù)，純母乳喂養(yǎng)是6月齡內(nèi)嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，對母嬰雙方均有益處，其他任何喂養(yǎng)方式均不能同純母乳喂養(yǎng)相媲美［2］?！吨袊鴥和l(fā)展綱要（2021-2030年）》明確要求，6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率需達(dá)50%以上。研究［3］顯示，我國6月齡內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29% ，而產(chǎn)后缺乳是造成純母乳喂養(yǎng)率低的主要原因之一。目前西醫(yī)對產(chǎn)后缺乳缺乏療效滿意的治療方法，且運(yùn)用西藥治療本病存在副作用及致畸風(fēng)險(xiǎn)［4］。

中醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳有其獨(dú)特優(yōu)勢，對產(chǎn)后缺乳的研究由來已久，早在隋朝《諸病源候論》中就有“產(chǎn)后乳無汁候”的記載［5］297-301，唐代《備急千金要方》中記錄有下乳方21首，此后，宋、元、明、清各代著名醫(yī)家均對產(chǎn)后缺乳頗有研究，清代醫(yī)家傅山論治產(chǎn)后缺乳著眼于 “氣血”，并于《傅青主女科》中記載了療效卓著的名方“通乳丹”。 基于產(chǎn)后病“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)［5］260，筆者從“虛與瘀”論治產(chǎn)后缺乳，療效頗佳，現(xiàn)論述如下。

1產(chǎn)后缺乳病因病機(jī)論述

根據(jù)產(chǎn)后病“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，筆者認(rèn)為，氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻是引起產(chǎn)后缺乳的核心病機(jī)，部分患者兼有肝郁氣滯。

1.1氣血虧虛、生化乏源由于分娩時(shí)過度用力、大汗淋漓，胎兒娩出時(shí)的創(chuàng)傷、出血，以及現(xiàn)代剖宮產(chǎn)術(shù)的損傷，必然導(dǎo)致產(chǎn)后津液流失、陰血虧虛，甚至暴亡。分娩持續(xù)時(shí)間較長，是一個(gè)持續(xù)體力消耗的過程，初產(chǎn)婦往往需要持續(xù)12～24小時(shí)甚至更長。若產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦長時(shí)間用力耗氣，以及產(chǎn)后休息不佳、操勞過早，或分娩時(shí)津血丟失過多，氣隨血耗，勢必?fù)p傷元?dú)狻Ｓ纱丝芍?，婦人產(chǎn)后，氣血虧虛是其常態(tài)，人之不同，止在其虧虛之程度耳。而乳汁的生成，全賴氣血之充盈，故產(chǎn)后氣血虧虛、乳汁生化乏源是導(dǎo)致產(chǎn)后缺乳的主要原因。正如《傅青主女科·產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下》所述：“婦人產(chǎn)后絕無點(diǎn)滴之乳，人以為乳管之閉也，誰知是氣與血之兩涸乎。夫乳乃氣血所化生也?！保?］82又云：“新產(chǎn)之婦，血已大虧，血本自顧不暇，又何能化乳……今產(chǎn)后數(shù)日，而乳不下點(diǎn)滴之汁，其血少氣衰可知。”反復(fù)強(qiáng)調(diào)乳汁乃氣血所化生?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血不足……其為沖任之虛弱無疑也?！保?］亦說明乳汁為氣血所生，氣血虧虛，生化乏源必致產(chǎn)后缺乳。

1.2瘀血內(nèi)阻、新血不生瘀血內(nèi)阻是婦人產(chǎn)后缺乳的原因之一，導(dǎo)致產(chǎn)后瘀血之原因有三：一者分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，脈中之血溢出脈外，離經(jīng)之血積而為瘀；二者包衣、胎盤殘留不下，阻滯不通而為瘀血；三者產(chǎn)后氣血虧虛，血虛脈道不充、氣虛推動無力，血行不暢，留滯為瘀，或產(chǎn)后榮氣大虛，無力攝血?dú)w經(jīng)，血溢脈外，亦可為瘀。今瘀血內(nèi)阻，必新血不生，正如《血證論·產(chǎn)血》所云：“蓋離經(jīng)之血，必須下行不留，斯氣無阻滯……又能生長新血。若瘀血不去，則新血不生?！保?］96-100乳汁乃氣血所化生，瘀血內(nèi)阻、新血不生，化源不足，必成缺乳。此外，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，氣血壅滯，亦可致缺乳。正如《 三因極一病證方論》所云：“ 產(chǎn)婦有三種乳脈不行……有血?dú)馐⒍臻]不行者?！保?］其將氣血壅滯列為產(chǎn)后缺乳的病因之一。

1.3肝郁氣滯、兼而有之部分產(chǎn)后缺乳患者兼有肝郁氣滯?！陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通》云：“少壯之婦，于生產(chǎn)之后，或聞?wù)煞蛑?，或聽翁姑之誶，遂至兩乳疼痛，乳汁不通。人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎?！保?］83產(chǎn)后生活矛盾，情志不遂，或素多抑郁，皆可致產(chǎn)后肝郁氣滯。肝體陰而用陽，產(chǎn)后氣血虧虛，肝血不足，勢必阻礙其疏泄、條達(dá)之性，亦易生抑郁。肝郁氣滯何以致產(chǎn)后缺乳？一者，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，阻滯乳脈，乳汁運(yùn)行不暢，可致缺乳；二者肝郁氣滯，肝木乘脾土，脾胃受累，氣血生化不及，亦可致缺乳。隨著我國人民生活水平的提高，人們越來越重視產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒及生活起居的照顧，故肝郁氣滯并非人人皆有之病機(jī)。

綜上所述，產(chǎn)后缺乳的病機(jī)關(guān)鍵是虛與瘀，虛主要是氣血虧虛，瘀主要是瘀血內(nèi)阻，氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻是其核心病機(jī)，部分患者兼有肝郁氣滯。

2產(chǎn)后缺乳的治法

治病求本、補(bǔ)虛瀉實(shí)是確立中醫(yī)治法的根本原則?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！庇衷疲骸靶尾蛔阏?，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味……其實(shí)者，散而瀉之?！保?0］《靈樞·經(jīng)脈》云：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之……陷下則灸之，不盛不虛以經(jīng)取之?！保?1］以上論述強(qiáng)調(diào)了治病求本、補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療原則，亦說明治法方藥當(dāng)隨病機(jī)的不同而變化。因產(chǎn)后缺乳的病機(jī)關(guān)鍵為“虛與瘀”，故治療本病當(dāng)以補(bǔ)虛化瘀為原則，兼有肝郁氣滯者尚需兼顧疏肝理氣。

2.1補(bǔ)益氣血虛則補(bǔ)之，產(chǎn)后氣血虧虛，急需大補(bǔ)氣血，但補(bǔ)氣與補(bǔ)血兩方面宜分主次。《傅青主女科·產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下》云：“無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若氣之所化為尤速?！保?］82又云：“氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰?！薄笆廊瞬恢笱a(bǔ)氣血之妙，而一味通乳，豈知無氣則乳無以化，無血則乳無以生……治法宜補(bǔ)氣以生血，而乳汁自下，不必利竅以通乳也?！庇纱丝梢姡a(bǔ)益氣血重點(diǎn)在補(bǔ)氣以生血，即 “陽生陰長”之義，有形之血，不能自生，生于無形之氣故也。

補(bǔ)益氣血的同時(shí)，還要兼顧去瘀，瘀血去則新血生也。恰如《血證論·產(chǎn)血》云：“夫產(chǎn)后百脈空虛，亟宜補(bǔ)血，而尤力主去瘀者，瘀血不去，則新血斷無生理……雖產(chǎn)后大虛仍以去瘀為急，去瘀正為生新計(jì)也?！保?］97

2.2活血化瘀實(shí)則瀉之，產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻，尤當(dāng)活血化瘀?；钛鲋ǎS病機(jī)之不同而略有差異。離經(jīng)之血積而為瘀者，當(dāng)散積活血以化瘀；胞衣不下、胎盤殘留阻滯而為瘀者，當(dāng)下殘留之包衣、胎盤以化瘀；血虛脈道不充而為瘀者，當(dāng)補(bǔ)血活血以化瘀；氣行則血行，氣滯則血瘀，若因氣滯而為瘀者，當(dāng)理氣活血以化瘀；氣虛不能固攝或氣虛無力推動血行而為瘀者，當(dāng)補(bǔ)氣活血以化瘀。

總之，補(bǔ)虛化瘀為其治療原則，補(bǔ)虛重在補(bǔ)氣生血、不忘化瘀，化瘀重在活血通行、兼顧補(bǔ)虛，如此方能邪正兼顧，補(bǔ)虛不留瘀，祛瘀不傷正。若更兼肝郁氣滯者，亦不忘理氣疏肝。

3產(chǎn)后缺乳的方藥選擇

基于對產(chǎn)后缺乳核心病機(jī)及其治療原則的認(rèn)識，臨證中以生化湯合通乳丹加減治療本病，療效確切。經(jīng)過反復(fù)臨床加減運(yùn)用，形成了以下優(yōu)化組方：人參10～15 g，生黃芪30～50 g，當(dāng)歸15～20 g，麥冬15～20 g，桔梗10～15 g，川木通6～9 g，川芎10～15 g，桃仁9～12 g，炙甘草6～10 g，炮姜6～10 g，王不留行10～15 g，建曲15～20 g。

方義分析：本方由生化湯合通乳丹去黃酒、童便、豬蹄，加王不留行、建曲而成。生化湯乃產(chǎn)后常用名方，具有活血化瘀、溫經(jīng)養(yǎng)血之功，《傅青主女科·產(chǎn)后諸癥治法》云：“惟生化湯系血塊圣藥也?！保?］93傅山以生化湯加減變化用以治療產(chǎn)后胞衣不下、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后厥癥等產(chǎn)后諸癥；通乳丹亦出自《傅青主女科》，具有補(bǔ)氣生血、通脈下乳的功效，方后云：“二劑而乳汁如涌泉也。此方專補(bǔ)氣血以生乳汁，正以乳汁生于氣血也。”［6］82兩方加減化裁，用于產(chǎn)后缺乳療效確切。方中人參味甘、性微溫，具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)五臟氣、生津止渴之效，《本草匯言》謂之：“補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神之藥也?！保?2］正合產(chǎn)后氣血虧虛病機(jī)；黃芪味甘、性微溫，具有補(bǔ)脾升陽、補(bǔ)氣攝血之效，與人參合用，大補(bǔ)一身之氣；當(dāng)歸味甘、性辛溫，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)潤腸的功效，既為補(bǔ)血要藥，又是化瘀要藥，與黃芪合用即為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，有補(bǔ)氣以生血、氣血雙調(diào)之妙；麥冬味甘、微苦，性微寒，具有養(yǎng)陰生津、清心除煩的功效，當(dāng)歸、麥冬合用以養(yǎng)血滋陰；桃仁味苦、甘，性平，具有活血化瘀、潤腸通便之效；川芎味辛、性溫，為“血中氣藥”，既能活血，又能行氣；炮姜味苦、澀，性溫，具有溫經(jīng)止血、溫中止痛之效，當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜合用，可增強(qiáng)活血化瘀、溫經(jīng)養(yǎng)血之功效；桔梗、川木通合用利氣通脈下乳；王不留行味苦、性平，用之以增強(qiáng)活血通經(jīng)下乳之效；建曲味辛、苦，性溫，具有健脾消食、理氣化濕、暖胃散寒之效，用之開胃消食，以增氣血生化之源；炙甘草味甘、性微溫，用以補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、補(bǔ)益氣血、通經(jīng)下乳之效。

臨證加減：兼有情志不暢、肝郁氣滯者，加柴胡、香附疏肝理氣；舌苔白膩、飲食無味者，加砂仁、藿香芳香化濕、醒脾開胃；形體肥胖、痰濕較重者，加蒼術(shù)、厚樸行氣燥濕；乳房脹痛、乳汁不通者，加漏蘆、路路通、香附、延胡索通經(jīng)下乳、理氣止痛。

4病案舉隅

余某，女，34歲，2022年2月15日初診。主訴：產(chǎn)后母乳量少5天。二胎順產(chǎn)后第5天，乳汁量少，不能滿足寶寶需求，需額外加配方奶喂養(yǎng)，乳房無漲奶感，飲食可，進(jìn)食量亦足夠，持續(xù)5天喝鯽魚湯、雞湯等，奶量仍不見增多，微惡寒，口微渴，神疲乏力，睡眠尚可，惡露排出正常，大便干，小便正常，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)。平素身體健康，自述分娩時(shí)出血約700 mL，出院查血常規(guī)顯示輕度貧血（未見檢驗(yàn)報(bào)告單）。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳。辨證：氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻證。治法：活血化瘀、補(bǔ)益氣血、通經(jīng)下乳。處方：生化湯合通乳丹加減。具體用藥如下：人參10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，桔梗10 g，川木通6 g，川芎12 g，桃仁10 g，生甘草6 g，炮姜10 g，王不留行15 g，建曲15 g，藿香15 g，滑石15 g（包煎）。3劑，水煎服，1日1劑，分3次溫服，每次150～200 mL。藥后未復(fù)診，1周后回訪得知，上方3劑后母乳明顯增多，自嘆“終于可以實(shí)現(xiàn)母乳自由喂養(yǎng)”，產(chǎn)后便秘也明顯改善。隨訪三月，純母乳喂養(yǎng)，乳汁充足。

按：本案中患者產(chǎn)后5天，飲食尚可，進(jìn)食量亦足夠，但乳汁量仍不能滿足嬰兒需求，自述分娩時(shí)出血約700 mL，說明氣血損傷較重，神疲乏力、微惡寒、口微渴、脈細(xì)為氣血虧虛之征，大便干為津血不足、腸道失于濡潤之故，舌質(zhì)暗為瘀血內(nèi)阻之象。故辨證為氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻，方用生化湯合通乳丹加減以活血化瘀、補(bǔ)氣生血、通經(jīng)下乳。舌苔白膩為夾濕之象，蓋因產(chǎn)后進(jìn)食過于滋補(bǔ)，而又氣血虧虛，脾胃運(yùn)化不及、胃腸濕滯所致，故加藿香芳香化濕、醒脾和中；大便難解而又濕滯于胃腸，故加滑石利水去濕、利六腑之澀結(jié)，又主乳汁不下，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“滑石，味甘，寒。主身熱……女子乳難，癃閉，利小便，蕩胃中積聚寒熱，益精氣?！保?3］《本草經(jīng)解》云：“滑石氣寒、味甘……甘寒有益脾土，脾濕行則脾血化乳也?！保?4］又云：“滑石入膀胱利小便，則濕去脾健，而胃中積聚皆行矣。”故此癥用之，甚合病機(jī)。

5小結(jié)

產(chǎn)后缺乳是產(chǎn)后常見病，是造成純母乳喂養(yǎng)率低的主要原因之一，西醫(yī)治療本病缺乏療效滿意的方法，中醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳有其獨(dú)特優(yōu)勢?；诋a(chǎn)后病“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，歸納出產(chǎn)后缺乳的核心病機(jī)為氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻，部分患者兼肝郁氣滯，屬虛實(shí)夾雜之癥。治療上緊緊抓住“虛與瘀”的特點(diǎn)，以補(bǔ)虛化瘀為其治則，補(bǔ)虛重在補(bǔ)氣生血，化瘀重在活血通行，若夾肝郁者兼疏肝理氣，方選生化湯合通乳丹加減，隨證化裁治之，值得臨床借鑒。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-11編輯：杜玲玉珊）