生化湯治療產(chǎn)后腹痛探析*

中國中醫(yī)科學院醫(yī)史文獻研究所(北京，100700)

魯周南 魏 群 王鳳蘭△

生化湯是婦產(chǎn)科經(jīng)典名方，是產(chǎn)后常用方劑，主要組成為當歸、川芎、桃仁、姜、炙甘草五味藥?！墩f文解字》曰：“生，進也，象艸木生出土上?！盵1]123“化,教行也，從匕，從人，匕亦聲?！盵1]166川芎、當歸、桃仁三味善破惡血，驟生新血，取行中有補之意，配伍黑姜、甘草引三品入肺、肝，生血理氣。清代婦科吳悔庵曰：“行中有補，化中有生，……因名之為生化也?！盵2]

生化湯淵源

筆者考證明代王綸《節(jié)齋公胎產(chǎn)醫(yī)案》明確記載生化湯專篇?！爱a(chǎn)后生化血論篇”首創(chuàng)產(chǎn)后運用生化湯，全書共13篇記載生化湯相關內容，生化湯變方17種。如“產(chǎn)后血暈篇”記載加味生化湯，急救加參生化湯；“產(chǎn)后血崩篇”記載血崩生化湯；“產(chǎn)后消食篇”記載健脾消食生化湯等。清代，隨著生化湯的廣泛流傳與應用，生化湯出現(xiàn)在大量婦科古籍中，如《女科經(jīng)綸》、《寧坤秘籍》、《胎產(chǎn)指南》、《胎產(chǎn)心法》、《婦科備考》等均出現(xiàn)生化湯專篇。清代醫(yī)家對生化湯評價頗高。單南山、蕭塤稱生化湯為產(chǎn)后圣方，汪樸齋則稱此方為產(chǎn)后仙方?？梢娚瘻熜ё恐玫綃D科醫(yī)家的一致認可。產(chǎn)后病甚多，產(chǎn)后腹痛是產(chǎn)后病的一種，本文主要通過研習各醫(yī)家使用生化湯治療產(chǎn)后腹痛的文獻，分析生化湯治療腹痛的辨證特色與用藥特色。

醫(yī)家對生化湯應用持不同觀點，主要區(qū)別為溫補和辨證用方。

溫補觀念認為產(chǎn)后生理狀態(tài)為血虛血瘀，應該運用生化湯、酒、紅沙糖等品溫補化瘀?！短ギa(chǎn)秘書》乃托名朱震亨所作?！爱a(chǎn)后總論”曰：“候兒下地即服，不問半產(chǎn)正產(chǎn)，雖少壯婦女平安無事?！盵4]明·趙貞觀《絳雪丹書》“血塊論篇”曰：“因產(chǎn)婦勞力倦困，睡臥太早，衣服單薄，肚腹欠溫，以致血塊停滯作痛，慎勿輕用峻劑，多飲姜艾酒，過于大熱則新血未免損失矣。惟頻服生化湯以助血而行血，外用熱衣暖服以護之可也?！盵5]清·周詒觀《秘珍濟陰》“產(chǎn)后篇”曰：“產(chǎn)后各處風俗不同，或用紅沙糖，或用山楂，或用吳茱萸，或用胡椒煎水飲之，總莫過于熱酒對童便?；蚋雇粗?，用生化湯一服，無不立愈?！盵6]明·張景岳開始認識到產(chǎn)后辨證用方的重要性，《婦人規(guī)》“產(chǎn)后論大補氣血篇”指出，產(chǎn)后疾病有虛、不虛、全實三種情況，需要隨證、隨人，辨虛實治療。《婦人規(guī)》“滑胎、催生論外方篇”應用錢氏生化湯治療產(chǎn)后胎衣不下導致的腹痛、出血，或血冷氣閉、血枯氣弱等癥。

隨著溫病學派的發(fā)展，臨床醫(yī)家對生化湯的辨證運用有了更為深層的思考。醫(yī)家更加重視感受邪氣的特點，若產(chǎn)婦感受溫熱、暑邪，不能拘泥于生化湯溫養(yǎng)活血。清·何廉臣《重訂廣溫熱論》“論婦人溫熱篇”提出，產(chǎn)后感受溫邪者，不可拘泥于產(chǎn)后宜溫不宜涼。清·吳瑭《溫病條辨》“產(chǎn)后瘀血論篇”批判曰：“近見產(chǎn)婦腹痛，醫(yī)者并不問拒按喜按，一概以生化湯從事，甚至病家亦不延醫(yī)，每至產(chǎn)后，必服生化湯十數(shù)帖，成陰虛勞病，可勝悼哉！”[7]清·王士雄《隨息居重訂霍亂論》“附妊娠藥禁篇”明確指出產(chǎn)后生化湯不可應用于治療暑邪引發(fā)的暑痧：“若夏令熱產(chǎn)，慮感暑痧，無病者，萬勿輕嘗藥餌。不但生化湯不可沾唇，雖沙糖酒亦須禁絕?！盵8]

歷代醫(yī)家從不同學術角度闡述生化湯產(chǎn)后應用以及禁忌，缺乏系統(tǒng)整理，本文以產(chǎn)后腹痛為切入點，詳細闡述生化湯的辨證應用，為臨床產(chǎn)后病的治療提供思考。

產(chǎn)后腹痛的辨證及用藥特點

1.產(chǎn)后腹痛首辨虛實、寒熱

產(chǎn)后腹痛首辨虛實、寒熱。屬實者腹部易脹痛拒按，屬虛者腹部喜揉喜按。《婦人規(guī)》“產(chǎn)后腹痛篇”曰：“產(chǎn)后腹痛，最當辨察虛實。血有留瘀而痛者，實痛也；無血而痛者，虛痛也。大都痛而且脹，或上沖胸脅，或拒按而手不可近者，皆實痛也。宜行之、散之。若無脹滿，或喜揉按，或喜熱熨，或得食稍緩者，皆屬虛痛?！盵9]因寒而腹痛者，得溫而緩解。清·閻純璽《胎產(chǎn)心法》“腹痛論”曰：“若風冷乘虛入腹，或內傷寒涼之物作痛，得人按摩略止，或熱物熨之略止，宜加味生化湯?！盵10]若產(chǎn)后腹痛，兼有苔白厚膩，或黃膩，或有赤點，或口苦，或口渴，或溲熱，是為感受溫熱之邪。若產(chǎn)后腹痛同時有口渴潮熱，大便秘結，脈細數(shù)等癥狀體征，為陰虧火動。

2.瘀血輕證腹痛用生化湯

生化湯適用于產(chǎn)后瘀血輕證導致的腹痛。清·鮑相璈《驗方新編》認為，產(chǎn)后瘀血導致的腹痛，臨床表現(xiàn)為拒絕按壓，運用生化湯活血化瘀的同時，予以養(yǎng)血。慎用蘇木、紅花、青皮等逐瘀破氣之品，恐損傷正氣。吳瑭《溫病條辨》曰：“產(chǎn)后瘀血實證，必有腹痛拒按情形，如果痛處拒按，輕者用生化湯，重者用回生丹最妙?！盵7]清·單南山《盤珠集胎產(chǎn)癥治》闡述產(chǎn)后腹痛血瘀兼有血虛者，宜生化湯加炒大黃、炒虻蟲，重在養(yǎng)血活血同時，通過炒大黃與虻蟲兩藥驅邪外出。

3.辨虛實應用生化湯

產(chǎn)后腹痛需辨虛實，屬實者腹部易脹痛拒按，屬虛者腹部喜揉喜按?！督{雪丹書》、《靈驗良方匯編》、《胎產(chǎn)指南》、《胎產(chǎn)心法》、《雜癥會心錄》等7種古籍均指出，血瘀而實痛，生化湯加延胡索散(延胡、肉桂等分為末)。虛而腹痛，按之痛減者，生化湯加熟地。血瘀有實者，用延胡、肉桂化瘀散寒止痛；虛者加熟地滋陰補血，益精填髓，加強化中有生之功。汪蘊谷在《雜癥會心錄》中進一步提出根據(jù)患者體質的虛實加減應用生化湯。平素體質壯實血瘀腹痛者，生化湯加延胡索、丹參。平素體虛者，生化湯加人參、桂附。汪蘊谷認為產(chǎn)后腹痛，要重視脾胃元氣和陰血，有瘀血者，需補中有消，消中有補，不能一味攻伐。

關于產(chǎn)后腹痛應用人參加減情況 產(chǎn)后腹痛屬血瘀者，是否加減人參，需要參考患者全身狀態(tài)以及惡露情況。腹痛若因惡露不暢，瘀血導致者，人參選用需慎重，先用生化湯養(yǎng)血活血，待瘀血祛除后再考慮人參補益。如《傅青主女科》“產(chǎn)后總論篇”曰：“大抵新產(chǎn)后，先問惡露如何，塊痛未除，不可遽加參術；腹中痛止，補中益氣無疑。若產(chǎn)后血瘀腹痛，兼有脫癥者，臨床證見汗出過多、氣脫、崩漏、口渴、暈、四肢厥逆等時，即使有惡露與血瘀，亦可用生化湯加人參大補元氣，回陽救急，待急癥解決后，再將人參減去[11]。如《胎產(chǎn)秘書》“血暈篇”曰：“牙關緊閉藥不下喉者用鵝羽灌下，……如醒后塊痛仍未除者宜減去參芪，單用生化湯，待塊消痛止再進參芪?！?/p>

4.產(chǎn)后寒證腹痛者用生化湯

《絳雪丹書》、《資生集》、《婦科秘書》、《胎產(chǎn)指南》、《胎產(chǎn)心法》均指出，產(chǎn)后因感受寒邪兼夾瘀血導致的腹痛，生化湯加桂枝，溫經(jīng)通脈，助陽化氣。若寒邪較重，兼有陽氣不足，加吳茱萸、姜、肉桂，以加強溫散寒邪之功。如：《資生集》曰：“產(chǎn)后寒氣上攻則心痛，下攻則腹痛，兼血塊者，宜服生化湯加桂，未止，加吳茱萸、姜三片助血?！盵12]《胎產(chǎn)指南》云：“若風冷，乘虛入腹作痛，宜服加味生化湯治之?！盵13]加味生化湯組方：川芎(二錢)，當歸(四錢)，炮姜(四分)，炙甘草(四分)，桃仁(十粒)，桂枝(一錢五分)。桂枝氣薄升浮，味辛溫，故寒邪外受，在表者，選用桂枝。肉桂氣厚純陽，入肝腎血分，溫命門相火。吳茱萸溫中下氣，味辛苦大熱。二藥皆入足三陰經(jīng)，足三陰經(jīng)皆行于少腹，故寒凝少腹者，選用肉桂、吳茱萸散寒，溫養(yǎng)命門陽氣。

5.產(chǎn)后因熱腹痛者慎用生化湯

產(chǎn)后陰虛火旺腹痛者，使用石芾南之新生化湯 產(chǎn)后因瘀血兼有陰虛火旺者，臨床多見發(fā)熱煩躁，不欲近衣，口渴潮熱，大便秘結，脈細數(shù)等癥。莊憩樵評莊履嚴《婦科百辨》生化湯時指出，若產(chǎn)婦為陰虛火旺之體，則石芾南之新生化湯比較吻合。在益母草、丹參、當歸、桃仁等活血藥中加益元散、童便清熱利小便，藕汁清熱生津液。莊憩樵指出“學者須審病之體，察病之機”[14]。

產(chǎn)后感受溫邪而致腹痛者，慎用生化湯，主推六一散 產(chǎn)后因感受溫熱、暑溫、濕溫病邪導致的腹痛，即使存在瘀血，生化湯應當慎用。如《重訂廣溫熱論》“論婦人溫熱篇”曰：“每多胎前伏邪，娩后陡發(fā)者。其癥不寒，兼頭疼鼻塞，其脈亦有不即顯露者。惟舌苔頗有可征，或厚白而膩，或黃膩黃燥，或有赤點，或微苔舌赤。或口苦，或口渴，或胸悶，或溲熱，惟胸腹必按之熱甚。此皆溫熱之伏邪內蘊。世人不察，仍循俗例，飲以姜糖酒、生化湯之類，每見有釀成郁冒、痙厥、大便難三大證者?！盵15]王士雄《王氏醫(yī)案繹注》曰：“生化湯體寒固妙。若血熱或兼感溫熱者概投之。驟則變證蜂起。緩則蓐損漸成?！盵16]溫病學派基于產(chǎn)后特殊生理狀態(tài)，結合感受具體病邪，逐漸完善產(chǎn)后感受溫熱、濕溫之邪兼有血瘀腹痛的治療思路。《重訂廣溫熱論》提及，產(chǎn)后感受溫熱之邪，腹痛拒按，輕者用當歸、丹參、炙甘草和血，加桃仁、童便、白薇導瘀下行。若氣血虛極陰虧明顯者，加沙參、棗仁、熟地、玉竹養(yǎng)陰?！峨S息居重訂霍亂論》“附妊娠藥禁”篇指出，若感受暑痧兼有腹痛，宜服六一散。熱毒熾盛者需涼化，若無寒證，勿投熱劑。產(chǎn)后應當注重季節(jié)因素，清·王春亭《濟生集》提出，若夏月酷暑，產(chǎn)婦腹痛，要注意是否患者有暑痧，勿輕易服用生化湯?！锻跏厢t(yī)案繹注》應用：大生地八錢，丹參三錢，丹皮二錢，大豆卷次入一錢五分，白茯苓人乳拌蒸三錢，生桃仁研三錢，茺蔚子杵先四錢，焦楂肉杵一錢五分，黑梔皮三錢，澤蘭葉一錢五分，琥珀研沖八分，治療炎熱夏天惡露不行，兼有腹痛陰虛內熱的患者。并指出，暑令產(chǎn)婦服生化湯砂糖酒死者甚多。高度評價六一散，既清暑熱，又行瘀血溽暑之令，為產(chǎn)后第一妙方。

討 論

據(jù)筆者掌握資料，在溫病學派流傳和發(fā)展前，生化湯主要應用于產(chǎn)后血瘀的患者，但缺乏辨證的看待。如《絳雪丹書》“血塊論篇”曰：“因產(chǎn)婦勞力倦困，睡臥太早，衣服單薄，肚腹欠溫，以致血塊停滯作痛，慎勿輕用峻劑，多飲姜艾酒，過于大熱則新血未免損失矣。惟頻服生化湯以助血而行血，外用熱衣暖服以護之可也。”[5]清·傅青主《傅青主女科》“胎前患傷寒疫癥瘧疾墮胎等癥篇”云：“只重產(chǎn)輕邪，大補氣血，頻服生化湯。如形脫氣脫，加生脈散以防血暈……若熱用寒劑，愈虛中氣，誤甚。”[11]79明末清初，隨著溫病學派的發(fā)展，對生化湯的應用提出了辨證的思考。指出感受溫熱、暑溫、濕溫之邪的患者，慎用生化湯。清·吳瑭《溫病條辨》、王士雄《隨息居重訂霍亂論》、《王氏醫(yī)案繹注》、《王孟英醫(yī)案》、何廉臣《重訂廣溫熱論》對生化湯應用禁忌均有系統(tǒng)論述。同時溫病學派的醫(yī)家通過對婦產(chǎn)科專著評述的方式，將自身對生化湯的思考流傳于世。如王夢英評述《沈氏女科輯要》中生化湯的應用：“產(chǎn)后茍無寒證的據(jù)，一切辛熱之藥皆忌。惡露不來，腹無痛苦者，勿亂投藥餌，聽之可也；如有疼脹者，只宜丹參、丹皮、玄胡、滑石、益母草、山楂、澤蘭、桃仁、歸尾、通草之類為治。慎毋妄施峻劑。生化湯最弗擅用?！盵19]莊履嚴之孫莊憩樵評價《婦科百辨》生化湯運用需辨證區(qū)分，若產(chǎn)婦為陰虛火旺之體，需運用石芾南之新生化湯?？梢?，溫病學派對辨證應用生化湯理論的完善，起著至關重要的作用。

因此，產(chǎn)后腹痛血瘀有寒者，可參照生化湯原方進行治療。血瘀感受溫熱、暑溫、濕溫之邪的患者，應借鑒溫病學派輕、清、靈、巧的特色，涼血活血，并注重季節(jié)因素?？崾罴竟?jié)用藥不宜溫燥。

產(chǎn)后血瘀腹痛，濫用人參、阿膠之類補品在臨床亦是常見。應詳細詢問此類患者飲食用藥病史，若有積滯，繼而化熱，生化湯應慎重選用。雖產(chǎn)后腹痛臨床癥狀變化萬千，古人的臨證思路以及處方用藥特色仍值得我們借鑒，繼承發(fā)展前人經(jīng)驗教訓，才能更好的服務于臨床工作。