肥胖與骨質(zhì)流失

文/張浩 （上海市第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病?？疲?編輯/甄知

袁阿姨今年60歲了，自中年以后就開始發(fā)福，尤其腹部特別肥胖，年輕時(shí)的裙子和褲子都穿不下了，這讓愛美的她有點(diǎn)失落。不過袁阿姨性格開朗，自稱自己是“心寬體胖”，還自嘲不怕摔跤了，因?yàn)橛兄緣|著。

2個(gè)月前，雨天路滑，袁阿姨去買菜，不小心滑了一跤，袁阿姨不以為意，1周前，袁阿姨去曬衣服，肋骨碰到硬物，只覺一陣劇痛，去醫(yī)院攝片，發(fā)現(xiàn)有兩處肋骨骨折了。醫(yī)生讓袁阿姨檢查了骨密度，發(fā)現(xiàn)袁阿姨已經(jīng)得了骨質(zhì)疏松癥。袁阿姨百思不得其解，科普宣傳中說瘦小的中老年女性才容易得骨質(zhì)疏松癥，為何胖胖的袁阿姨也會得骨質(zhì)疏松癥呢？

其實(shí)，袁阿姨的觀念是老觀念了。在過去，學(xué)術(shù)界確實(shí)認(rèn)為肥胖者不易患骨質(zhì)疏松癥。大量的流行病學(xué)研究表明體重與骨密度呈正相關(guān)，并且可以降低脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加使骨骼承受更大的負(fù)荷和機(jī)械刺激，較大的機(jī)械負(fù)荷可以激活骨細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞，并且可以促進(jìn)胰島素樣生長因子-1及骨鈣素的表達(dá)。另外，肥胖患者體內(nèi)比較高的脂肪量可提高芳香化酶活性，使循環(huán)中雌激素水平升高，也能保護(hù)骨量。

然而，近年來體重指數(shù)（BMI）與骨密度的關(guān)系出現(xiàn)了爭議。一項(xiàng)加拿大人群的隊(duì)列研究表明，隨著肥胖人數(shù)越來越多，骨折的發(fā)生率在同期并沒有隨之下降。這項(xiàng)研究提示，低體重可能是骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折的危險(xiǎn)因素，但肥胖并不一定對骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折具有保護(hù)作用。肥胖與骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系可能是由脂肪分布所決定的。盡管較大的體重對于骨量是有益的，但是不同的脂肪分布可以改變這種關(guān)系。

在一項(xiàng)絕經(jīng)后女性的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正BMI后，腹部肥胖指標(biāo)與女性髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)增加脂肪量及體脂率與骨密度呈正相關(guān)，而腹部脂肪的增加與骨密度呈負(fù)相關(guān)。這表明較大的體重對于骨質(zhì)疏松癥是保護(hù)性因素，但是脂肪分布的差異會影響較大體重對骨質(zhì)疏松癥的防護(hù)性作用。與總體脂肪量相比，骨折風(fēng)險(xiǎn)或許與腹部脂肪關(guān)系更為密切。其可能的機(jī)制是，內(nèi)臟脂肪導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激增加，通過刺激破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨質(zhì)減少。

有研究顯示，肥胖還與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)。維生素D是脂溶性維生素，脂肪組織具有貯存和釋放維生素D的功能。肥胖者的脂肪組織增多，維生素D的分布容積增大，使得釋放入循環(huán)中的維生素D減少，導(dǎo)致血清中維生素D水平降低。而充足的維生素D有助于維持足夠的腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力及降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加速骨轉(zhuǎn)換、導(dǎo)致骨流失和增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對于肥胖者，尤其像袁阿姨這樣腹型肥胖的老年絕經(jīng)后婦女，應(yīng)該警惕骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，及早到醫(yī)院進(jìn)行雙能X線骨吸收儀檢測骨密度，同時(shí)查血鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D等骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)。

一旦患了骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)該進(jìn)行合理的營養(yǎng)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、良好的生活習(xí)慣及補(bǔ)充鈣和維生素D等基礎(chǔ)治療，同時(shí)根據(jù)個(gè)人情況加用合理的藥物治療以減少骨流失，促進(jìn)骨形成。

在治療期間，患者應(yīng)該每3～6個(gè)月隨訪血中骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，每年隨訪骨密度。