急性前循環(huán)缺血性腦卒中超時間窗機(jī)械取栓治療的療效觀察

張 棟,張 金

急性缺血性腦卒中的再灌注治療有嚴(yán)格的時間依賴性[1]。2015年5項大型隨機(jī)對照試驗(RCT)證實,急性缺血性腦卒中發(fā)病至股動脈穿刺時間(OTP)在6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞病人經(jīng)過臨床篩選后,能夠通過機(jī)械取栓獲益[2]。2018年DAWN研究[3](對醒后腦卒中和晚就診腦卒中病人使用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療)和DEFUSE3研究[4](灌注圖像選擇下發(fā)病6～16 h機(jī)械取栓研究)通過臨床-影像不匹配篩選可獲益病人,將機(jī)械取栓的時間窗擴(kuò)展至24 h或更長時間。有研究顯示,發(fā)病超過24 h但持續(xù)存在缺血半暗帶(提示存在可挽救腦組織)的病人,后期梗死會持續(xù)進(jìn)展,這些病人如果不再選擇開通血管的治療,梗死進(jìn)展后會導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后[5]。本研究采用Mistar軟件評估適合機(jī)械取栓的病人進(jìn)行補(bǔ)救治療的療效和安全性分析,為急性前循環(huán)缺血性腦卒中超時間窗機(jī)械取栓的治療提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2021年1月—2021年11月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)機(jī)械取栓治療的急性前循環(huán)缺血性腦卒中病人88例。根據(jù)OTP分為時間窗內(nèi)組(OTP≤6 h,53例)和超時間窗組(OTP>6 h,35例)。所有病人均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲;經(jīng)CT血管成像或磁共振血管成像證實存在頸內(nèi)動脈和(或)大腦中動脈閉塞;入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥5分;新發(fā)急性腦梗死;Alberta卒中項目早期CT(ASPECT)評分≥6分;發(fā)病前改良Rankin量表(mRS評分)≤2分。超時間窗組病人除滿足上述條件外,還需滿足:顱腦CT灌注成像(CTP)后,通過Mistar軟件分析提示核心梗死體積<70 mL;低灌注區(qū)/核心梗死區(qū)體積>1.8且不匹配區(qū)域>15 mL。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;預(yù)期生存時間<1年(如合并惡性腫瘤等);急性后循環(huán)腦卒中;顱腦CT提示顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血;近1個月內(nèi)有顱內(nèi)出血史;近3周內(nèi)有嚴(yán)重消化道出血史。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料的收集 收集兩組病人年齡、性別、腦血管病危險因素、入院NIHSS評分、ASPECT評分、血管閉塞部位、有無靜脈溶栓、有無使用替羅非班、手術(shù)時間節(jié)點、血管再通分級等臨床資料。

1.3.2 檢查方法 疑似腦梗死病人行顱腦CT檢查排除腦出血后進(jìn)行ASPECT評分,超時間窗組病人經(jīng)Mistar軟件評估后行機(jī)械取栓術(shù);完善生化、血糖等指標(biāo)的檢查。

1.3.3 治療方法

1.3.3.1 時間窗內(nèi)組 發(fā)病到入院在4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓,溶栓效果不佳行橋接治療(指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行動脈血管內(nèi)介入治療)或有靜脈溶栓禁忌證但在時間窗內(nèi)直接進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。

1.3.3.2 超時間窗組 超時間窗組病人完善CTP灌注檢查,經(jīng)Mistar軟件分析,滿足條件[影像學(xué)檢查存在梗死-灌注不匹配,核心梗死區(qū)<70 mL;低灌注區(qū)/核心梗死區(qū)>1.8;不匹配區(qū)域(缺血半暗帶)>15 mL]后予以取栓治療。根據(jù)術(shù)后造影結(jié)果,采用改良腦梗死溶栓(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)分級評價血流復(fù)灌情況,以mTICI 2b級(前向血流灌注下游缺血區(qū)>50%)及3級(前向血流完全灌注下游缺血區(qū))作為成功再通的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)中血管閉塞部位及性質(zhì),可選擇支架取栓或抽吸取栓,對取栓術(shù)后血流維持不佳者,可選擇球囊擴(kuò)張,必要時予以支架植入及使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑如替羅非班等進(jìn)行補(bǔ)救。

1.4 并發(fā)癥統(tǒng)計 術(shù)后24 h內(nèi)行顱腦CT檢查,排除顱內(nèi)出血后根據(jù)具體情況啟動抗血小板聚集治療。根據(jù)海德寶出血分類,癥狀性顱內(nèi)腦出血(sICH)被定義為新觀察到的與以下任何一種情況相關(guān)的顱內(nèi)出血:NIHSS評分增加≥4分;NIHSS評分中的某一項目增加≥2分;病情惡化導(dǎo)致插管、半開顱術(shù)、腦室外引流管放置、任何其他重大醫(yī)療或外科干預(yù)[6]。

1.5 臨床預(yù)后 兩組病人均隨訪3個月,采用mRS評分評估預(yù)后,mRS評分0～2分為預(yù)后良好,3～6分為預(yù)后不良[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人靜脈溶栓、心房顫動病史、手術(shù)時間節(jié)點比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組成功再通率比較 時間窗內(nèi)組成功再通率為92.5%,超時間窗組為85.7%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.474)。詳見表2。

表2 兩組成功再通率比較

2.3 兩組臨床預(yù)后及并發(fā)癥比較 隨訪3個月后,兩組預(yù)后良好率、術(shù)后24 h sICH發(fā)生率、死亡率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人預(yù)后及并發(fā)癥比較 單位:例(%)

3 討 論

研究報道,約36%的病人能在發(fā)病8 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[8]。DAWN研究[3]和DEFUSE3研究[4]通過對超時間窗病人術(shù)前核心壞死體積進(jìn)行限制結(jié)果顯示,術(shù)后90 d mRS評分為0～2分的病人占比(44%～49%)高于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組,且不良事件未明顯增加(sICH發(fā)生率為6%～7%,進(jìn)展性缺血性腦卒中發(fā)生率為9%～14%)。

Mistar是一款先進(jìn)的醫(yī)學(xué)圖像處理軟件,用于對灌注和彌散圖像進(jìn)行可視化和分析,其提供了自動化的圖像處理,可以計算各種灌注和彌散相關(guān)的圖像以及反映組織灌注和彌散狀態(tài)的閾值圖和病灶體積。目前,指南推薦在超時間窗取栓中,需要依據(jù)DAWN研究[3]和DIFFUSE3研究[4]的入組條件,評估病人的缺血半暗帶、核心梗死的體積大小和比值,從而再作出手術(shù)決策,而體積大小的評估則需要Mistar、RAPID等后處理軟件的支持。

本研究回顧性分析88例急性前循環(huán)大血管閉塞病人,其中超時間窗組均經(jīng)過Mistar軟件評估后符合取栓條件,時間窗內(nèi)組病人良好預(yù)后率為54.7%,超時間窗組良好預(yù)后率為51.4%,與國內(nèi)研究[9]結(jié)果一致。安全性方面,兩組術(shù)后24 h sICH發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),時間窗內(nèi)組sICH發(fā)生率為11.3%,超時窗組sICH發(fā)生率為14.3%,超時間窗組sICH,發(fā)生率高于DAWN研究[3]和DEFUSE3研究[4]的研究結(jié)果,這可能與病例數(shù)較少和發(fā)病時間較長有關(guān)。時間窗內(nèi)組術(shù)后3個月死亡4例,超時間窗組死亡1例,兩組死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。北美NASA(the north American solitaire stent retriever acute stroke)和TRACK(trevo stent-retriever acute stroke)登記處的數(shù)據(jù)分析顯示,腦卒中病人發(fā)病后6～16 h機(jī)械取栓成功再通率為72.6%,預(yù)后良好率為46.2%,sICH發(fā)生率為10.9%[10]。Jung等[11]的研究中,動脈內(nèi)治療超過6 h和在6 h內(nèi)病人的sICH發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(5.2%與3.7%)。研究表明,與無sICH發(fā)生病人相比,有sICH發(fā)生病人術(shù)后90 d良好預(yù)后率明顯下降、病死率明顯增加,且多次取栓、側(cè)支循環(huán)代償較差與sICH的發(fā)生相關(guān)[12]。

本研究比較了前循環(huán)大血管閉塞病人在6 h內(nèi)和6 h后經(jīng)Mistar軟件評估分析后接受機(jī)械取栓治療的安全性、有效性,進(jìn)一步證實急性前循環(huán)缺血性腦卒中超時間窗取栓病人經(jīng)過嚴(yán)格的影像選擇,可獲得與時間窗內(nèi)組相當(dāng)?shù)男g(shù)后90 d預(yù)后良好率,并且沒有增加發(fā)生sICH的風(fēng)險及術(shù)后90 d病死率。一項多中心、前瞻性和觀察性研究也表明,超過6 h的急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療是安全的,sICH發(fā)生率沒有增加[13]。

本研究僅對超時間窗病人和時間窗內(nèi)病人進(jìn)行對比,未對超時間窗病人中經(jīng)評估后取栓與未取栓病人進(jìn)行對比;本研究未對兩組病人進(jìn)行TOAST病因分型[14]。亞洲和西方人群缺血性腦卒中的主要病因不同,亞洲人群TOAST病因為大動脈動脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)的比例較高[15]。Lee等[16]在對韓國人群顱內(nèi)大動脈閉塞機(jī)制差異的研究中發(fā)現(xiàn),心源性腦卒中(CE)組和LAA組在術(shù)后血管再通率、出院時NIHSS評分、90 d功能預(yù)后及死亡率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn),與CE病人相比,病因為LAA的急性前循環(huán)大血管閉塞腦卒中病人機(jī)械取栓治療后獲得了相當(dāng)?shù)难茉偻?84.5%與83.2%)及更好的遠(yuǎn)期功能預(yù)后(50.2%與36.5%),LAA病人術(shù)后出現(xiàn)sICH(11.7%與20.0%)和90 d死亡的概率更低(18.8%與31.8%)[17]。與其他腦卒中亞型相比,心源性栓塞型被認(rèn)為更容易實現(xiàn)再通[18]。然而,另一項研究顯示了相反的結(jié)果,與心源性栓塞型病人相比,顱外頸動脈狹窄的病人接受機(jī)械取栓治療時,成功再通率更高[19]。但也研究發(fā)現(xiàn),治療時間與成功再通、安全性和功能結(jié)果之間的相關(guān)性不受腦卒中病因的影響[9]。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,經(jīng)Mistar軟件評估后的超時間窗急性前循環(huán)大血管閉塞病人機(jī)械取栓治療的有效性和安全性與時間窗內(nèi)組對比相當(dāng),但由于本研究為單中心回顧性研究,樣本量較少,仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗證。