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    帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素及其列線圖預(yù)測(cè)模型

    2023-07-04 04:54:40毛天藝肖喻方木平
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2023年16期
    關(guān)鍵詞:危險(xiǎn)因素

    毛天藝 肖喻 方木平

    [摘要]?目的?探討帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic?neuralgia,PHN)的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,為帶狀皰疹患者的臨床管理提供理論指導(dǎo)。方法?收集2020年3月至2022年3月于武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院住院的272例帶狀皰疹患者的臨床資料,根據(jù)患者出院1個(gè)月后電話隨訪結(jié)果,將患者分為PHN組和非PHN組,比較兩組患者的臨床資料,探討發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素。構(gòu)建預(yù)測(cè)PHN的列線圖模型并評(píng)估列線圖模型對(duì)PHN患者的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果?共258例患者完成隨訪,其中83例(32.2%)發(fā)生PHN。單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者的年齡、初治時(shí)間、皮損面積、他汀類藥物的使用、基礎(chǔ)疾病、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron?specific?enolase,NSE)、三酰甘油(triglyceride,TG)及疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual?analogue?scale,VAS)評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥70歲、初治時(shí)間>7d、皮損面積越大、既往服用他汀類藥物、既往有基礎(chǔ)疾病、血清NSE和TG水平升高、急性期VAS評(píng)分高均是發(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)?;诎l(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖模型,其預(yù)測(cè)PHN發(fā)生的曲線下面積為0.897(95%CI:0.854~0.940)。校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好。結(jié)論?年齡、初治時(shí)間、皮損面積、他汀類藥物用藥史、基礎(chǔ)疾病、血清NSE、TG、VAS評(píng)分均是發(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,據(jù)此建立的列線圖可較好地預(yù)測(cè)PHN的發(fā)生。

    [關(guān)鍵詞]?帶狀皰疹后神經(jīng)痛;危險(xiǎn)因素;列線圖模型

    [中圖分類號(hào)]?R752.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.005

    Research?on?the?risk?factor?of?postherpetic?neuralgia?and?nomogram?predictive?model

    MAO?Tianyi1,?XIAO?Yu2,?FANG?Muping2

    1.Jinzhou?Medical?University?Graduate?Training?Base?(The?Central?Hospital?of?Xiaogan),?Jinzhou?121000,?Liaoning,?China;?2.Department?of?Dermatology,?Xiaogan?Hospital?Affiliated?to?Wuhan?University?of?Science?and?Technology,?Xiaogan?432000,?Hubei,?China

    [Abstract]?Objective?To?investigate?the?risk?factors?for?postherpetic?neuralgia?(PHN)?and?to?construct?a?nomogram?predictive?model,?so?as?to?provide?theoretical?guidance?for?the?clinical?management?of?patients?with?herpes?zoster.?Methods?From?March?2020?to?March?2022,?the?clinical?data?of?272?patients?hospitalized?in?Xiaogan?Hospital?Affiliated?to?Wuhan?University?of?Science?and?Technology?were?collected.?Based?on?the?results?of?telephone?follow-up?one?month?after?the?patients?discharge,?the?patients?were?divided?into?PHN?group?and?non-PHN?group.?The?clinical?data?of?the?two?groups?were?compared?to?explore?the?risk?factors?of?PHN.?The?nomogram?predictive?model?was?constructed?for?predicting?PHN?and?evaluated?its?predictive?value?for?PHN?patients.?Results?A?total?of?258?patients?were?followed?up,?of?which?83?cases?(32.2%)?developed?PHN.?Univariate?analysis?showed?that?there?were?statistically?significant?differences?in?age,?initial?treatment?time,?skin?lesion?area,?statin?use,?underlying?disease,?serum?neuron?specific?enolase?(NSE),?triacylglyceride,?(TG)?and?visual?analogue?scale?(VAS)?between?the?two?groups?(P<0.05).?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?age?≥70?years,?initial?treatment?time?>?7?days,?larger?lesion?area,?previous?statins,?previous?underlying?disease,?high?serum?NSE?and?TG?levels,?higher?VAS?scores?at?acute?stage?were?all?independent?risk?factors?for?PHN?(P<0.05).?Based?on?the?independent?risk?factors?of?PHN,?the?nomogram?was?established,?and?the?area?under?the?curve?of?PHN?occurrence?was?0.897?(95%CI:?0.854-0.940).?The?calibration?curve?fitted?the?ideal?curve?well.?Conclusion?Age,?initial?treatment?time,?lesion?area,?statin?history,?underlying?disease,?serum?NSE,?TG,?and?VAS?score?are?independent?risk?factors?for?PHN.?The?established?nomogram?can?better?predict?the?development?of?PHN?in?this?study.

    [Key?words]?Postherpetic?neuralgia;?Risk?factor;?Nomogram?model

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic?neuralgia,PHN)是帶狀皰疹患者發(fā)生的最常見并發(fā)癥,其定義在世界范圍內(nèi)各不相同?!稁畎捳詈笊窠?jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》認(rèn)為PHN通常是指皮損痊愈后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月以上[1]?;颊叱1憩F(xiàn)為自發(fā)的或陣發(fā)性的疼痛,持續(xù)的慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給患者帶來(lái)極大的痛苦。目前PHN的發(fā)病機(jī)制仍未清楚,且尚無(wú)有效的治療措施,一旦發(fā)生,治療較為棘手。臨床關(guān)于PHN的研究大多是分析其臨床特點(diǎn),尚無(wú)有效的預(yù)測(cè)模型,除年齡以外的其他危險(xiǎn)因素的證據(jù)還需進(jìn)一步探討。本研究旨在分析PHN的影響因素并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,為預(yù)防PHN的發(fā)生提供理論參考。

    1??資料與方法

    1.1??研究對(duì)象

    選取2020年3月至2022年3月于武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院住院的272例帶狀皰疹患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《皮膚性病學(xué)》[2]擬定的帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn),即以沿單側(cè)周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)分布的紅斑基礎(chǔ)上的簇集性小水皰為特征,伴有顯著的神經(jīng)痛;②年齡≥14歲,具備一定的認(rèn)知水平且住院期間配合診治;③有一定理解力,能配合完成流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查的填寫;④發(fā)病時(shí)間<1個(gè)月;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全的患者;②不能清楚地描述主觀感受、配合檢查及治療的患者;③伴有引起皮疹部位疼痛的其他疾病而影響疼痛評(píng)分者;④出院1個(gè)月后電話隨訪無(wú)應(yīng)答的患者。本研究經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):XGLY2020-02-15)。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

    1.2??資料收集

    采用自擬的《帶狀皰疹患者信息登記表》,詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body?mass?index,BMI),初始治療時(shí)間,皮損的部位、分布體側(cè)、面積及類型,發(fā)病前有無(wú)誘因,既往是否服用他汀類藥物、有無(wú)基礎(chǔ)疾?。ê喜⑿哪X血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等,以及移植后狀態(tài))、吸煙史及飲酒史,入院前是否使用過(guò)抗病毒藥物,入院時(shí)疼痛評(píng)分,治療方式及住院期間是否使用激素,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[三酰甘油(triglyceride,TG)、鈣離子濃度(Ca2+)、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron?specific?enolase,NSE)]及住院天數(shù)等。患者出院1個(gè)月后采用電話隨訪的方式,統(tǒng)計(jì)PHN的發(fā)生率,并根據(jù)是否發(fā)生PHN將患者分為PHN組與非PHN組,對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析。皮損面積利用手掌法計(jì)算:患者本人手掌面積為1%,小面積<3%;中等面積3%~5%;大面積>5%[3]?;A(chǔ)疾病:已被??漆t(yī)生確診且病程超過(guò)6個(gè)月。吸煙史:指曾有過(guò)規(guī)律吸煙的經(jīng)歷,即每天吸卷煙1支以上,或每周吸卷煙超過(guò)4次,連續(xù)3個(gè)月,且吸煙數(shù)量累計(jì)≥100支[4]。飲酒史:指過(guò)去1年內(nèi)每周飲酒≥1次[5]。急性期疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual?analogue?scale,VAS)評(píng)價(jià):1~3分為輕度疼痛(能忍受,不影響睡眠);4~6分為中度疼痛(尚能忍受,但輕度影響患者睡眠);7~10分為重度疼痛(疼痛劇烈,無(wú)法忍受,明顯影響睡眠,需要使用鎮(zhèn)痛藥)。

    1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS?25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素。將篩選出的PHN獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R軟件(R3.6.3軟件包)和RMS程序包構(gòu)建預(yù)測(cè)PHN的列線圖模型;采用一致性指數(shù)、校正曲線及受試者操作特征曲線(receiver?operating?characteristic?curve,ROC曲線)評(píng)估列線圖模型對(duì)PHN患者的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2??結(jié)果

    2.1??發(fā)生PHN的單因素分析

    272例患者最終完成隨訪者258例,發(fā)生PHN?83例,發(fā)生率32.2%,納入PHN組,其余患者納入非PHN組。單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者的年齡、初治時(shí)間、皮損面積、他汀類藥物的使用、基礎(chǔ)疾病、血清NSE和TG水平及VAS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2??發(fā)生PHN的多因素Logistic回歸分析

    將單因素分析中有意義的變量作為自變量,PHN發(fā)生情況作為因變量,進(jìn)行多因素?Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥70歲、初治時(shí)間>7d、皮損面積越大、既往服用他汀類藥物、既往有基礎(chǔ)疾病、血清NSE和TG水平升高、急性期VAS評(píng)分高均是發(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

    2.3??PHN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的建立及驗(yàn)證

    根據(jù)Logistic回歸模型中篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖,見圖1。將患者的實(shí)際情況在列線圖中垂直畫線,將有關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的單項(xiàng)得分相加

    得到總分,其對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率即發(fā)生PHN的可能性。ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測(cè)PHN的曲線下面積為0.897(95%CI:0.854~0.940),表明該模型區(qū)分度良好。繪制校準(zhǔn)曲線,可見校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好,見圖2。

    3??討論

    PHN對(duì)患者的情緒、睡眠、生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)狀況造成極大的困擾,不僅影響患者的正常生活,患者還需承受巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān),甚至部分患者出現(xiàn)自殺傾向。據(jù)報(bào)道,50歲以上的帶狀皰疹患者PHN的發(fā)生率為25%~50%[6]。目前,PHN的發(fā)病機(jī)制尚未可知,有學(xué)者認(rèn)為與外周敏化、中樞敏化、炎癥和離子通道功能異常有關(guān)[7]。PHN暫無(wú)有效的治療方法,一旦發(fā)生,治療十分困難。本研究旨在分析PHN的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,以幫助篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群,為早期預(yù)防和減少該并發(fā)癥的發(fā)生提供臨床指導(dǎo)。

    列線圖模型可將風(fēng)險(xiǎn)定量化,以可讀、可視的圖形呈現(xiàn),是一種具有預(yù)測(cè)功能的平面圖形,近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。本研究基于影響PHN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖模型,采用ROC曲線評(píng)估列線圖模型預(yù)測(cè)PHN的區(qū)分度,ROC曲線下面積為0.897,顯示模型具有良好的敏感度和特異性。采用校準(zhǔn)曲線圖與擬合度檢驗(yàn)?zāi)P偷囊恢滦?,校?zhǔn)曲線斜率近似于1,表明該列線圖模型預(yù)測(cè)PHN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力良好。

    研究表明,PHN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,約30%的65歲以上帶狀皰疹患者被診斷為PHN,這可能與隨著年齡增大免疫功能下降有關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲是PHN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年人細(xì)胞免疫及體液免疫功能減退,各組織器官功能衰退,發(fā)生病毒感染后神經(jīng)組織修復(fù)功能下降和修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)不可逆損害的概率較大。本研究發(fā)現(xiàn)初治時(shí)間>7d是PHN發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可成功清除外周血中的病毒DNA,從而縮短帶狀皰疹的急性病程,降低皮疹和疼痛的嚴(yán)重程度,有效降低PHN的發(fā)病率,提示早期抗病毒治療是預(yù)防帶狀皰疹患者發(fā)展為PHN的重要因素[10-11]。因此,臨床工作中盡早給予有效的抗病毒治療對(duì)預(yù)防PHN的發(fā)生有重要作用。本研究中,皮損面積和急性期疼痛程度為發(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,皮損的面積及急性疼痛程度反映局部病毒復(fù)制的活躍程度和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度[12-13]。皮損面積越大,疼痛越劇烈,表明侵入神經(jīng)節(jié)和皮膚的病毒處于更活躍的繁殖狀態(tài),其炎癥和神經(jīng)損傷越嚴(yán)重,受損神經(jīng)恢復(fù)正常狀態(tài)的可能性較小,導(dǎo)致皮損愈合后神經(jīng)結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)功能異常,從而形成PHN。他汀類藥物作為臨床上使用最廣泛的降脂藥物,除了能降低血脂水平,還可抑制T細(xì)胞活性、降低中性粒細(xì)胞的趨化作用、減少多種促炎細(xì)胞因子的釋放,干擾機(jī)體免疫功能[14-15]。研究發(fā)現(xiàn),曾暴露于他汀類藥物的患者帶狀皰疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,且其風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物的劑量呈正相關(guān)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)PHN的發(fā)生與既往使用他汀類藥物有關(guān),分析原因:首先,他汀類藥物增加帶狀皰疹的患病率;其次,服用他汀類藥物的人群多為高齡且合并較多基礎(chǔ)疾病,發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加。對(duì)患有基礎(chǔ)疾病的人群,PHN的發(fā)生率顯著增加,可能與此類患者免疫力低下、對(duì)病毒的清除能力及對(duì)受損神經(jīng)的修復(fù)能力均下降有關(guān)。NSE是神經(jīng)源性細(xì)胞分泌的一種蛋白酶,在神經(jīng)源性惡性腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中含量較多,在血清和腦脊液中含量極少。當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受到損傷時(shí),血清中的NSE水平升高,因此可作為評(píng)價(jià)神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)血清NSE升高可作為預(yù)測(cè)PHN的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)高TG水平可能對(duì)PHN的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用。

    本研究仍存在一定的局限性,首先本研究樣本量有限,且為單中心回顧性研究,可能出現(xiàn)一定的回憶偏倚,后期需要擴(kuò)大樣本量或多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論;其次,該研究缺乏外部驗(yàn)證數(shù)據(jù),雖然內(nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證列線圖有較好的預(yù)測(cè)能力,但仍需外部數(shù)據(jù)對(duì)列線圖進(jìn)行驗(yàn)證,進(jìn)一步明確列線圖的預(yù)測(cè)效能;再者,未能對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行敏感度分析;最后,本研究發(fā)現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素,但這些危險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步亞組分析,以明確各因素對(duì)PHN發(fā)生的影響。

    綜上,年齡、初始治療時(shí)間、皮損面積、他汀類藥物用藥史、基礎(chǔ)疾病、血清NSE和TG水平、急性期VAS評(píng)分均是發(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)此建立的列線圖可較好地預(yù)測(cè)PHN的發(fā)生,幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別PHN,為患者進(jìn)行個(gè)性化的診療起到指導(dǎo)作用。

    [參考文獻(xiàn)][1] 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組.?帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)[J].?中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,?2016,?22(3):?161–167.

    [4] PHIPPS?A?I,?SHI?Q,?NEWCOMB?P?A,?et?al.?Associations?between?cigarette?smoking?status?and?colon?cancer?prognosis?among?participants?in?North?Central?Cancer?Treatment?Group?Phase?Ⅲ?Trial?N0147[J].?J?Clin?Oncol,?2013,?31(16):?2016–2023.

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