青少年抑郁障礙患者失眠與自殺意念的關(guān)系：反芻思維的中介作用

譚清宇，劉 平，呂 桃，朱 玲

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000 *通信作者：朱 玲，E-mail：zl16932419@163.com）

自殺是指故意采取自我致死的行為，包括自殺死亡、自殺未遂及自殺意念，約8%的青少年抑郁障礙患者會(huì)出現(xiàn)自殺自傷行為［1］。自殺意念在抑郁障礙患者中較常見(jiàn)，是指有企圖傷害自己的動(dòng)機(jī)，但無(wú)具體的自殺計(jì)劃和自殺行為［2］。自殺意念的影響因素復(fù)雜，自殺應(yīng)激-易感模型認(rèn)為應(yīng)激因素和個(gè)體因素等共同影響自殺意念的形成，其中個(gè)體因素起決定性作用，如消極情緒、沖動(dòng)、失眠等［3-4］。失眠是指在擁有充足的睡眠機(jī)會(huì)和良好的睡眠環(huán)境的情況下，仍存在持續(xù)的入睡困難、睡眠完整性破壞以及睡眠質(zhì)量下降，多伴有日間功能障礙［5］。睡眠時(shí)間短以及睡眠質(zhì)量差均可能誘發(fā)和加重自殺意念，失眠是自殺意念及自殺死亡重要的危險(xiǎn)因素［6］。

反芻思維是一個(gè)認(rèn)知過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，個(gè)體持續(xù)、被動(dòng)、反復(fù)地關(guān)注負(fù)性事件的原因、意義及后果等。反芻思維可能是導(dǎo)致多種疾病的近端風(fēng)險(xiǎn)因素［7-8］，反芻思維與認(rèn)知控制元素的缺陷有關(guān)，包括注意過(guò)程、反應(yīng)抑制和認(rèn)知靈活性等，這些缺陷可導(dǎo)致各種形式的精神心理問(wèn)題，如自殺意念［9］。自殺行為整合動(dòng)機(jī)意志模型認(rèn)為自殺意念形成的重要階段為動(dòng)機(jī)階段，而動(dòng)機(jī)階段相關(guān)變量會(huì)影響自殺意念的發(fā)生發(fā)展，如累贅感知、強(qiáng)迫思考等反芻思維［10］。

既往研究顯示，失眠、反芻思維與自殺意念存在兩兩相關(guān)性，但在青少年抑郁障礙患者中探討三者內(nèi)在聯(lián)系的研究還需完善。本研究以失眠為自變量，反芻思維為中介變量，自殺意念為因變量，探討青少年抑郁障礙患者失眠、反芻思維與自殺意念三者間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)選取2020年1月-12月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科就診的青少年抑郁障礙患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡12～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他精神疾??；②患有嚴(yán)重的軀體疾病。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共317人，發(fā)放并回收問(wèn)卷317份，剔除作答存在明顯規(guī)律、答題時(shí)間過(guò)短的無(wú)效問(wèn)卷，最終共回收有效問(wèn)卷302份，有效問(wèn)卷回收率為95.27%。本研究經(jīng)德陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-04-4-K01），研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究工具

采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）對(duì)受試者的睡眠情況進(jìn)行評(píng)定。該量表由Morin等編制，共7個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分，量表總評(píng)分越高表明失眠情況越嚴(yán)重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84，具有良好的信度及效度［11］。

采用反芻思維量表（Ruminative Response Scale，RRS）評(píng)定受試者的反芻思維程度。該量表由Treynor等修訂，共10個(gè)條目，由反省深思和強(qiáng)迫思考因子組成。采用1～4分4級(jí)評(píng)分，量表總評(píng)分越高表明反芻思維越嚴(yán)重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.90，具有良好的信度及效度［12-13］。

采用青少年自殺意念量表（Positive and Negative Suicide Ideation，PANSI）對(duì)受試者的自殺意念水平進(jìn)行評(píng)定。該量表共14個(gè)條目，由積極自殺意念和消極自殺意念兩個(gè)維度構(gòu)成。采用1～5分5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分越高表明個(gè)體的自殺意念越強(qiáng)。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91，具有良好的信度及效度［14］。

1.3 評(píng)定方法

通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)放電子問(wèn)卷鏈接。各答卷作答耗時(shí)約20 min。采用匿名測(cè)評(píng)，事先告知受試者本研究的用途并承諾對(duì)作答內(nèi)容保密。若出現(xiàn)答題時(shí)間過(guò)短或作答選項(xiàng)存在某種規(guī)律的答卷，則視為無(wú)效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson相關(guān)分析考查各量表評(píng)分的相關(guān)性。使用Process v3.2程序進(jìn)行中介效應(yīng)分析，設(shè)置模型序號(hào)為4，采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，設(shè)置Bootstrap樣本量為5 000，以95%置信區(qū)間（95%CI）不包含0視為效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

特征根大于1的因子共3個(gè)，且首個(gè)因子方差解釋率為37.17%，小于40%，表明本研究中不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 一般資料及量表評(píng)分

受試者302例，年齡12～18歲［（15.41±2.01）歲］；女生220例（72.85%），男生82例（27.15%）；獨(dú)生子女186例（61.59%），非獨(dú)生子女116例（38.41%）；留守87例（28.81%），非留守215例（71.19%）；父母離異82例（27.15%），未離異220例（72.85%）。ISI總評(píng)分為（19.45±6.35）分，PANSI總評(píng)分為（36.90±7.28）分，RRS總評(píng)分為（27.23±6.45）分，RRS中的強(qiáng)迫思考因子評(píng)分為（14.48±3.64）分，反省深思因子評(píng)分為（12.55±3.39）分。不同人口學(xué)特征的青少年抑郁障礙患者各量表評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征的青少年抑郁障礙患者各量表評(píng)分（±s，分）Table 1 Scores of various scales in adolescents with major depressive disorder of different demographic characteristics

表1 不同人口學(xué)特征的青少年抑郁障礙患者各量表評(píng)分（±s，分）Table 1 Scores of various scales in adolescents with major depressive disorder of different demographic characteristics

注：PANSI，青少年自殺意念量表；RRS，反芻思維量表；ISI，失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表

組 別女生（n=220）男生（n=82）t P獨(dú)生（n=186）非獨(dú)生（n=116）t P留守（n=87）非留守（n=215）t P離異（n=82）未離異（n=220）t P PANSI評(píng)分37.72±7.17 34.68±7.50 3.283＜0.010 36.51±7.68 37.52±6.56-1.179 0.339 37.71±7.73 36.57±7.08-1.234 0.218 37.13±7.12 36.81±7.35-0.340 0.734 RRS評(píng)分27.58±6.35 25.53±6.51 2.276 0.014 26.85±6.54 27.31±3.62-0.596 0.552 27.20±6.55 26.96±6.42-0.303 0.762 27.16±6.17 26.98±6.56-0.211 0.833 ISI評(píng)分19.90±6.34 18.24±6.07 2.030 0.043 18.56±6.33 20.88±6.15-3.142＜0.010 21.28±6.37 18.71±6.21-3.239＜0.010 20.02±6.11 19.24±6.44-0.953 0.342

2.3 相關(guān)分析

青少年抑郁障礙患者ISI評(píng)分與PANSI評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.400，P＜0.01），與RRS總評(píng)分以及強(qiáng)迫思考和反省深思因子評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.378、0.360、0.333，P均＜0.01）；RRS評(píng)分與PANSI評(píng)分亦呈正相關(guān)（r=0.292，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 青少年抑郁障礙患者ISI、RRS與PANSI評(píng)分的相關(guān)分析Table 2 Correlation among ISI， RRS and PANSI scores in adolescents with major depressive disorder

2.4 中介效應(yīng)分析

以失眠為自變量（X），自殺意念為因變量（Y），反芻思維為中介變量（M），Process中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，失眠正向預(yù)測(cè)反芻思維（β=1.164，P＜0.01），反芻思維正向預(yù)測(cè)自殺意念（β=0.149，P＜0.01），失眠→反芻思維→自殺意念路徑成立，而失眠→自殺意念路徑效應(yīng)值的顯著性因中介路徑影響較前下降（β=0.283，P＜0.01），故反芻思維在失眠及自殺意念之間起部分中介作用。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 反芻思維在睡眠及自殺意念之間的部分中介效應(yīng)Figure 1 Partial mediating effect of rumination in the relation between sleep and suicidal ideation

表3 反芻思維在失眠與自殺意念之間的中介模型Table 3 Mediating model of rumination in the relation between insomnia and suicidal ideation

采用偏差矯正的非參數(shù)百分位Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：失眠對(duì)自殺意念的總效應(yīng)、直接效應(yīng)及間接效應(yīng)的95%CI均不包括0，中介效應(yīng)顯著（β=0.174，95%CI：0.098～0.261，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的37.99%）。見(jiàn)表4。

表4 反芻思維在睡眠與自殺意念之間中介效應(yīng)的Bootstrap檢驗(yàn)Table 4 Bootstrap test for the mediating effect of rumination in the relation between sleep and suicidal ideation

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在青少年抑郁障礙患者中，女性ISI、RRS、PANSI評(píng)分均高于男性，與既往研究結(jié)果一致［15-16］。負(fù)性情緒的增加對(duì)睡眠有較大影響，且女性相較于男性睡眠質(zhì)量更難以恢復(fù)［15，17］。在睡眠被剝奪后，女性處理負(fù)性情緒的能力較差，更易產(chǎn)生負(fù)性認(rèn)知及自傷自殺行為［18］。

本研究顯示，失眠與自殺意念呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［19-20］。睡眠對(duì)青少年情緒問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展及維持具有重大影響［21-22］。睡眠質(zhì)量常與情緒障礙相互作用，睡眠-覺(jué)醒的調(diào)節(jié)障礙會(huì)加重負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而可能造成不可避免的消極想法和行為［23］。既往研究顯示，失眠可作為人際關(guān)系中斷的影響因素，而人際關(guān)系中斷又被視為自殺意念的近端危險(xiǎn)因素［24］。自殺行為的壓力易感擴(kuò)展模型認(rèn)為，認(rèn)知功能、問(wèn)題解決能力和決策功能的減退均可由失眠導(dǎo)致，失眠可致認(rèn)知功能僵化，降低個(gè)體解決問(wèn)題的能力，從而導(dǎo)致沖動(dòng)想法及行為［25］?？梢?jiàn)，失眠可能是抑郁障礙青少年患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，長(zhǎng)時(shí)間失眠會(huì)增加其自殺意念及行為的發(fā)生。

本研究顯示，反芻思維與自殺意念呈正相關(guān)。Fritz［26］認(rèn)為，思維由情感、認(rèn)知、行為三個(gè)維度構(gòu)成，反芻思維包括過(guò)分關(guān)注事件引起的消極感受、反復(fù)尋找事件產(chǎn)生的原因以及持續(xù)關(guān)注事件可能帶來(lái)的不良影響。既往研究顯示，壓力情緒誘發(fā)反芻思維會(huì)加重焦慮及抑郁情緒［27］，進(jìn)而產(chǎn)生自殺意念。脫離損傷假說(shuō)認(rèn)為，反芻思維與消極情緒之間存在惡性循環(huán)，持續(xù)的反芻思維導(dǎo)致消極的情感后果，負(fù)性情緒也會(huì)觸發(fā)負(fù)性認(rèn)知，加重反芻思維［28-29］，從而導(dǎo)致自殺意念，甚至出現(xiàn)自殺行為。反芻思維不僅可以預(yù)測(cè)自殺意念的頻率，還可與生活中痛苦和刺激事件的經(jīng)歷相互作用，預(yù)測(cè)更高程度的自殺意念及自殺行為［30］。

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，失眠既可直接影響自殺意念，也可通過(guò)反芻思維間接影響自殺意念。既往研究顯示，反芻思維的增加與夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量和效率降低有關(guān)［31］。失眠微觀分析理論認(rèn)為，引起失眠的主要機(jī)制是生理、認(rèn)知和情緒的過(guò)度覺(jué)醒，而反芻思維作為侵入性思維可過(guò)度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)［32］，造成生理上的過(guò)度覺(jué)醒。失眠患者會(huì)反復(fù)思考自身睡眠情況以及可能帶來(lái)的不良后果，進(jìn)一步造成認(rèn)知層面上的過(guò)度覺(jué)醒［33］。失眠認(rèn)知模型認(rèn)為，反芻思維常會(huì)誘發(fā)失眠患者認(rèn)知功能損害［34］，反芻思維不僅使個(gè)體面對(duì)壓力源時(shí)難以進(jìn)行理性分析，還占用認(rèn)知資源增加消極的自我關(guān)注，由此很易產(chǎn)生負(fù)性偏見(jiàn)、扭曲認(rèn)知及非建設(shè)性后果［35］。由于反芻思維有加劇和夸大負(fù)性情緒及自殺意念的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，它被視為自殺意念及行為的前兆［36］。

綜上所述，反芻思維在失眠與自殺意念之間起部分中介作用，失眠既可直接影響青少年抑郁障礙患者的自殺意念，亦可通過(guò)反芻思維間接影響自殺意念。本研究存在以下局限性：①樣本量偏少且局限于德陽(yáng)地區(qū)，尚無(wú)法代表整個(gè)青少年抑郁障礙患者群體；②本研究為橫斷面調(diào)查，無(wú)法了解各變量間的因果關(guān)系。因此，在未來(lái)的研究中，需擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步明確各變量之間的關(guān)系。