高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法治療兒童孤獨癥的依從性及療效

張英華，萬海霞，灑盼盼，解丙坤

（1 泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000；2 山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院，山東 德州 253000）

兒童孤獨癥是一種復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多在3 歲之前發(fā)生，是涵蓋了運動、認知和行為障礙的一系列疾病，臨床診斷主要是基于對兒童缺乏某種程度的社會交往和溝通，成年后發(fā)展為重復(fù)行為和狹窄的興趣活動等臨床體征和癥狀,在某些情況下，癲癇、抑郁、焦慮、注意力缺陷和多動障礙可能伴隨著孤獨癥[1]。兒童孤獨癥發(fā)病原因及發(fā)病機制尚未完全明確，缺乏針對兒童孤獨癥治療的特效藥物[2]，對孤獨癥兒童的早期康復(fù)訓(xùn)練治療可提高認知和感知能力，并提高他們的語言和社交技能，減少重復(fù)的刻板行為[3]。近年來隨著國內(nèi)外高壓氧醫(yī)學的發(fā)展，將高壓氧用于孤獨癥患兒治療的報道不斷增多[4]。但因高壓氧艙的獨特性及兒童特殊的發(fā)育過程，治療中患兒依從性較差，進而影響了治療效果。本研究經(jīng)過改良高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法，探究二者聯(lián)合對治療兒童孤獨癥的依從性及療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院兒童康復(fù)科2020年12月—2022 年6 月收治的兒童孤獨癥患兒70 例，隨機分為觀察組和對照組，每組35 例。對照組進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及宣教，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法。觀察組男20 例，女15 例；年齡3.2～6.1 歲，平均年齡（3.5±0.2）歲。對照組男19例，女16例；年齡3.2～5.6歲，平均（3.6±0.3）歲。兩組患兒的性別和年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒及家屬均知情同意。納入標準：所有患兒均符合國際兒童孤獨癥的診斷標準（第一版：ICD-10）；兒童孤獨癥行為評定量表（Autism Behavior Checklist，ABC）評分>67 分；臨床表現(xiàn)為社交障礙、語言障礙、興趣狹窄、重復(fù)刻板、智能障礙、認知障礙及感覺異常等。排除標準：合并注意缺陷多動障礙、癡呆癥、選擇性緘默癥等其他疾病。

1.2 方法 對照組根據(jù)患兒不同的行為能力特點，有針對性地進行康復(fù)訓(xùn)練。治療方法：（1）應(yīng)用行為分析療法（ABA）：在經(jīng)典ABA 行為回合訓(xùn)練法的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù)，更強調(diào)情感與人際發(fā)展。（2）作業(yè)治療法（OT）：包括日常生活活動能力訓(xùn)練、精細運動訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等。（3）結(jié)構(gòu)化教學法（TEACCH）：以認知、行為理論為基礎(chǔ)，針對孤獨癥兒童在語言、交流及感知等方面的缺陷實施有針對性的、個體化的訓(xùn)練治療。（4）圖片交換交流系統(tǒng)：由訓(xùn)練者、可視性媒介（圖片、文字、溝通板）、設(shè)置的情景、被訓(xùn)者構(gòu)成。目的是促使兒童用簡單易學的方法，進行有意義的主動交流。（5）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)：包括各種互動游戲，如拋接球、目光對視、捉迷藏等。改善兒童的注意力，提高人際交往能力。（6）社交能力訓(xùn)練：如共享注意訓(xùn)練、擁抱訓(xùn)練、游戲訓(xùn)練等，提高孤獨癥兒童的社會交往能力。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行高壓氧結(jié)合系統(tǒng)脫敏療法。系統(tǒng)脫敏療法的基本原則是交互抑制，誘導(dǎo)患兒逐漸地暴露在導(dǎo)致恐懼的情境中，在安逸的心境下逐漸地接受所懼怕的環(huán)境或事物，使其敏感性降低，甚至完全消失，從而達到消除這種恐懼情緒的目的[5]。（1）在行高壓氧治療前工作人員分三步進行。第一，讓家長帶患兒先到高壓氧艙室門口附近觀察周圍環(huán)境及室內(nèi)情況；第二，帶患兒進入氧艙室內(nèi)熟悉室內(nèi)環(huán)境，參觀其他正在艙內(nèi)進行吸氧治療的小朋友，培養(yǎng)與患兒良好的互動關(guān)系；第三，讓患兒帶上自己喜歡的畫本，布玩具等試著躺在氧艙內(nèi)親身感受一下。經(jīng)過1～3 天的脫敏療法治療，使患兒逐漸消除對環(huán)境的恐懼心理然后進行高壓氧治療。（2）循序漸進的加壓治療方法，第一次壓力加至0.04 MP,密切觀察患兒在艙內(nèi)活動情況及身體、情緒上的細微變化，經(jīng)常詢問患兒情況，如有不適暫停加壓或減慢升壓速度，并用陪同式系統(tǒng)脫敏法，通過醫(yī)護人員及家長共同陪同的方式使患兒在治療過程中增加安全感，減輕恐懼心理，并及時通過話筒采用游戲、故事、音樂等形式與患兒面對面交流。根據(jù)患兒不同情況采用多種形式耐心哄逗，使其在放松狀態(tài)下完成治療。以后根據(jù)患兒的反應(yīng)每次壓力遞增0.02 MP，待患兒完全適應(yīng)后達到所需壓力（0.08 MP～1.0 MP）。治療結(jié)束出艙后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動撫摸患兒，與患兒交流，拿食物、玩具等作為強化物，詢問孩子需要什么或者讓孩子自己選擇適合自己的強化物，以贈送強化物的方式對患兒的表現(xiàn)進行表揚，并給與擁抱或豎起大拇指稱贊以增強患兒治療依從性,順利完成高壓氧治療。高壓氧治療方案使用設(shè)備為武漢船舶設(shè)計研究所制造的YLC1.5 型氧艙,升壓20 分鐘，治療壓力0.08 MP～1.0 MP，穩(wěn)壓吸氧30 分鐘，減壓15～20 分鐘，10 次為1 個療程，兩個療程間隔7～10 天，氧濃度80%～95%，總治療時間為4～6 個月。

1.3 評價指標 （1）完成治療療程的依從性評價指標：經(jīng)高壓氧治療能順利完成15～20 次及以上者設(shè)定為優(yōu)；完成10～14 次者為良；完成5～9 次者為較差；完成4 次及以下者為差[6]。（2）療效評價：本研究均采用國內(nèi)外認可的兒童孤獨癥評定量表（CARS）及ABC 進行評價，由3 位高年資醫(yī)生評估并記錄治療前后分值的變化，ABC 及CARS評定總分降低5 分以內(nèi)為無效，降低5～10 分為有效，10 分以上為顯效。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性比較 觀察組35 例，治療依從性優(yōu)19 例，良12 例，較差3 例，差1 例，治療依從率為88.57%；對照組治療依從性優(yōu)9 例，良4 例，較差10 例，差12 例，治療依從率為37.14%。兩組治療依從性比較，P<0.05。

2.2 兩組患兒治療前后ABC 量表及CARS 量表得分比較 兩組治療前ABC、CARS 評分變化比較，P均>0.05；同組治療前后ABC、CARS 評分變化比較：觀察組治療前后ABC、CARS 評分比較，P均<0.05；對照組治療前后ABC 評分比較，P>0.05，CARS 評分比較，P<0.05；兩組治療后ABC、CARS 評分比較，P<0.05。見表1。

表1 兩組治療前后ABC、CARS 量表得分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后ABC、CARS 量表得分比較（±s，分）

組別 n ABC 量表得分 CARS 量表得分觀察組 治療前 35 71.62±7.42 45.46±7.26治療后 35 56.32+14.83 33.14±5.76對照組 治療前 35 72.73±8.21 43.36±5.18治療后 35 67.32+19.18 36.59±4.51

2.3 兩組療效比較 觀察組35 例，經(jīng)過高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法治療4～6 個月后，顯效19 例，有效13 例，無效3 例，總有效率為91.43%；對照組35例干預(yù)后，顯效8 例，有效11 例，無效16 例，總有效率為54.29%。兩組療效比較，P<0.05。

3 討論

高壓氧作為一種特殊治療手段，近年來在國內(nèi)外愈來愈廣泛地被應(yīng)用于臨床，高壓氧治療孤獨癥患兒的安全性和有效性得到臨床的證實，為臨床治療孤獨癥開辟了一條新的治療途徑[7]。但是高壓氧必須在密閉高壓艙內(nèi)接受治療，在狹小的環(huán)境中接受較長時間的治療，大部分患兒對氧艙會產(chǎn)生恐懼心理，尤其是治療的升壓階段，部分患兒會存在不適感，易使患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧以及要求中斷治療的情況。只有保證患兒良好的依從性，才能達到有效的治療效果。本研究觀察組在治療前及治療中聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法及個性化護理，通過家長和操艙醫(yī)護人員共同陪同的方式，使患兒在治療前逐漸適應(yīng)周圍環(huán)境，治療過程中有安全感，信任感，減輕恐懼情緒，較快的適應(yīng)高壓氧治療。研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法治療依從性明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

雖然常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療在一定程度上減輕孤獨癥兒童的癥狀，但是僅通過這些訓(xùn)練很難實現(xiàn)根本性的改善。國內(nèi)外學者對發(fā)病機制進行了研究，包括表觀遺傳的影響、環(huán)境因素、免疫因素、營養(yǎng)缺乏等[8-9]，各種原因?qū)е碌拇竽X發(fā)育過程中神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，使連接神經(jīng)元通路產(chǎn)生功能障礙可能是導(dǎo)致孤獨癥兒童出現(xiàn)其他問題的關(guān)鍵因素。臨床治療以改善神經(jīng)元功能是治療孤獨癥兒童的關(guān)鍵策略[10]。高壓氧治療比單純康復(fù)訓(xùn)練治療更有效的原因可能在于以下幾方面，首先對腦損傷導(dǎo)致的可能因素，通過高壓氧治療，增加腦內(nèi)血氧含量，修復(fù)神經(jīng)元，促進軸突新生，從而改善腦神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂情況。其次，針對生物體本身的易感因素、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等因素，高壓氧可提高患兒腦內(nèi)超氧化物歧化酶含量，抑制神經(jīng)細胞炎癥及氧化應(yīng)激，針對免疫功能異常，高壓氧可調(diào)節(jié)體內(nèi)體液及細胞免疫平衡[11]，本研究接受高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法治療的觀察組，其顯效率為54.29%，總有效率為91.43%。對照組顯效率22.86%，總有效率僅為54.29%。結(jié)果 表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療是孤獨癥兒童康復(fù)的基礎(chǔ)，高壓氧治療下的康復(fù)訓(xùn)練在教育、心理及康復(fù)訓(xùn)練過程中發(fā)揮著重要作用，而聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法的高壓氧治療，其依從性高，顯效率及有效率明顯提高，療效確切。

孤獨癥兒童的行為評價通常在五個主要方面進行檢查：感覺、交流、身體活動、語言改善和自我照顧。ABC 評分主要通過孤獨癥兒童的父母或主要照顧者獲得的信息填寫。CARS 是一種評估兒童孤獨癥程度的專業(yè)量表。CARS 需要由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員通過系統(tǒng)的觀察來進行評估[12]。根據(jù)本研究，無論評估是由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員還是由孤獨癥兒童的主要照顧者，治療在一定程度上都是有效的。治療前兩組患兒均患有嚴重程度的孤獨癥。然而，經(jīng)4～6 個月的治療后，觀察組的ABC 得分明顯低于治療前，且明顯低于對照組。這一發(fā)現(xiàn)與Xu 等[13]的研究結(jié)果一致，評估的差異可能是由于孤獨癥兒童的主要照顧者，如父母，需要很長時間才能與孤獨癥兒童相處，同時父母也遭受自我養(yǎng)育能力和心理壓力的影響，評分可能存在偏差。同樣，治療后觀察組的CARS 評分明顯低于治療前，且顯著低于對照組。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合系統(tǒng)脫敏療法及個性化護理治療兒童孤獨癥依從性高、療效確切，為孤獨癥患兒及其親屬提供新的選擇。