血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的安全性和近期療效分析

馮 微 高 文 王 順 張 煒 李建玲 殷振江

克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 834000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是腦血管病中的特殊類型，表現(xiàn)為顱內(nèi)血管瘤樣擴(kuò)張，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在全球范圍的普通人群中發(fā)病率約3.2%［1］。常染色體顯性的多囊腎患者或家族中既往有親屬出現(xiàn)過顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的人群相對(duì)于普通人群的發(fā)病率更高。研究顯示中國顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為7%［2］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一種病死率非常高的疾病，致死率達(dá)40%［3］，SAH是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要并發(fā)癥。由此可見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的及早干預(yù)至關(guān)重要。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療手段主要包括外科開顱夾閉和介入治療兩種，其中介入治療有彈簧圈栓塞與支架輔助彈簧圈栓塞兩種方式。普通的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通過開顱夾閉或介入治療可取得較好療效，但針對(duì)一些顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如大型/巨大型、血泡樣、梭型、夾層、寬頸及串聯(lián)多發(fā)動(dòng)脈瘤等療效并不顯著，除了復(fù)發(fā)率高還存在并發(fā)癥多的問題。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤采用常規(guī)開顱夾閉和介入治療的難度大，血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）的出現(xiàn)讓復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療變得相對(duì)容易、安全［4］?，F(xiàn)如今，顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療已取得相對(duì)較好療效。但針對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤在我國缺乏大樣本隨訪報(bào)道。本研究回顧性分析克拉瑪依市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018-08—2022-01采用FD治療的43例復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的初步經(jīng)驗(yàn)，探討其安全性和近期隨訪療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018-08—2022-01 在克拉瑪依市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)血流導(dǎo)向裝置治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者45例，均為復(fù)雜動(dòng)脈瘤，所有患者均經(jīng)股動(dòng)脈入路于載瘤動(dòng)脈置入血流導(dǎo)向裝置，排除資料收集不全面2 例，實(shí)際分析43 例，其中男23 例，女20 例，年齡（58.42±9.674）歲；漢族24例，維吾爾族11例，哈薩克族8例，前循環(huán)25例，后循環(huán)18例，表現(xiàn)為頭痛11 例，頭暈5 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12 例，體檢發(fā)現(xiàn)3例，腦梗死6例，腦神經(jīng)麻痹癥狀2例，其他癥狀4例；充分告知患者此次研究的目的和方法，取得患者同意后均知情并簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院患者CTA或者DS提示顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，包括大型或巨大型動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤等；（2）可耐受介入治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受介入手術(shù)的患者；（2）不同意FD介入治療的患者。

1.3 圍手術(shù)期處理術(shù)前針對(duì)未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤至少口服阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d，氯吡格雷片75 mg，1 次/d，應(yīng)用5 d；針對(duì)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前口服阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷片300 mg。所有患者術(shù)后均需口服阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d，氯吡格雷片75 mg，1 次/d，至少6 個(gè)月之后改為單用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，持續(xù)口服終身。

1.4 手術(shù)方法所有患者體位均采用平臥位，均需行全身麻醉，使用Seldinger 技術(shù)在患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置入8F 的動(dòng)脈鞘。造影明確顱內(nèi)血管及動(dòng)脈瘤狀況，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、載瘤動(dòng)脈大小匹配相適應(yīng)的FD支架。通過8F的導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)把5F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管順著導(dǎo)絲放置在載瘤動(dòng)脈的近端。沿著微導(dǎo)絲，在路圖下把Marksman 微導(dǎo)管通過動(dòng)脈瘤頸放置在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端。經(jīng)Marksman 微導(dǎo)管將FD 支架輸送至其末端，F(xiàn)D支架頭端打開后緩慢撤回微導(dǎo)管，推送支架輔助釋放支架，使支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸并固定。復(fù)查造影確定位置準(zhǔn)確、貼壁性良好后回撤傳送系統(tǒng)。針對(duì)需要放置彈簧圈的患者（共15例）術(shù)中使用6F Navien 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管將微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲放在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，先將彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管置入后再通將FD 支架經(jīng)Marksman 微導(dǎo)管置入。術(shù)后需查頭顱平掃CT，明確是否有顱內(nèi)出血。

1.5 術(shù)后評(píng)估方法術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)完善頭顱MRI，術(shù)后1 周對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢。改良Rankin量表評(píng)分（mRS）評(píng)價(jià)臨床療效。

1.6 術(shù)后隨訪方法術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月通過mRS 評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后。術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月行影像學(xué)隨訪，對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞程度進(jìn)行OKM 分級(jí)［5］評(píng)估，A級(jí)為瘤體完全顯影（＞95%），B級(jí)為瘤體部分顯影（5%～95%），C級(jí)為瘤頸殘余（＜5%），D級(jí)為完全閉塞（0）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，隨訪數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料的方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料及臨床特征共收集患者45例，排除資料收集不全面2例，實(shí)際分析43例。表1為符合要求患者的人口學(xué)資料及臨床特征，見表1。

表1 人口學(xué)資料及臨床特征Table 1 Demographic data and clinical features

2.2 癥狀改善及并發(fā)癥情況43 例患者中癥狀改善38 例（88.4%），5 例（11.6%）未見緩解，39 例（90.7%）無并發(fā)癥，2例（4.7%）蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例（2.3%）視力下降，1例（2.3%）腦梗死。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3、6、12月mRs評(píng)分指標(biāo)變化患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月mRs 評(píng)分，做重復(fù)資料方差分析提示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后3、6、12月mRS評(píng)分指標(biāo)變化 ［例（%）］Table 2 Changes of mRS score indexes in preoperative，postoperative 3，6 and 12 months ［n（%）］

2.4 術(shù)后6、12月OKM分級(jí)根據(jù)OKM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6 個(gè)月B 級(jí)1 例，C 級(jí)6 例，D 級(jí)36 例，術(shù)后12 個(gè)月C級(jí)4例，D級(jí)39例，見表3。

2.5 典型病例資料見圖1、圖2。

圖1 患者女性，60歲發(fā)作性雙眼視物模糊半月。A：術(shù)前行數(shù)字減影血管造影；B：術(shù)中Pipeline血流導(dǎo)向裝置置入；C：術(shù)后復(fù)查頭顱CT；D：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影；E：術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影，術(shù)后6月及1 a均有少量造影劑滯留，但患者發(fā)作性視物模糊完全消失Figure 1 Patient female 60 years old episodic binocular blurred vision half month.A: Preoperative digital subtraction angiography; B: Intraoperative Pipeline blood flow guide device placement; C: Postoperative review of head CT; D: Followup imaging 6 months after surgery; E: Repeat contrast 12 months after surgery，a small amount of contrast agent remained 6 months and 1 month after surgery，but the patient’s episodic blurred vision completely disappeared

圖2 患者女性，78歲發(fā)作性頭痛2 a。A：術(shù)前行數(shù)字減影血管造影；B：術(shù)中彈簧圈栓塞聯(lián)合Pipeline血流導(dǎo)向裝置置入；C：術(shù)后復(fù)查頭顱CT；D：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影；E：術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影，術(shù)后6月及1 a均完全閉塞，癥狀完全緩解Figure 2 Patient 78 years female Episodic headache 2 a.A: Preoperative digital subtraction angiography; B:Intraoperative spring coil embolization combined with Pipeline blood flow guide device placement; C: Postoperative review of head CT; D: Follow-up imaging 6 months after surgery; E: Follow-up angiography 12 months after surgery，complete occlusion 6 months and 1 a after surgery，and complete relief of symptoms

3 討論

傳統(tǒng)介入治療對(duì)于顱內(nèi)一些復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者很難受益，特別是一些大型或巨大型動(dòng)脈瘤患者，針對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)介入治療復(fù)發(fā)率和再治療概率都相對(duì)偏高，且并發(fā)癥率更高［6-9］。2011 年美國FDA 準(zhǔn)許以Pipeline 血流導(dǎo)向裝置為代表的血流導(dǎo)向裝置用于治療頸內(nèi)動(dòng)脈巖段至垂體上動(dòng)脈段的大型、巨大型動(dòng)脈瘤，其治療理念是對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行血管重建，目前已取得較好的療效和安全性。針對(duì)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及后循環(huán)的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是否應(yīng)用Pipeline 血流導(dǎo)向裝置并無明確規(guī)范。隨著越來越多血流導(dǎo)向裝置技術(shù)的應(yīng)用，在積累了較多經(jīng)驗(yàn)后，一些顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如梭型、夾層及后循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤等也開始應(yīng)用Pipeline 血流導(dǎo)向裝置技術(shù)治療，并證實(shí)有較好的效果。在2018年，國產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置Tubridge開始上市，成為我國自主研發(fā)的血流導(dǎo)向裝置，本研究43例中9例Tubridge血流導(dǎo)向裝置，34例Pipeline血流導(dǎo)向裝置。

血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)動(dòng)脈瘤栓塞的理念相比，其優(yōu)點(diǎn)在于重建載瘤動(dòng)脈血管［10-14］。血流導(dǎo)向裝置通過血管重建，讓動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)的血液滯留，繼而出現(xiàn)瘤體內(nèi)血栓形成，逐漸讓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤慢慢閉塞。血流導(dǎo)向裝置能使血管內(nèi)皮細(xì)胞沿著血流導(dǎo)向裝置緩慢生長，血流導(dǎo)向裝置慢慢被血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，從而達(dá)到修復(fù)血管內(nèi)皮的目的。動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈之間能夠借助血流導(dǎo)向裝置表面的內(nèi)皮化形成永久的生物性封閉，即可實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)上的完全治愈。由于其血流導(dǎo)向作用，血流導(dǎo)向裝置無法實(shí)現(xiàn)術(shù)后瘤體立即徹底閉塞，一般瘤體的閉塞需要較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)，至少需要3個(gè)月。有學(xué)者認(rèn)為隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，瘤體完全閉塞的概率會(huì)逐漸提升［15-17］。因此，長時(shí)間隨訪觀察血流導(dǎo)向裝置患者的治療效果非常必要。針對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，尤其是大動(dòng)脈瘤患者，單用血流導(dǎo)向裝置一般較難實(shí)現(xiàn)好的預(yù)期效果，可聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，彈簧圈能夠使瘤體內(nèi)血栓形成速度更快，繼而促進(jìn)動(dòng)脈瘤的閉塞。所以血流導(dǎo)向裝置聯(lián)合彈簧圈栓塞是針對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈瘤的理想治療方式。

CAGNAZZO 等［18］Meta 分析20 余項(xiàng)應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床研究，顯示術(shù)后9.6 個(gè)月動(dòng)脈瘤的完全閉塞率達(dá)90%。CHALOUHI等［19］采用PED治療20例破裂動(dòng)脈瘤患者，16例完全閉塞，4例部分閉塞，1例患者在彈簧圈填塞過程中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤囊破裂，19例患者臨床預(yù)后良好（mRS評(píng)分0～2分）。由此可見，血流導(dǎo)向裝置治療后，閉塞率的提升與隨訪時(shí)間呈正比。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤閉塞率與很多因素有關(guān)，如動(dòng)脈瘤的大小以及是否聯(lián)合彈簧圈栓塞，還有瘤頸處網(wǎng)孔密度等。本研究共治療并隨訪43 例復(fù)雜動(dòng)脈瘤，均使用血流導(dǎo)向裝置或血流導(dǎo)向裝置聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，末次復(fù)查造影提示瘤體完全閉塞率為86%，其中6 例動(dòng)脈瘤雖未徹底閉塞，但瘤體及瘤頸均在逐漸縮小。

血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤療效好，但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥仍需重視，如支架內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)出血及急性腦梗死等。有報(bào)道提示［20］，血流導(dǎo)向裝置治療后發(fā)生腦梗死的概率為4.2%，特別是巨大型動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生腦梗死的概率比小型和大型動(dòng)脈瘤要高。Meta 分析提示，動(dòng)脈瘤手術(shù)相關(guān)致殘率和致死率分別為5%和4%，并且如果動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)，發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更大，特別是穿支動(dòng)脈的腦梗死［21］。本研究中43 例患者圍手術(shù)期2例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例出現(xiàn)急性腦梗死，1例出現(xiàn)視力下降，隨訪期間43例患者中均無出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄、腦實(shí)質(zhì)出血，這與此次研究樣本量較少，隨訪周期短相關(guān)?？偟膩碚f，針對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤采用血流導(dǎo)向裝置治療效果好，相對(duì)安全，但還需要進(jìn)行一些大樣本量的長期隨訪觀察。