進(jìn)展性穿支動(dòng)脈病變型腦梗死危險(xiǎn)因素分析

顏 談 王國防 王幼萌

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236000

進(jìn)展性腦卒中常見于急性腦梗死，最常見的是急性進(jìn)展性腦梗死（progressive cerebral infarction，PCI），是指腦梗死急性期病情不穩(wěn)定，癥狀較入院時(shí)加重，即腦梗死早期神經(jīng)功能惡化，通常發(fā)生于發(fā)病1周內(nèi)，最常見于48 h或72 h內(nèi)。PCI通常病情相對較重，預(yù)后相對較差，因此，早期預(yù)測進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。PCI影響因素及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然對該病的研究已經(jīng)有很多年，但目前仍對其病理生理學(xué)了解有限，且仍缺乏有效的應(yīng)對措施。有研究提示［1］，急性期腦梗死患者不同TOAST亞型的病情惡化特征可能存在不同，而CISS分型為在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的分型，穿支動(dòng)脈病變型腦梗死為CISS分型中的一種主要類型［2］，約占所有腦梗死類型的25%。目前針對于進(jìn)展性穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的影響因素研究缺乏，更無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)提出該病的確切發(fā)病機(jī)制及有效治療方式。因此，該研究就該類腦梗死影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)收集阜陽市人民醫(yī)院于2020-01—2022-09 收治的穿支動(dòng)脈病變型腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為急性腦梗死并且存在神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）符合CISS分型的穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死；（3）年齡18歲以上；（4）發(fā)病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腦出血；（2）除穿支動(dòng)脈梗死外合并有其他部位腦梗死；（3）腦卒中后遺癥患者；（4）顱內(nèi)外大血管嚴(yán)重狹窄的患者（狹窄程度≥50%）；（5）心源性、其他明確病因及病因不明的患者；（6）不能很好配合完成檢查、影像學(xué)檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方式：由管床醫(yī)生用NIHSS 評分量表每天評估受試者神經(jīng)功能缺損變化情況，NIHSS 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評分較入院時(shí)≥1 分或總分≥2 分定義為進(jìn)展。根據(jù)臨床癥狀有無進(jìn)展分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組，經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共納入患者310 例，其中進(jìn)展組92例，非進(jìn)展組218例。其中男210例，女100例，年齡31～87歲。

1.2.2 收集患者資料：（1）收集患者的一般情況信息：包括性別、年齡、高血壓史、2型糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、腦血管病史；（2）入院時(shí)測量數(shù)值：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、入院時(shí)NIHSS 評分；（3）血液學(xué)檢查：所有受試者均于入院后采集靜脈血，收集空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、纖維蛋白原（FIB）指標(biāo)；（4）影像學(xué)檢查：完善頭顱MRI、MRA 或CTA 等檢查，收集患者的梗死部位、顱內(nèi)血管輕度狹窄指標(biāo)；（5）并發(fā)癥：肺部感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。對單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響穿支動(dòng)脈病變型進(jìn)展性腦梗死的單因素分析結(jié)果2組間性別、年齡、高血壓史、2型糖尿病史、冠心病史、腦血管病史、吸煙、飲酒、梗死部位、FPG、TC、TG、HDL、LDL、UA、FIB、并發(fā)肺部感染比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；進(jìn)展組入院時(shí)SBP、入院時(shí)DBP、入院時(shí)NIHSS 評分、顱內(nèi)血管狹窄例數(shù)均較非進(jìn)展組高（多），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 穿支動(dòng)脈病變型腦梗死進(jìn)展組與非進(jìn)展組單因素變量分析Table 1 Univariate analysis of progressive and non-progressive cerebral infarction with perforator artery lesions

2.2 多因素二元Logistic回歸分析將單因素分析P＜0.1 的變量納入多因素二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)DBP、入院時(shí)NIHSS評分、顱內(nèi)血管狹窄例數(shù)為穿支動(dòng)脈病變型進(jìn)展型腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multiple Logistic regression analysis

3 討論

進(jìn)展性穿支動(dòng)脈病變型腦梗死在各研究中的發(fā)病率存在較大差異，多處于17%～75%［3-6］，主要原因在于進(jìn)展的評估標(biāo)準(zhǔn)、入組條件及樣本量等不同。一項(xiàng)關(guān)于以運(yùn)動(dòng)功能缺損是否加重為主要指標(biāo)的穿支動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死研究提示加重率占比43%［7］。一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性研究共納入89例急性穿支動(dòng)脈腦梗死，其中25癥狀較入院時(shí)加重，提示進(jìn)展性穿支動(dòng)脈腦梗死的發(fā)病率為28%［8］。本研究進(jìn)展患者占29.7%，與既往研究結(jié)果一致。

目前有關(guān)入院時(shí)血壓與腦梗死進(jìn)展的關(guān)系研究頗多，多數(shù)研究認(rèn)為入院時(shí)SBP及血壓變異性是腦梗死病情惡化的獨(dú)立預(yù)測因素［9-16］，少有研究認(rèn)為DBP也與腦梗死病情惡化獨(dú)立相關(guān)。作為腦梗死的一個(gè)重要分型—穿支動(dòng)脈病變型腦梗死約占所有腦梗死類型的30%［17］，關(guān)于入院時(shí)血壓是否是該類型腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚無完全統(tǒng)一的結(jié)論。穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的進(jìn)展主要表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)功能障礙的加重，有研究提示入院時(shí)SBP升高是穿支動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死運(yùn)動(dòng)功能障礙惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9，18］。也有研究認(rèn)為入院時(shí)收縮壓及舒張壓值均與腦梗死的進(jìn)展無明顯相關(guān)性［19-21］。另有研究提示單因素分析，進(jìn)展組較非進(jìn)展組穿支動(dòng)脈疾病患者的收縮壓（165.48±28.69 對152.73±25.75，P=0.021）及舒張壓（93.56±15.15 對88.21±12.51，P=0.049）均偏高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)一步Logistic 回歸分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］。最近的一項(xiàng)研究表明，雖在入院時(shí)的SBP和DBP均顯著較高，但只有入院時(shí)DBP被證明是腔隙性腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子［23］，本研究提示入院時(shí)DBP為穿支動(dòng)脈病變型腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與最近的一項(xiàng)研究結(jié)論一致，查閱大量后發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)大部分都提示僅僅入院時(shí)SBP為進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而該研究提示入院時(shí)DBP為進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)論為此研究的一個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)。

NIHSS 評分是客觀評估腦梗死功能缺損的一項(xiàng)重要工具，它的大小對腦梗死患者的治療及預(yù)后評估具有重要的指導(dǎo)意義。多項(xiàng)研究表明，入院時(shí)NIHSS 評分是缺血性腦卒早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立預(yù)測因素［15，24-34］。對于穿支動(dòng)脈病變型腦梗死來說，研究亦顯示高NIHSS評分與其早期神經(jīng)功能惡化獨(dú)立相關(guān)［35］。本研究提示入院時(shí)高NIHSS評分為穿支動(dòng)脈病變型腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。之所以入院時(shí)NIHSS 評分高的患者早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與腦卒中急性期梗死體積有關(guān)，梗死體積越大，發(fā)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)越大［8，36-37］。另外較高的NIHSS評分往往提示梗死面積較大，穿支動(dòng)脈區(qū)域側(cè)支循環(huán)不充分，腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備減少，血流代償功能差，從而提示此類患者容易進(jìn)展［38-39］。然而也有不一致的觀點(diǎn)，認(rèn)為入院時(shí)較低的NIHSS 評分與早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)［15］，可能與本研究對象入組時(shí)發(fā)病時(shí)間短有關(guān)，均于發(fā)病12 h內(nèi)入組，超早期更易進(jìn)展。

目前認(rèn)為穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾種［40-41］：（1）穿支動(dòng)脈附近的大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊直接堵塞或延伸至穿支動(dòng)脈開口處及穿支動(dòng)脈起始處的動(dòng)脈粥樣硬化，即大動(dòng)脈粥樣硬化；（2）小動(dòng)脈的纖維玻璃樣變；（3）脂質(zhì)透明樣變。顱內(nèi)大血管狹窄最常見的病因是大動(dòng)脈粥樣硬化，該研究顯示顱內(nèi)血管輕度狹窄為進(jìn)展性穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步支持了CISS 分型中穿支動(dòng)脈病變型腦梗死主要的發(fā)病機(jī)制為大動(dòng)脈粥樣硬化的論斷［42-45］。

入院時(shí)舒張壓、入院時(shí)NIHSS評分、顱內(nèi)血管輕度狹窄為穿支動(dòng)脈病變性腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中入院時(shí)舒張壓為進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為此研究的一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)，既往研究很少有該項(xiàng)結(jié)果。由于本研究為回顧性、小樣本研究，不除外偏倚情況，需要大樣本高規(guī)格研究進(jìn)一步證實(shí)。