針刺引起腰大肌和脊柱感染1例

陳升星,陳雪琴,楊斌斌,盧笑逍

(1.寧波市第一醫(yī)院,浙江 寧波 315010;2.慈溪市龍山醫(yī)院,浙江 慈溪 315331)

針刺療法是一種獨具特色的中醫(yī)療法,具有療效顯著、操作簡便、費用低廉等特點,目前已在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。隨著針刺療法的推廣,其適應(yīng)證不斷擴大,但有關(guān)針刺治療引發(fā)的不良事件的報道也隨之增加,針刺治療的安全性亟需得到業(yè)內(nèi)重視。我們近期收治1例因針刺治療引起腰大肌和脊柱感染的患者,現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

患者,女,43歲,因“針刺治療后腰部酸痛加重伴活動受限16 d”,于2022年1月28日至寧波市第一醫(yī)院就診。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸脹,久坐加重,休息后可緩解,癥狀反復(fù)出現(xiàn)。2022年1月12日到當?shù)蒯t(yī)院就診,腰椎CT示腰椎退行性變,雙側(cè)腰大肌與周圍組織分界清晰,未見增粗或感染灶[圖1(1)],診斷為腰肌勞損。先在兩側(cè)腎俞、大腸俞、L3橫突壓痛點進行穴位注射治療(注射液由生理鹽水、5%利多卡因注射液、地塞米松注射液、維生素B12注射液混合而成),然后針刺L3橫突壓痛點,留針20 min。治療后第2天,患者腰部酸脹加重,并出現(xiàn)左側(cè)腰部陣發(fā)性刺痛,左下肢酸脹伴發(fā)涼感,無下肢麻木,無跛行?？紤]腰肌勞損癥狀加重,繼續(xù)在L3橫突壓痛點及雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、委中、昆侖行針刺治療,隔日1次,持續(xù)2周。自治療開始后,患者腰部刺痛逐漸加重,治療結(jié)束時患者彎腰受限,端坐、平臥均不能緩解,左下肢發(fā)涼、無力,左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限,跛行,左下腹隱痛,尿頻尿急,無畏寒發(fā)熱,遂至我院就診。

圖1 患者治療前后影像圖片

入院后體格檢查:左側(cè)胸最長肌、腰髂肋肌、腰方肌、髂嵴及L3、L4橫突壓痛,左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陽性,左側(cè)4字試驗陽性,左側(cè)直腿抬高試驗陽性。腰椎MRI示L2～S1左側(cè)腰大肌信號異常,L3、L4椎體與左側(cè)腰大肌邊界模糊,兩者均見異常長T2信號[圖1(2)];橫斷位增強MRI示L4椎體與腰大肌均勻強化,兩者之間有低信號帶[圖1(3)];冠狀位增強MRI示腰大肌均勻強化,L3、L4椎體部分均勻強化[圖1(4)]。實驗室檢查:紅細胞沉降率68 mm·h-1、降鈣素原<0.05 ng·mL-1、C反應(yīng)蛋白38.91 mg·L-1、白細胞計數(shù)7.99×109個·L-1、中性粒細胞百分比67.7%、中性粒細胞絕對值5.4×109個·L-1;尿常規(guī)檢查未見異常;多次結(jié)核分枝桿菌抗體檢測陰性、結(jié)核感染T細胞<2 pg·mL-1;血培養(yǎng)未見細菌生長。診斷為腰大肌膿腫、化膿性脊柱炎。口服左氧氟沙星片治療,每次0.5 g,每天1次;治療8周后改為口服頭孢呋辛酯片治療,每次0.25 g,每天2次,共治療4周。治療2周后實驗室檢查:紅細胞沉降率 46 mm·h-1、C反應(yīng)蛋白1.29 mg·L-1、白細胞計數(shù)4.52×109個·L-1、中性粒細胞百分比50.2%、中性粒細胞絕對值2.3×109個·L-1。治療8周后實驗室檢查:紅細胞沉降率26 mm·h-1、C反應(yīng)蛋白<0.5 mg·L-1、白細胞計數(shù)4.72×109個·L-1、中性粒細胞百分比46.1%、中性粒細胞絕對值2.2×109個·L-1。治療12周后實驗室檢查:紅細胞沉降率18 mm·h-1、C反應(yīng)蛋白<0.5 mg·L-1、白細胞計數(shù)5.45×109個·L-1、中性粒細胞百分比49.3%、中性粒細胞絕對值2.7×109個·L-1。治療12周后腰椎MRI示腰大肌與椎體之間界限清晰,兩者長T2信號減弱,腰大肌腫脹消退[圖1(5)];橫斷位增強MRI示L4椎體和腰大肌感染灶強化減弱[圖1(6)];冠狀位增強MRI示L3、L4椎體感染灶強化不明顯[圖1(7)]。治療結(jié)束后患者腰部疼痛癥狀消失,左下肢功能恢復(fù),無跛行。

討 論

經(jīng)文獻檢索,目前尚無針刺導(dǎo)致腰大肌感染并蔓延至鄰近椎體和椎間隙的報道。腰大肌膿腫是一種相對罕見的疾病,多為單一病原菌感染所致,常見的致病菌有表皮葡萄球菌、大腸桿菌、結(jié)核分枝桿菌、銅綠假單胞菌等[1],較罕見的致病菌包括雞沙門菌[2]、諾卡菌[3]、豬鏈球菌[4]、肺炎克雷伯菌[5]、白假絲酵母菌[6]、衣氏放線菌[7]、中間型鏈球菌[8]等。腰大肌膿腫以繼發(fā)性為主,原發(fā)性多見于免疫缺陷病患者、惡性腫瘤患者、長期接受類固醇類藥物治療者及創(chuàng)傷患者[9]?；颊咧饕憩F(xiàn)為疼痛、厭食和體重減輕等非特異性癥狀,約30%的患者會出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、髖關(guān)節(jié)運動受限。小范圍的腰大肌膿腫可以選擇抗生素治療,存在大量膿腫時則需選擇引流術(shù)[10]。

化膿性脊柱炎是一種罕見的脊柱感染性疾病[11],常由細菌血源性傳播引起,鄰近組織感染擴散和脊柱手術(shù)引起的感染并不多見,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。90%以上的患者表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段椎體持續(xù)性疼痛,出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱者不足20%[12]。僅10%～20%患者需手術(shù)治療,大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可痊愈,治療時長取決于骨破壞和畸形程度[13]?？股氐倪x擇應(yīng)考慮生物利用度和骨穿透性[14],抗菌治療持續(xù)時間暫無統(tǒng)一標準。Bernard等[15]指出,化膿性脊柱炎的抗菌治療周期可縮至6周?；撔约怪椎慕?jīng)典手術(shù)方式為前路減壓及病灶清除、椎體融合[13],腰段硬脊膜外膿腫首選后路手術(shù)。

本例患者腰部酸脹已半年左右,首診腰椎CT提示腰大肌無腫大,且與椎體分界清晰,無感染跡象。經(jīng)穴位注射和針刺治療后癥狀加重,提示可能已出現(xiàn)感染跡象。后又進行2周針刺治療,反復(fù)針刺已感染的腰大肌導(dǎo)致感染灶擴散,并蔓延至L3、L4椎體以及椎間隙。感染原因可能包括以下幾點:①穴位注射時,注射器反復(fù)抽取藥物,針頭可能被污染,攜帶的細菌導(dǎo)致腰大肌感染。王卓等[16]曾報道穿刺針攜帶表皮葡萄球菌引起化膿性脊柱炎。②針刺治療時,手持針身,可致針身污染,反復(fù)提插捻轉(zhuǎn),最終引起腰大肌感染。③針刺過深,刺中腸腔,針尖污染后感染腰大肌。

患者始終無畏寒發(fā)熱表現(xiàn),也未見白細胞和降鈣素原增高,這可能與感染區(qū)域未形成大膿腔及未出現(xiàn)菌血癥有關(guān);患者未出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)麻痹癥狀,可能與股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)未受到腰大肌卡壓和未發(fā)生細菌感染有關(guān);感染后出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、腹部隱痛、膀胱刺激等不適,這與感染灶刺激對應(yīng)神經(jīng)、腹膜、泌尿系統(tǒng)有關(guān)。

腰痛是否與腰大肌損傷有關(guān),目前尚無定論,但近年來針對腰大肌的侵入性治療手段卻越來越多。腰大肌位置深在,位于腹后壁,一旦發(fā)生感染,治療非常棘手。臨床應(yīng)謹慎選擇針對腰大肌的侵入性治療手段。