基于五體辨證理論探討關節(jié)扭傷的中藥外洗辨治思路

張旭東,李建民,周京華,句朝暉,施云威,朱瑤,林承宇,邱祖云

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

關節(jié)扭傷為臨床常見病,多見于四肢關節(jié)[1],主要表現為關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限及皮下瘀斑等。中藥外洗作為重要的非手術療法,對于關節(jié)扭傷具有良好的臨床療效[2-4]。但應用中藥外洗治療關節(jié)扭傷尚缺乏系統的理論支持。本文基于五體辨證理論探討了關節(jié)扭傷的中藥外洗辨治思路,以期為關節(jié)扭傷的中藥外洗治療提供借鑒。

1 五體辨證概述

五體辨證是基于中醫(yī)五體理論發(fā)展而來的,相關內容首見于《黃帝內經》,對中藥外洗、針灸、推拿等中醫(yī)外治法的臨床應用具有重要的指導作用[5-6]。五體(筋、脈、肉、皮、骨)在客觀物質基礎層面,由表及里處于人體不同層面。五體辨證正是基于五體在物質層面的這種層次差別,依據病邪所在層次部位,進行針對性的精準治療。以外邪為主的疾病侵及人體時,往往是按照由表及里、由淺入深的規(guī)律進行傳變。據此,《黃帝內經》中形成了針對位于不同層面疾病的理論和治法[7-8]。如《素問·刺要論》曰:“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者?！?/p>

2 五體辨證理論指導下對關節(jié)扭傷的認識

2.1 關節(jié)扭傷不囿于筋骨層面關節(jié)扭傷可引起氣血凝滯,在皮部可見皮膚麻木,痛覺、溫度覺異常,以及不同程度皮損等表現;在脈部可見因血不循經而出現的出血,繼而形成瘀血,日久瘀血阻絡造成表淺絡脈顏色、形態(tài)改變;在肉部時,由于氣血運行失常,肌肉失養(yǎng),日久肌肉感覺、力量等會有不同程度的減退;在筋、骨部時,可見關節(jié)屈伸不利。此外,氣血運行失常可導致瘀血、濁毒等病理產物,從而出現虛實夾雜、因實致虛、因虛致實等復雜病機。因此,關節(jié)扭傷不離筋骨層面,但不囿于筋骨層面,上述各部表現常同時出現。五體作為一個有機整體,關節(jié)扭傷后在五體各個層面均存在病理變化,臨床在關注筋骨層面的同時,也需要注意其他層面在運動、感覺、組織形態(tài)、病理產物等方面的改變。

2.2 臨證應辨病機結合“辨分部”在臨床治療關節(jié)扭傷的中藥外洗方中,除了經驗用藥外,主要根據病機選擇舒筋活絡、益骨活血類藥物[9]。除了辨病機,對于關節(jié)扭傷也應注重“辨分部”。對于損傷后出現的各種癥狀,不僅要辨別血瘀、寒凝、氣血虛、熱壅等病機,而且要關注不同組織結構層次。同時,不應局限于單一組織層次,還需注意多層面、多組織共病的情況。此外,臨床中也需重視絡脈在此類疾病中的“橋梁”作用。對于久病不愈的情況,應針對對脈傷、傷血進行對應治療,同時由于傷血及絡[10],會影響后續(xù)筋骨等組織的恢復,需在活絡基礎上配合益氣養(yǎng)血[11]。

3 五體辨證理論指導下的關節(jié)扭傷中藥外洗用藥思路

3.1 溫陽解毒是遣方基礎陽氣對于任何疾病的恢復都至關重要[12]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分屑从小瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”和“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”的論述。因此,溫陽是治療關節(jié)扭傷的主要思路之一[13]。常用藥物包括生川烏、生草烏、生半夏、生天南星,以上藥物具有溫通氣血經脈,促進各層次組織恢復的作用。關節(jié)扭傷日久容易成瘀成毒,而濁毒是骨病形成的關鍵病理因素。因此,解毒應是治療關節(jié)扭傷等骨性疾病的另一重要用藥原則。常用的基礎藥物包括苦楝皮、苦參、枯礬、輕粉,專于解陽毒的藥物包括金銀花、連翹、紫花地丁、敗醬草、綿馬貫眾等,專于解陰毒的藥物包括小茴香、丁香、白芷、川椒等。這些藥物具有解毒清毒的作用,可為除敗生新起到關鍵作用。

3.2 根據病變層次選擇藥物根據五體辨證理論,對于關節(jié)扭傷的中藥外洗用藥,應“不止于筋骨,又不離于筋骨”[14]。皮部有邪時,可有瘙癢、皮疹、紅腫、疼痛等表現,常用藥物包括大風子、土荊皮、硫黃、雄黃粉、苦楝皮、石榴皮等。脈部有邪時,可有疼痛、皮下出血等表現,常用藥物包括桂枝、土鱉蟲、桃仁、紅花及藤類藥物、枝類藥物,如絡石藤、海風藤、青風藤、雞血藤、桑枝、桃枝、柳枝等。肉部有邪時,可見肌肉腫脹、疼痛、麻木等表現,常用藥物包括防風、荊芥、羌活、獨活等。筋部有邪時,可見關節(jié)屈伸不利、疼痛等表現,常用藥物包括伸筋草、透骨草等。骨部有邪時,可見關節(jié)屈伸受限,影像學檢查可見不同程度的骨質破壞,常用藥物包括續(xù)斷片、威靈仙、自然銅、牛膝、桑寄生、千年健、徐長卿等。

3.3 結合病機相佐配伍關節(jié)扭傷的常見病機包括氣滯血瘀、陽虛夾毒、筋脈阻滯、風濕相搏[15]。以氣滯血瘀為主者,主要表現為關節(jié)疼痛、屈伸不利、腫脹等,可在前述用藥思路基礎上選擇木香、紅花、桃仁等藥物。以陽虛夾毒為主者,主要表現為關節(jié)活動無力、腫脹疼痛、皮色暗沉等,同時由于濁毒內生引起患處皮膚張力增高,主要選擇前述溫陽、解毒基礎藥物,此外還需通過辨別毒的陰陽屬性,配合使用相應解陰毒或解陽毒藥物。以筋脈阻滯為主者,主要表現為關節(jié)屈伸不利、關節(jié)拘攣、腫脹疼痛,宜大劑量使用上述脈部類和筋部類藥物。以風濕相搏為主者,可出現皮溫降低、皮膚感覺異常、冷痛等表現,可酌情加入防風、麻黃、桂枝等藥物。

4 驗案舉隅

患者,男,40歲,2022年4月21日初診。主訴:右側髖、膝關節(jié)酸痛4個月,加重1個月。患者自訴2021年12月運動時不慎扭傷,傷后出現右側髖關節(jié)酸脹疼痛,逐漸累及右側膝關節(jié),未行相關治療,病情逐漸加重?？滔掳Y見:右側下肢活動不利,酸脹疼痛,無皮下出血、皮損及水腫,睡眠、飲食可,大便干、小便可,舌紅苔黃,脈滑。體格檢查:右側下肢活動度可,關節(jié)周圍組織壓痛明顯,屈伸不利,輕微腫脹,病理反射未引出。處方:生草烏15 g、骨碎補10 g、伸筋草 10 g、透骨草10 g、蘇木10 g、桂枝15 g、雷公藤10 g、海風藤15 g、羌活10 g。每次1劑,清水泡30 min,大火煮開,小火慢煮10～15 min,擦洗患處,隔日1次。依上方堅持用藥至6月9日二診,患者訴癥狀較前緩解,依原方繼續(xù)治療,用藥頻率不變;6月21日三診,患者訴酸脹疼痛明顯減輕,依原方繼續(xù)治療,治療頻率降至每周1～2次,繼續(xù)治療2周;7月21日四診,患者訴癥狀明顯改善,已無疼痛,停藥后未復發(fā)。

按語:該患者為運動引起的關節(jié)扭傷,傷后4月余就診,扭傷可能導致的骨質和韌帶結構損害已接近自然愈合,患者關節(jié)活動度尚可,故未行影像學檢查。患者右側髖、膝關節(jié)主要表現為酸脹、疼痛,屈伸不利,無明顯皮下出血,結合舌脈,辨證為氣虛、氣滯、痰濕、筋脈失養(yǎng),結合五體辨證“辨分部”,以脈、肉、筋、骨等為主。處方中,生草烏溫陽、化濕、溫經止痛;骨碎補入骨,益骨生骨;伸筋草及透骨草入筋,舒筋生津、柔筋止痛;蘇木入骨,活血止痛;桂枝入脈,溫通經脈;雷公藤及海風藤主入脈,舒筋柔筋;羌活入肉,勝濕止痛。全方具有溫陽、活血、止痛、通脈、柔筋等功效,兼顧五體各層次的針對性用藥。

5 小 結

中藥外洗對于關節(jié)扭傷具有良好的臨床療效,但尚缺乏系統的理論支持?；谥嗅t(yī)五體理論發(fā)展而來的五體辨證,對中藥外洗、針灸、推拿等中醫(yī)外治法的臨床應用具有重要的指導作用?；谖弩w辨證理論,筆者認為關節(jié)扭傷不囿于筋骨層面,臨床診治關節(jié)扭傷應在辨病機的基礎上結合“辨分部”;在關節(jié)扭傷的中藥外洗用藥思路方面,溫陽解毒是遣方基礎,同時應根據病變層次選擇藥物,并結合病機相佐配伍。中醫(yī)五體辨證理論可使關節(jié)扭傷的中藥外洗治療有理可循、有據可依、有法可從,從而實現精準施治、合理用藥。