老年髖部骨折術(shù)后低磷血癥的發(fā)生及對(duì)預(yù)后的影響

白穎 于淼淼 周寧

［摘要］ 目的 觀察重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)老年髖部骨折術(shù)后病人低磷血癥的發(fā)生情況，探討低磷血癥對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

方法 納入2021年7月—2022年8月北京積水潭醫(yī)院ICU收治的老年髖部骨折術(shù)后病人110例，將入ICU即刻血磷＜0.8 mmol/L者歸為低磷組，血磷≥0.8 mmol/L者歸為正常組。比較兩組術(shù)中情況（手術(shù)方式、術(shù)中失血量）、主要血化驗(yàn)檢查（白細(xì)胞、血紅蛋白、清蛋白、肌酐、腦利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I、乳酸）、主要并發(fā)癥（急性心功能不全、心房顫動(dòng)、譫妄、術(shù)后呼吸衰竭、腦梗死）及臨床預(yù)后指標(biāo)（ICU住院時(shí)間、住院病死率、術(shù)后住院時(shí)間）。

結(jié)果 在老年髖部骨折術(shù)后進(jìn)入ICU病人中，低磷血癥發(fā)生率為37.2%（41/110）。低磷組病人急性心功能不全的發(fā)生率顯著高于正常組（χ2=4.875，P=0.025），兩組其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血磷水平預(yù)測(cè)ICU內(nèi)老年髖部骨折術(shù)后病人發(fā)生急性心功能不全的受試者工作特征曲線曲線下面積為0.851，95%置信區(qū)間為0.747～0.955；血磷最佳截?cái)嘀禐?.795 mmol/L，此時(shí)其診斷靈敏度為81.3%，特異度為70.2%。

結(jié)論 重癥老年髖部骨折病人術(shù)后低磷血癥發(fā)生率較高，且低磷血癥與病人新發(fā)急性心功能不全有相關(guān)性。低磷血癥可能對(duì)該病人群體術(shù)后急性心功能不全有一定預(yù)測(cè)作用。

［關(guān)鍵詞］ 低磷血癥；髖骨折；老年人；重癥監(jiān)護(hù)病房；心力衰竭；預(yù)后

［中圖分類號(hào)］ R681.6;R589.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096－5532（2023）02－0278－04

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.057

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的一種常見類型。預(yù)計(jì)至2050年，我國(guó)髖部骨折數(shù)量為107.9萬/年。髖部骨折對(duì)老年人的危害要遠(yuǎn)高于其他部位骨折，由于老年髖部骨折病人的基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，術(shù)后常需要轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療。ICU中的重癥病人常出現(xiàn)低磷血癥，其患病率高達(dá)30%～50%。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年髖部骨折病人具有眾多可能導(dǎo)致低磷血癥的危險(xiǎn)因素，低磷血癥常在膿毒癥、重癥慢性阻塞性肺疾病、重大創(chuàng)傷手術(shù)、酮癥酸中毒、呼吸性及代謝性堿中毒等多種重癥疾病中出現(xiàn)。但是，由于低磷血癥無特異性的臨床癥狀，常常不被臨床醫(yī)生所重視，不常規(guī)給予監(jiān)測(cè)或治療。有研究顯示，重癥病人低磷血癥與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU治療和住院時(shí)間延長(zhǎng)、低血壓、心律失常等不良預(yù)后相關(guān)。目前，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)的老年髖部骨折病人術(shù)后低磷血癥的發(fā)生率尚不清楚，低磷血癥與該群體病人不良預(yù)后的相關(guān)性也不明確。本研究擬前瞻性觀察ICU內(nèi)老年髖部骨折病人低磷血癥的發(fā)生情況，探討低磷血癥與預(yù)后之間的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性隊(duì)列研究，研究對(duì)象來源于2021年7月—2022年8月入住北京積水潭醫(yī)院ICU的老年髖部骨折術(shù)后病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲；經(jīng)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)股骨頸骨折或股骨粗隆間（轉(zhuǎn)子間）骨折并行手術(shù)治療的病人；術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療；創(chuàng)傷因素為輕度暴力（如摔倒、身體扭轉(zhuǎn)、負(fù)重起身等），麻醉方式為腰麻聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多處骨折病人；病歷資料缺失病人；急/慢性腎衰竭病人；行二次手術(shù)及髖關(guān)節(jié)翻修病人。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理批件號(hào)202007－09），所有入選病人均簽署了知情同意書。

1.2 分組方法

病人術(shù)前常規(guī)采血測(cè)量血磷，轉(zhuǎn)入ICU后即刻及第2、3日清晨6：00分別采血測(cè)量1次血磷。參考既往文獻(xiàn)，將入ICU即刻血磷＜0.8 mmol/L者歸為低磷組，血磷≥0.8 mmol/L者歸為正常組。

1.3 觀察指標(biāo)

一般情況：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分以及急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHE Ⅱ）評(píng)分；術(shù)中情況：手術(shù)方式、術(shù)中失血量；血化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞、血紅蛋白、清蛋白、肌酐、腦利鈉肽、心肌肌鈣蛋白Ⅰ以及乳酸；主要并發(fā)癥：急性心功能不全（定義為NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)）、心房顫動(dòng)（房顫）、術(shù)后呼吸衰竭、腦梗死；臨床結(jié)局指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、住院病死率、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和上下四分位數(shù)（Q1，Q3）描述，組間比較采用秩合檢驗(yàn)；使用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較；建立血磷水平預(yù)測(cè)急性心功能不全的受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)低磷血癥對(duì)老年髖部骨折術(shù)后急性心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低磷血癥的發(fā)生率

本研究共評(píng)估了131例病人，最終110例病人被納入本研究，排除病人包括急/慢性腎衰竭17例、多發(fā)骨折4例。納入研究的110例病人，男21例，女89例；年齡68～96歲，平均（84.3±7.1）歲；手術(shù)方式包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例，髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)64例。110例病人中，發(fā)生低磷血癥者41例，低磷血癥發(fā)生率為37.2%。

2.2 兩組病人一般情況及術(shù)中情況比較

低磷組和正常組病人年齡、性別、ASA分級(jí)、APACHE Ⅱ評(píng)分、術(shù)中失血量、手術(shù)方式以及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組病人血化驗(yàn)檢查指標(biāo)比較

低磷組與正常組白細(xì)胞、血紅蛋白、清蛋白、肌酐、腦利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I、乳酸等血化驗(yàn)檢查指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組病人預(yù)后指標(biāo)的比較

低磷組病人急性心功能不全發(fā)生率為22.0%（9/41），正常組為7.2%（5/69），低磷組病人急性心功能不全發(fā)生率顯著高于正常組（χ2=4.875，P=0.025）。兩組房顫、術(shù)后呼吸衰竭、譫妄、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率以及ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、30 d病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 低磷血癥對(duì)老年髖部骨折術(shù)后急性心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值

血磷水平預(yù)測(cè)術(shù)后急性心功能不全的ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積為0.851，95%置信區(qū)間為0.747～0.955；血磷最佳截?cái)嘀禐?.795 mmol/L，此時(shí)其診斷急性心功能不全的靈敏度為81.3%，特異度為70.2%。見圖1。

3 討論

磷在機(jī)體中的主要作用是參與能量的產(chǎn)生，維持核酸功能及酶的活性。磷是細(xì)胞膜及骨骼的主要結(jié)構(gòu)元素，體內(nèi)的磷在骨骼和牙齒（85%）、軟組織（14%）、細(xì)胞外液（1%）等部位以磷酸肌酸、單磷酸腺苷和三磷酸腺苷（ATP）的形式存在。成人正常的血清磷酸鹽濃度為27～45 mg/L，兒童為40～70 mg/L，約85%的磷酸鹽以磷酸二氫鹽和磷酸一氫鹽的形式存在。

人體內(nèi)血磷的正常值為0.9～1.6 mmol/L。人體通過口服攝入、腸道吸收、腎臟排泄和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移來平衡和維持血磷水平。低磷血癥可以見于多種疾病，且與臨床不良預(yù)后相關(guān)。有臨床研究顯示，45%以上的低磷血癥發(fā)生在ICU。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年髖部骨折病人出現(xiàn)低磷血癥，存在多種可能機(jī)制：①攝入絕對(duì)及相對(duì)不足，老年髖部骨折病人常存在經(jīng)口攝入不足及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的情況；②在骨折及手術(shù)后機(jī)體合成代謝增加，對(duì)磷的需求增加；③重癥病人持續(xù)血液凈化治療可以增加磷的丟失；④重癥病人術(shù)后感染、應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體炎性遞質(zhì)的釋放，以及術(shù)后應(yīng)用葡萄糖及胰島素等多種因素，增加了血清中磷由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移。

低磷血癥與重癥病人心功能不全及心律失常有一定關(guān)系，如低磷血癥被認(rèn)為是導(dǎo)致可逆性心肌病的原因之一。此外，膿毒癥病人早期低磷血癥也與新發(fā)房顫等心律失常有著顯著關(guān)系。在臨床表現(xiàn)方面，低磷血癥病人可以表現(xiàn)為無癥狀也可以表現(xiàn)為嚴(yán)重癥狀，甚至出現(xiàn)心臟停搏，這種差異可能與低磷血癥程度有關(guān)。有研究者認(rèn)為，當(dāng)血清磷酸鹽濃度下降至10 mg/L時(shí)，可能出現(xiàn)心肌無力及心律失常等嚴(yán)重臨床癥狀。在急性心肌梗死時(shí)，低磷血癥病人出現(xiàn)室性心律失常的比例明顯增高；而糾正低磷血癥可以顯著逆轉(zhuǎn)膿毒癥早期低磷血癥相關(guān)的心律失常。

本文研究結(jié)果顯示，低磷組重癥老年髖部骨折病人急性心功能不全的發(fā)生率較正常組明顯增高，ROC曲線分析結(jié)果表明，以血磷水平0.795 mmol/L為最佳截?cái)嘀担土籽Y對(duì)急性心功能不全有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值（靈敏度為81.3%，特異度為70.2%）。

本文研究結(jié)果表明，低磷血癥與病人急性心功能不全有著顯著關(guān)系，低磷血癥引起心功能異常有其可能的病理生理學(xué)機(jī)制。磷參與了糖酵解途徑、ATP高能磷酸鍵的生成以及2，3－二磷酸甘油（2，3－DPG）的生成。心肌病與低磷血癥具有相關(guān)性被認(rèn)為和心肌細(xì)胞中ATP的消耗以及紅細(xì)胞中2，3－DPG的減少有關(guān)。ATP是大多數(shù)細(xì)胞功能的能量來源。心臟對(duì)ATP有很高的需求，每個(gè)心室肌細(xì)胞有1/4～1/3被線粒體占據(jù)，其功能主要是以ATP的形式產(chǎn)生能量，以維持心臟的收縮力。因此，ATP的消耗理論上可導(dǎo)致心臟收縮功能障礙。由于ATP和2，3－DPG的產(chǎn)生減少，低磷血癥也會(huì)導(dǎo)致向組織的氧輸送受損。

本研究存在一定的局限性。首先，由于病例數(shù)量有限，現(xiàn)有低磷血癥病人沒有進(jìn)一步按照嚴(yán)重程度分組，未來還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。其次，本研究只納入了術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年髖部骨折病人，未納入轉(zhuǎn)入普通病房的老年髖部骨折病人，可能使病人整體病情有更危重的傾向，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大此類病人的樣本量以得到更加全面的結(jié)果。最后，本研究為觀察性研究，未對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，在今后的研究中需要進(jìn)一步對(duì)病人行補(bǔ)磷治療，并進(jìn)行對(duì)照研究。

綜上，ICU內(nèi)老年髖部骨折術(shù)后病人低磷血癥的發(fā)生率較高，且低磷血癥與病人急性心功能不全有相關(guān)性。低磷血癥可能對(duì)該病人群體術(shù)后急性心功能不全有一定預(yù)測(cè)作用，而老年髖部骨折病人低磷血癥需要臨床給予充分重視并積極給予糾正。

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（本文編輯 馬偉平）