腎移植治療狼瘡性腎炎終末期腎病的臨床效果

楊若男 董震 王梓宇 黃濤 王洪陽 曹延煒

［摘要］ 目的 評估腎移植治療狼瘡性腎炎終末期腎?。↙N－ESRD）的效果和安全性。

方法 收集1997年9月—2020年12月于我院行腎移植手術(shù)LN－ESRD病人的臨床資料。所有病人術(shù)前已將狼瘡性腎炎（LN）控制在穩(wěn)定期并進(jìn)行術(shù)后隨訪。對移植術(shù)后感染率、急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、LN復(fù)發(fā)率、移植物和病人生存率進(jìn)分析，并與國內(nèi)外大樣本非移植LN－ESRD病人的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行對比。

結(jié)果 最終23例病人被納入研究，女性占87.0%，移植時(shí)年齡（33.8±8.2）歲，平均隨訪時(shí)間（12.1±4.4）年。4例病人共發(fā)生5次急性排斥反應(yīng)；1例病人發(fā)現(xiàn)有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）腎外表現(xiàn)，但其組織學(xué)上無LN復(fù)發(fā)證據(jù)。經(jīng)腎移植治療病人10、15年的累積生存率分別為95.2%和81.6%，而大宗流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，僅經(jīng)透析治療病人10、15年的生存率分別為33.0%～89.0%和62.9%～79.3%。本研究中腎移植治療病人感染等并發(fā)癥發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療病人低。

結(jié)論 腎移植可以作為治療LN－ESRD的有效手段，其臨床效果及預(yù)后要優(yōu)于保守治療。

［關(guān)鍵詞］ 腎移植；狼瘡腎炎；腎功能衰竭，慢性；治療結(jié)果

［中圖分類號］ R699.2;R692.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號］ 2096－5532（2023）02－0237－04

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.018

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復(fù)雜的涉及多個(gè)器官的自身免疫性疾病。腎臟受累是SLE病人死亡的主要原因之一。雖然狼瘡性腎炎（LN）的總體預(yù)后在過去幾十年中有所改善，但還有5%～26%的病人會(huì)發(fā)展為終末期腎病。腎移植已被認(rèn)為是治療大多數(shù)狼瘡性腎炎終末期腎?。↙N－ESRD）的有效手段之一，能明顯改善病人的生活質(zhì)量及預(yù)后。但腎移植為有創(chuàng)手術(shù)，并且要長期服用免疫抑制劑。另外，腎源短缺使得只有少數(shù)人有獲得腎移植的機(jī)會(huì)。而且，腎移植治療LN－ESRD仍存在一些問題需要解決：病人選擇腎移植的最佳時(shí)機(jī)；病人面臨因腎移植的一系列并發(fā)癥如排斥、感染等導(dǎo)致移植腎丟失風(fēng)險(xiǎn)；LN－ESRD受者腎移植的臨床效果、長期預(yù)后如何；腎移植術(shù)后LN的復(fù)發(fā)機(jī)率如何；腎移植對LN復(fù)發(fā)影響如何。本研究對在我院行腎移植術(shù)LN－ESRD病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其臨床效果及安全性，探討腎移植作為LN－ESRD病人治療手段的可行性。

1 資料及方法

1.1 研究對象

1997年9月—2020年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟移植中心接受腎移植的LN－ESRD病人25例。病人均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。LN通過腎穿刺活檢或以下其中之一確診：腎病綜合征、24 h尿蛋白＞1 g或血尿。所有病人移植前均為LN穩(wěn)定期，移植后于我院門診定期隨訪。

1.2 研究方法

收集病人的以下信息：年齡、性別、透析類型（血液透析或腹膜透析或未透析）、透析時(shí)間、隨訪時(shí)間（從移植日期到病人死亡或最后隨訪日期）。無論何種原因恢復(fù)透析或進(jìn)行第2次移植均被定義為移植失敗。腎穿刺活檢用光學(xué)顯微鏡和免疫熒光技術(shù)進(jìn)行評估，組織病理學(xué)診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織和國際腎臟病學(xué)學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為正常、LN復(fù)發(fā)、急性排斥反應(yīng)、慢性移植腎腎病、血栓性改變、急性腎小管壞死和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑毒性。記錄腎移植術(shù)后免疫抑制方案、SLE腎或腎外表現(xiàn)、感染和排斥反應(yīng)發(fā)生情況、移植物和病人生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用Kaplan－Meier法繪制累積生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

有2例病人因失隨訪被排除，最終有23例病人納入本研究。所有病人均接受1次腎移植，其中捐獻(xiàn)者為死亡捐獻(xiàn)者21例（91.3%），活體捐獻(xiàn)者2例（8.7%）。23例病人，女性20例（87.0%），男性3例（13.0%）；移植時(shí)年齡19～46歲，平均（33.8±8.2）歲。16例病人在腎移植前進(jìn)行腎活檢，其中75.0%的病例被證實(shí)為增生性病變（根據(jù)世界衛(wèi)生組織和國際腎臟病學(xué)學(xué)會(huì)的分類為Ⅲ和Ⅳ級）。移植前15例（65.2%）病人接受血液透析治療，5例（21.7%）病人接受腹膜透析治療，其余病人未行透析治療。透析時(shí)間為2～72個(gè)月，中位數(shù)為24個(gè)月。隨訪時(shí)間5～23年，平均（12.1±4.4）年。

2.2 術(shù)前誘導(dǎo)方案及術(shù)后維持方案

術(shù)前行抗淋巴細(xì)胞球蛋白誘導(dǎo)10例（43.5%），抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白誘導(dǎo)治療13例（56.5%）。術(shù)后維持性免疫抑制治療方案為他克莫司（30.4%）和霉酚酸酯（69.6%）或環(huán)孢素（69.6%）和硫唑嘌呤（30.4%）聯(lián)合潑尼松治療。

2.3 并發(fā)癥

本研究中4例病人（17.4%）發(fā)生5次急性排斥反應(yīng)，其中2例病人使用環(huán)孢素和硫唑嘌呤，2例病人使用他克莫司和霉酚酸酯；3次急性排斥反應(yīng)發(fā)生在移植后第1個(gè)月，另2次分別發(fā)生在移植后第3個(gè)月和第6個(gè)月；應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白沖擊療法治療后，腎功能均維持穩(wěn)定。4例（17.4%）病人在移植后發(fā)生10次需要住院治療的感染，其中病毒感染和細(xì)菌感染各4次，真菌感染2次（其中卡氏肺孢子菌感染1次）。所有感染均發(fā)生在移植后的前2年，均經(jīng)藥物治療后痊愈。有1例病人在移植后8年出現(xiàn)SLE腎外表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、抗dsDNA抗體陽性和補(bǔ)體C3水平下降，但其組織學(xué)上沒有LN復(fù)發(fā)的證據(jù)，診斷為SLE臨床復(fù)發(fā)，經(jīng)增加糖皮質(zhì)激素劑量后治療成功。

2.4 病人及移植物長期生存率

隨訪期間發(fā)生3例同種異體移植物丟失。移植腎丟失的原因?yàn)?例腎靜脈血栓形成和2例慢性移植腎腎病，穿刺證實(shí)無LN復(fù)發(fā)。3例病人恢復(fù)到透析狀態(tài)，其中2例病人在隨訪期間死亡，1例病人死于腦血管意外，另1例死于全身性感染，死亡時(shí)腎功能均正常。病人10年和15年累積生存率分別為95.2%和81.6%，移植腎累積生存率分別為90.3%和79.0%。見圖1。

3 討論

約20%的LN會(huì)在10年內(nèi)發(fā)展至終末期腎病，LN－ESRD是導(dǎo)致SLE病人死亡的主要原因。病人進(jìn)入LN－ESRD階段需要頻繁定期進(jìn)行透析治療，透析效果差并且?guī)硪幌盗械牟l(fā)癥，例如高血壓、心力衰竭、感染等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命。國內(nèi)外大樣本的流行病學(xué)研究顯示，LN－ESRD保守治療病人長期生存率較低。我國大陸地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，透析治療10年和15年病人的生存率分別為89.0%和79.3%。臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究顯示，透析治療病人10年和15年生存率分別為75.1%和62.9%；另一項(xiàng)大樣本研究顯示，行保守治療的病人10年生存率僅為65%。KANG等的研究顯示，韓國腹膜透析病人10年生存率為81%，血液透析病人10年生存率僅為55%。一項(xiàng)美國的大樣本研究顯示，保守治療病人10年生存率僅為33%。腎移植是治療LN－ESRD的有效手段之一。本中心23例LN－ESRD腎移植病人，其10年和15年的累積生存率分別為95.2%和81.6%，移植腎10年和15年的累積生存率分別為90.3%和79.0%。本中心LN－ESRD病人腎移植術(shù)后10年和15年的生存率明顯高于以上國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療數(shù)據(jù)。國外的一項(xiàng)研究顯示，LN－ESRD病人經(jīng)腎移植治療后10年和15年生存率分別為89.4%和84.1%，與本中心數(shù)據(jù)相仿。

已有研究結(jié)果表明，腎移植受者的LN復(fù)發(fā)率較低。本研究僅有1例病人出現(xiàn)了SLE的腎外表現(xiàn)，但并未觀察到LN復(fù)發(fā)的組織學(xué)證據(jù)。有2例慢性移植腎功能失常病人穿刺結(jié)果也排除了LN的復(fù)發(fā)。免疫抑制劑霉酚酸酯能有效抑制病人SLE活動(dòng)，本研究也發(fā)現(xiàn)使用該免疫制劑可以明顯降低SLE復(fù)發(fā)率和延緩其臨床進(jìn)展。

CONTRERAS等報(bào)道，約43%的LN－ESRD病人因術(shù)后排斥反應(yīng)造成同種異體腎移植失敗。本研究中，4例病人發(fā)生急性排斥反應(yīng)，但均沒有移植物丟失。所有發(fā)生急性排斥反應(yīng)的病人在應(yīng)用藥物控制后腎功能恢復(fù)正常。先前有研究指出，移植前血液透析時(shí)間越長，移植腎的預(yù)后越差，也有研究表明腹膜透析病人長期生存優(yōu)于血液透析病人。本研究中2例移植物丟失發(fā)生在移植前接受血液透析的病人中。然而，由于病例數(shù)量有限，尚不能得出LN－ESRD病人移植前行腹膜透析具有優(yōu)勢。本研究2例接受環(huán)孢素聯(lián)合硫唑嘌呤和潑尼松治療的病人出現(xiàn)慢性移植腎腎病，導(dǎo)致移植物丟失；另1例移植后1周內(nèi)出現(xiàn)腎靜脈血栓造成移植物丟失。3例病人均不是因?yàn)榕懦鈱?dǎo)致移植腎失功。

本研究中有4例病人發(fā)生10次感染，均發(fā)生在接受移植后的2年內(nèi)，經(jīng)治療后病人感染得到控制。LN－ESRD病人死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為嚴(yán)重感染和心血管疾病等。鈕凌穎等通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在行保守治療的LN－ESRD病人中約36%曾出現(xiàn)感染，感染在全部死亡因素中占25%。感染增加的原因?yàn)椋篖N－ESRD病人體內(nèi)存在包括脾臟功能減退和T細(xì)胞功能缺陷等多種免疫異常；治療過程中使用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；頻繁進(jìn)行腹膜透析或者血液透析等。本研究中發(fā)生感染者僅占全部病例的17.4%，較文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療感染發(fā)生率低。

本研究移植物和病人的長期存活率均明顯高于國內(nèi)外報(bào)道的大樣本LN－ESRD保守治療數(shù)據(jù)，與最近巴西、波蘭、韓國等的研究結(jié)果相似。相較于傳統(tǒng)的單一透析治療，腎移植治療相關(guān)并發(fā)癥更少，病人長期生存率更高，并且可極大提高病人的生活質(zhì)量。但本研究存在一定的局限性，如樣本量較小、為回顧性研究、缺乏對照組，今后需要進(jìn)行大樣本的積累或進(jìn)行臨床前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

總之，本文單中心回顧性研究表明，腎移植治療LN－ESRD具有臨床可行性，其臨床療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期預(yù)后較保守治療具有明顯優(yōu)勢。

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（本文編輯 馬偉平）