被輕視的帶狀皰疹

楊智杰

帶狀皰疹所引起的水皰常見于腰部，因此帶狀皰疹也俗稱為“纏腰龍”“蛇纏腰”。

眼球像在被火燒灼，干澀、畏光，無法長時間看東西……26歲那年，長期上夜班后的一天，吳卓的左眼突然疼痛。隨后幾天，痛感加劇，并從左眼蔓延至左太陽穴周圍，即使吃了止疼藥，他還是會在半夜被疼醒。疼痛最嚴(yán)重時，他甚至產(chǎn)生過輕生的念頭。

癥狀出現(xiàn)第五天，他的左額頭、左眼上方冒出成簇透明小水泡，連成一片，之后，他被確診為帶狀皰疹。這讓他難以相信，日常基本不生病，“自認(rèn)為免疫力良好”的他，竟然得了“老年病”。

近期，社交媒體上，不少年輕人分享稱，感染新冠病毒轉(zhuǎn)陰后不久，身上冒出了帶狀皰疹。

帶狀皰疹是一種常見感染性皮膚病，由引發(fā)水痘的同一種病毒引起，常見于50歲以上中老年人，以及免疫系統(tǒng)受損人群。業(yè)內(nèi)共識是，約三分之一的人群一生中可能會患上帶狀皰疹，隨著年齡增加，癥狀和疼痛并發(fā)癥也更加嚴(yán)重，帶狀皰疹被稱作“不死的癌癥”。

《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》（以下簡稱《專家共識》）提到，全球普通帶狀皰疹發(fā)生率正以每年2.5％～5％的速度逐年遞增。對這一“會呼吸的痛”，人們該如何應(yīng)對？

不只是老年病

如果一個人在童年得過水痘，成年后，也有可能患上帶狀皰疹。引起水痘的病毒長期潛伏于神經(jīng)節(jié)，在未來身體免疫力下降的某一時刻，病毒被激活，引發(fā)皮疹和神經(jīng)痛。即使你從未得過水痘，水痘-帶狀皰疹病毒也廣泛存在。有統(tǒng)計顯示，超過90％的成年人體內(nèi)都潛伏著這一病毒。

帶狀皰疹多在周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀分布，皮膚上會先出現(xiàn)一片紅斑，后長出米粒大小的成簇的丘疹，繼而發(fā)展為水皰。這些水皰可能長在身體的不同位置，最常見的是在腰部，因此帶狀皰疹也俗稱為“纏腰龍”“蛇纏腰”。此外，帶狀皰疹也會長在胸部、眼睛、耳朵、面部、頭皮等地方，多是單側(cè)分布，伴隨難以忍受的疼痛。

長期以來，帶狀皰疹都被認(rèn)為是一種“老年病”。據(jù)報道，在中國，每年約156萬名 50歲及以上人群新發(fā)帶狀皰疹。在美國，據(jù)美國疾控中心數(shù)據(jù)，每年約100萬人感染帶狀皰疹，年齡越大，患病幾率越高，活到85歲以上的老人中，一半會在其一生中得過一次帶狀皰疹。隨著人口老齡化，每年可能會有更多人被帶狀皰疹困擾。

但帶狀皰疹不只侵襲老年人。6月3日，中國科學(xué)院院士、“中國疼痛學(xué)之父”韓濟生在一場論壇上提到，帶狀皰疹的發(fā)病有年輕化的趨勢。北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師付蘭芹告訴《中國新聞周刊》，帶狀皰疹患者以老年人居多，雖沒有權(quán)威的流行病學(xué)調(diào)查，但近年來，她還是感受到，到門診的年輕患者有所增加，其中還有極少數(shù)低齡兒童。

在問答平臺知乎上，不乏“我，23歲，居然得了帶狀皰疹”“29歲得了帶狀皰疹的記錄”等話題。勞累過度、熬夜導(dǎo)致休息不足、壓力大、營養(yǎng)不良、情緒悲傷等，是年輕人患帶狀皰疹的誘發(fā)原因。

年輕人得帶狀皰疹，更是一種現(xiàn)代病。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師唐帥對此并不感到意外，他是北京協(xié)和“帶狀皰疹多學(xué)科全病程管理團(tuán)隊”的成員之一。他對《中國新聞周刊》說，“現(xiàn)在什么病都在年輕化，年輕人工作、生活壓力大，免疫力下降，隨時可能得帶狀皰疹，這是一種社會規(guī)律。”相較中老年人，多數(shù)年輕患者癥狀更輕，治愈率也更高。他提醒，即便一些人沒有勞累，也沒有情緒低落，還是得了帶狀皰疹，大家一定要有一個意識，去做一次全面體檢，排查是不是得了免疫系統(tǒng)疾病。

疼痛常貫穿帶狀皰疹患病全過程。不同患者體會不同，可能是燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣的一種或者多種疼痛。田野在25歲得了帶狀皰疹，皰疹橫長在腰部左側(cè)，面積比手掌稍大。她描述那種疼痛，“就像有人拿著錐子在身體上鉆孔，或者要把你的腰砍斷”，有時是大面積疼痛，有時會是點狀針扎的感覺。得帶狀皰疹前，她經(jīng)歷過最疼的體驗是拔智齒，但帶狀皰疹的疼痛是拔智齒的“五到六倍”。

最嚴(yán)重階段，吳卓整個左額頭、左眼睛上方布滿了水皰，后期水皰流膿，結(jié)痂，嚴(yán)重影響容貌，大約兩周不能洗頭洗臉，“我對自己的形象不是很關(guān)注，長得丑無所謂，但疼痛太摧殘意志了”。吳卓感受到的是像角膜受損后的那種灼燒的疼痛，左眼睜不開，晚上疼痛加劇，難以入睡。

長在眼部的帶狀皰疹，疼痛最為劇烈。唐帥向《中國新聞周刊》解釋，有三種疼痛比分娩還要疼，分別是腫瘤的癌痛、帶狀皰疹的神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛，“眼睛位于三叉神經(jīng)支配的范圍，三種疼痛占了兩種”。問診時，他會問患者，“生孩子的疼是10分，一點不疼是0分，你現(xiàn)在是幾分疼？”患者往往會毫不猶豫地回答，10分，20分！

帶狀皰疹是一種常見皮膚病，但多位醫(yī)生表示，大眾對帶狀皰疹仍存在認(rèn)知誤區(qū)。唐帥遇到一些患者，他們希望醫(yī)生將自己體內(nèi)的水皰-帶狀皰疹病毒徹底消除，甚至在得帶狀皰疹三個月后，仍然在吃抗病毒藥。唐帥解釋，“這個病毒持續(xù)潛伏在人的體內(nèi)，殺不死，而且沒有必要殺死。”患者只需在病程前一兩周使用抗病毒藥，控制病毒復(fù)制，減少病毒的毒性，兩周后，病毒病理變化已經(jīng)結(jié)束，不必再針對病毒治療。

病毒“殺不死”，也意味著，帶狀皰疹并非得一次就終身免疫。唐帥介紹，它的復(fù)發(fā)率為1％～6％，多是患有影響免疫系統(tǒng)的慢性病患者。但年輕人也不能掉以輕心，他曾遇到一位年輕女性患者，多次熬夜打麻將，帶狀皰疹復(fù)發(fā)了兩次。

北京醫(yī)院皮膚科主任、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授常建民沒有具體統(tǒng)計，卻在臨床上明顯感受到，在新冠流行期間，帶狀皰疹患者增多，以中老年人為主，第一次感染新冠病毒后又得帶狀皰疹的人群也有所增加。

2022年3月，美國傳染病學(xué)會出版的《傳染病開放論壇》期刊發(fā)表的一篇文章顯示，研究者將約40萬新冠患者和160萬沒有感染新冠病毒的患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)被診斷為感染新冠病毒的人，患帶狀皰疹的風(fēng)險比沒有感染新冠病毒的人高15％，如果他們因新冠住院，這一風(fēng)險會上升到21％。該作者補充，新冠病毒引發(fā)的免疫功能障礙，可能會促使水痘-帶狀皰疹病毒激活，但這仍需進(jìn)一步研究證明。

《專家共識》表示，新冠病毒流行與發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險，目前無明確證據(jù)，但有研究表明，新冠病毒感染者若發(fā)生帶狀皰疹，常在新冠感染發(fā)病后的1～2周內(nèi)，并伴隨典型癥狀。

“將帶狀皰疹納入診斷體系”

2021年1月，吳卓在被確診帶狀皰疹時，完全不知道這一疾病。確診前，他看了兩次眼科，做了眼壓檢查，醫(yī)生都無法給出明確診斷，當(dāng)時推測為青光眼。

付蘭芹接觸的一些年輕患者，到醫(yī)院時已是在病程的中后期?；疾〕跗?，患者疼痛不明顯，出現(xiàn)皮疹的地方會麻木瘙癢，加之認(rèn)為帶狀皰疹不是年輕人會得的疾病，年輕患者誤以為，只是過敏或是被蟲子咬，會自行擦一些激素藥膏，或吃抗過敏藥。

一般來說，帶狀皰疹診斷很簡單。醫(yī)生們看到成條狀分布的水皰，“只要各科醫(yī)生有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，就會聯(lián)想到這是否帶狀皰疹”。但假如患者病程早期先有疼痛，沒有皮疹，則容易被漏診或者誤診。

《專家共識》中寫到，發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹，容易誤診為偏頭痛、青光眼、中風(fēng)等疾病，發(fā)生在胸部的帶狀皰疹容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等，發(fā)生在腹部的帶狀皰疹容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等。唐帥見過一些患者胸疼，在急診科拍了心電圖、做了CT等一系列檢查，排除冠心病、心梗、腹主動脈瘤等問題，怎么都查不出病因，直到一周多后長出了水皰，才到皮膚科確診帶狀皰疹。

診斷延誤，對多數(shù)人的治療影響不大，但可能會使一些癥狀嚴(yán)重的患者病程延長，甚至?xí)黾悠浜筮z神經(jīng)痛的發(fā)生率。常建民認(rèn)為，需要對各個?？频尼t(yī)生進(jìn)行帶狀皰疹的培訓(xùn)，讓其更了解這一疾病。他解釋說，帶狀皰疹一般是單側(cè)疼痛，和其他疼痛不同，且有燒灼感或跳動感疼痛，并伴有麻木感，有經(jīng)驗的醫(yī)生即使沒看到皮疹，也能通過病人描述，聯(lián)想到帶狀皰疹。

2022年6月，北京協(xié)和醫(yī)院成立“帶狀皰疹多學(xué)科全病程管理團(tuán)隊”，由皮膚科、眼科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科等11個科室的13位醫(yī)生和藥師組成。唐帥向《中國新聞周刊》介紹，一些帶狀皰疹早期難鑒別，無論是哪個科的醫(yī)生，看到某個部位疼痛，至少要想到帶狀皰疹的可能性，將其納入診斷體系中，這也是團(tuán)隊成立的初衷之一。

唐帥提到，國際上的診療標(biāo)準(zhǔn)是，帶狀皰疹引發(fā)的疼痛持續(xù)1個月，就轉(zhuǎn)為慢性疼痛，也就是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。《專家共識》提到，帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為5％ ～ 30％。專家介紹，皮疹長在前額、眼睛等特殊位置，或者年紀(jì)較大、治療不及時的患者，更容易出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。有人疼痛幾個月，也有少數(shù)人的疼痛持續(xù)數(shù)年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

通常，找到唐帥的患者，往往是吃了醫(yī)生能開的各類藥物，嘗試了中醫(yī)針灸、康復(fù)理療等不同辦法，都無法解決后遺神經(jīng)痛。他所在科室會給患者使用神經(jīng)阻滯術(shù)，也就是將藥物注射到被損傷的神經(jīng)周圍，去緩解神經(jīng)的炎癥，輔助神經(jīng)的修復(fù)。更嚴(yán)重的患者，醫(yī)生也會給患者嘗試脈沖射頻、神經(jīng)電刺激等其他微創(chuàng)介入治療。但在唐帥看來，多數(shù)得嚴(yán)重后遺神經(jīng)痛的老人，治療難度大，改善幅度不大，還有一些患者，無論怎么努力，用盡所有治療辦法，都無法讓后遺神經(jīng)痛徹底消失。

常建民介紹說，帶狀皰疹發(fā)病前三天介入治療，效果最佳，拖得時間越久，抗病毒藥的效果打折，后遺神經(jīng)痛發(fā)生的可能性也會增加，因此他呼吁患者盡早診斷、盡早治療。但多位醫(yī)生提到，一些基層的醫(yī)生診斷和用藥不及時，會導(dǎo)致患者錯過治療的黃金期。更重要的是，一些患者對帶狀皰疹認(rèn)識不足，輕視了其可能帶來的后遺癥。帶狀皰疹是自限性疾病，理論上，不就醫(yī)也可自愈，但臨床上，中老年人自愈率低。

2009年，美國一項針對公眾對帶狀皰疹認(rèn)識的全球調(diào)查顯示，在22個國家與地區(qū)的8000多名50歲以上的成年人中，所有人都知道帶狀皰疹，但71％的人認(rèn)為，自己不太可能或非常不可能患帶狀皰疹。沒有患病經(jīng)驗的人多數(shù)不知道，帶狀皰疹將帶來難以忍受的疼痛。該調(diào)查認(rèn)為，沒有得過帶狀皰疹經(jīng)歷的人，對帶狀皰疹相關(guān)發(fā)病率充滿誤解，全球需要提高人們對帶狀皰疹及其潛在長期并發(fā)癥嚴(yán)重性的認(rèn)識。

疫苗保護(hù)率如何？

帶狀皰疹尚無特效藥，目前治療以抗病毒、鎮(zhèn)痛等藥物、糖皮質(zhì)激素等為主。無論國內(nèi)外，接種疫苗，都被認(rèn)為是預(yù)防帶狀皰疹的有效手段。常建民建議，免疫力差的50歲以上的人，或有免疫力疾病、使用免疫抑制劑的患者，可以考慮接種帶狀皰疹疫苗。

今年1月31日，國家藥監(jiān)總局官網(wǎng)顯示，長春百克生物科技股份公司（以下簡稱百克生物）的帶狀皰疹減毒活疫苗獲批。6月3日起，云南、江西等多地市民陸續(xù)可以申請接種該疫苗，只需接種一針。

在此之前，全球范圍內(nèi)獲批上市的帶狀皰疹疫苗有三種，默沙東的減毒活疫苗Zostavax、葛蘭素史克的重組帶狀皰疹疫苗Shingrix、SK化工的SkyZoster，其中，SkyZoster僅在韓國本土上市。2006年，默沙東的Zostavax疫苗在美國獲批上市，成為全球第一款推薦給老年人的帶狀皰疹減毒活疫苗。2017年，葛蘭素史克推出重組蛋白疫苗Shingrix，開始在加拿大、美國、日本、歐盟等國家和地區(qū)上市，憑借顯著的保護(hù)效力，迅速搶占了Zostavax的市場。

美國疾控中心官網(wǎng)介紹，Shingrix疫苗需要打兩針，在50～69歲的成年人中，預(yù)防帶狀皰疹的有效率高達(dá)97％，在70歲及以上老年人中，保護(hù)率為91％，接種4年內(nèi)，疫苗會保持高保護(hù)力。相比之下，減毒活疫苗Zostavax對50-59歲人群保護(hù)率僅有70％。美國疾控中心將Shingrix列為推薦疫苗，建議50歲及以上的成年人、19歲及以上免疫系統(tǒng)減弱或?qū)p弱的的成年人，接種兩針。2020年，Shingrix在中國上市，成為國內(nèi)首個上市的帶狀皰疹疫苗。

吉林大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院教授、百克生物常務(wù)副總經(jīng)理兼藥物研究院院長姜春來參與了百克生物帶狀皰疹減毒活疫苗的研發(fā)。他對《中國新聞周刊》表示，百克生物獲批的疫苗將適應(yīng)人群擴齡至40歲，是因為研發(fā)團(tuán)隊注意到，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，帶狀皰疹發(fā)病率在40歲之后有一個明顯上升，該團(tuán)隊2020年～2022年開展的帶狀皰疹疫苗臨床Ⅲ期試驗中， 也將40歲人群納入試驗。

接種帶狀皰疹疫苗。圖/視覺中國

姜春來介紹，百克生物的帶狀皰疹減毒活疫苗的技術(shù)路線與Zostavax相同，有效率接近，據(jù)該疫苗臨床試驗顯示，40～70歲特定人群中，百克生物帶狀皰疹疫苗保護(hù)率為70％，40歲及以上人群保護(hù)率接近60％。但在他看來，百克生物帶狀皰疹疫苗的優(yōu)勢在于，不良反應(yīng)更輕，一針免疫，價格更低。截至6月10日，百克生物帶狀皰疹減毒活疫苗已通過了9個省份非免疫規(guī)劃疫苗采購的公開招標(biāo)，在當(dāng)?shù)厣鲜小?/p>

今年5月，《北京日報》曾調(diào)查北京10家醫(yī)院的帶狀皰疹疫苗接種情況，帶狀皰疹疫苗在所有疫苗中接種量排名靠后。帶狀皰疹疫苗是二類疫苗，需接種者自費，Shingrix不含注射費，每針1598元，接種完要花費超過3200元。有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科醫(yī)生提到，Shingrix接種知情同意書上寫著“中度反應(yīng)”，流感疫苗多是“輕度”不良反應(yīng)，部分老人接種帶狀皰疹疫苗后，出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等相對強烈不良反應(yīng)，這也勸退不少老年人。此外，大眾對帶狀皰疹的認(rèn)知不夠，很多人甚至不知道有疫苗可打。

相比之下，在云南省公共資源交易網(wǎng)顯示，百克生物的帶狀皰疹減毒活疫苗中標(biāo)價為1379/支，接種價為1394元/支。不過常建民坦言，即使價格降低到千元，只要是自費，仍會影響中老年人的接種意愿。

但疫苗廠商仍看好國內(nèi)帶狀皰疹疫苗的市場前景。西南證券相關(guān)研報稱，按照之前中國食品藥品檢定研究院披露的每批次數(shù)據(jù)估計，2020～2022年，國內(nèi)帶狀皰疹疫苗批簽量合計約為300萬支。按照批簽發(fā)口徑計算，目前國內(nèi)帶狀皰疹疫苗滲透率約為0.3％，與海外30％左右的滲透率相比，仍有大幅提升空間。

除百克生物外，國內(nèi)十多家藥企都在研發(fā)帶狀皰疹疫苗。上海生物制品研究所、祈健生物在研帶狀皰疹疫苗減毒活疫苗，慧元通生物、綠竹生物等在研發(fā)重組蛋白技術(shù)路線的疫苗，此外，沃森生物等在布局mRNA路線的帶狀皰疹疫苗。

但中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授張定梅在接受采訪時表示，技術(shù)路線不同的疫苗免疫機制和適用人群有所不同，比如，免疫功能低下人群，不建議接種減毒活疫苗。因此中老年人需要結(jié)合自身身體狀況，在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合疫苗的適用年齡、接種程序、禁忌癥等進(jìn)行綜合考慮，選擇適合自己的疫苗。

（應(yīng)受訪者要求，吳卓、田野為化名）