從“陽虛毒蘊”角度辨治慢性腎衰高鉀血癥

馬澳倫 寧玲 黃貴華 李青

【摘 要】

高鉀血癥是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥，隨著疾病發(fā)展進程，慢性腎衰高鉀血癥發(fā)生率呈升高趨勢，慢性腎衰高鉀血癥發(fā)病隱匿，常導(dǎo)致患者因高鉀所致心率失常、心臟驟停而失去生命。筆者查閱相關(guān)文獻資料，深度剖析了慢性腎衰高鉀血癥之病機，認(rèn)為本病病機為“陽虛毒蘊”，屬本虛標(biāo)實之證，提出本病治療原則為“溫腎助陽解毒”，并總結(jié)了相應(yīng)的治法方藥，以期為中西結(jié)合防治本病提供一定的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】

慢性腎衰竭；高鉀血癥；陽虛毒蘊；中醫(yī)治療

【中圖分類號】R22?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）05-0012-04

Differentiation and Treatment of Hyperkalemia in Chronic Renal Failure from the Perspective of

“Yang Deficiency and Toxin Accumulation”

MA Aolun1 NING Ling2 HUANG Guihua3* LI Qing4

1. Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China;

2 .The School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

3. The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530023，China；

4. The Third Affiliated Hospital of Yunnan Medical University，Kunming 650000，China

Abstract：

Hyperkalemia is a common complication of chronic renal failure. With the development of the disease， the incidence of hyperkalemia in chronic renal failure is on the rise， and the onset of hyperkalemia in chronic renal failure is insidious， which often leads to the loss of life due to cardiac arrhythmia and cardiac arrest caused by hyperkalemia. The author reviewed the relevant literature and analyzed the pathogenesis of hyperkalemia in chronic renal failure， and concluded that the pathogenesis of this disease is “Yang deficiency and toxicity”， which is essentially a deficiency of positive Qi and a real symptom.At the same time， we proposed the principle of treatment for this disease as “warming Yang to help detoxify the kidneys”， and summarized the corresponding treatment prescriptions， with a view to providing some theoretical basis for combining Chinese and Western medicine to prevent and treat this disease.

Keywords：

Chronic Renal Failure; Hyperkalemia; Yang Deficiency and Toxin Accumulation; TCM Treatment

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在各種慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征［1］。臨床以腎小球濾過率下降、代謝產(chǎn)物、水、電解質(zhì)和酸堿失衡為主要表現(xiàn)［2］。高鉀血癥是慢性腎病衰常見并發(fā)癥，可危及患者生命，高血鉀癥的定義為血鉀高于5.5 mmol/L時稱為高鉀血癥。目前，西醫(yī)雖可快速降低血清鉀離子濃度，但慢性腎衰竭患者高鉀血癥反復(fù)發(fā)作，且易引發(fā)電解質(zhì)紊亂、損傷腎功能。同時由于體內(nèi)水分的流失，機體出現(xiàn)高凝、高黏狀態(tài)，從而引發(fā)血栓及心、腦血管等病變［3］。高鉀血癥在中醫(yī)病因?qū)W上可歸屬于“毒邪”致病范疇。認(rèn)為慢性腎衰竭并高鉀血癥患者以機體陽氣虛弱為疾病基本特征，陽氣不足，氣化推動功能減弱，病理產(chǎn)物（痰濁、水濕、瘀血等）產(chǎn)生并蘊積體內(nèi)，日久化生內(nèi)毒，因此“陽虛毒蘊”為慢性腎衰竭高鉀血癥的基本病機，并據(jù)此病理基礎(chǔ)確立“溫腎助陽解毒”法治療本病?；诖瞬C，筆者以“慢性腎衰”“高鉀血癥”“陽虛”“毒邪”等為關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，并查閱了相關(guān)古籍，總結(jié)本病的治法方藥，以期為中西結(jié)合防治本病提供一定理論依據(jù)。

1 中醫(yī)關(guān)于“陽虛毒蘊”的認(rèn)識

毒的本義指毒草， 故《說文解字》載：“ 毒， 厚也， 害人之草?！保?］中國古籍對毒的認(rèn)識主要從病因、病名、藥物屬性及治療方法4個方面入手，病因方面，以毒邪為致病因素解釋疾病發(fā)生的原因，如疫毒、藥物中毒、蟲蛇毒等。病名方面，以毒作為疾病名稱，如《金匱要略》中“陰毒”“陽毒”病。藥物屬性方面，用于解釋藥物偏性，如《神農(nóng)本草經(jīng)》根據(jù)藥物毒性強弱、有毒無毒將365味中藥分為上、中、下三品。治療方法方面，主要是指針對解除毒邪侵害的治療方法，如解毒、攻毒、泄毒等［5］。作為致病因素的毒是對機體“不利因素”，有外毒與內(nèi)毒之分。外毒是由外而來，侵襲人體而致病的一類病邪；內(nèi)毒是因臟腑功能和氣血運行失常，使臟腑的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停等病理產(chǎn)物，蘊積體內(nèi)而成為新的致病因素［6-7］。毒邪致病，主要有以下特點：①病因上有酷烈性、依附性；②發(fā)病學(xué)上具備驟發(fā)性、特異性；③臨床表現(xiàn)具有火熱性、穢濁性、廣泛性、善變性、閾害性、內(nèi)損性；④可累及多系統(tǒng)、多器官、多臟腑，發(fā)病廣泛，善于傳變，入內(nèi)易攻臟腑，外趨體表易致癰疽瘡瘍；⑤病程上具有頑固性和危重性［8］。

陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力，具有溫煦機體、衛(wèi)外固密、促進臟腑組織氣化、推動精、氣、血、津液運行而維持機體正常生理功能的作用，是人體生殖、生長、發(fā)育、衰老和死亡的決定因素［9］。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！闭撌隽岁枤庠谌梭w的整個生命過程中起著極其重要的作用［10］。《四圣心源》曰：“陽盛于上而生于下……是曰陽根?！标U明陽氣之根于下焦腎水之中，即腎陽為一身陽氣之根本。陽虛日久必然損傷腎陽，腎陽虧虛，一身之陽必然不足。

“陽虛毒蘊”是指患者陽氣虧虛，氣化推動功能減弱，導(dǎo)致臟腑功能和氣血運行失常，使臟腑的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，病理產(chǎn)物（痰濁、水濕、瘀血等）蘊積體內(nèi)，日久化生內(nèi)毒，毒邪產(chǎn)生后，陽虛與毒邪相互促進，互為因果，外損五體，內(nèi)傷臟腑經(jīng)絡(luò)。

2 慢性腎功能衰竭高鉀血癥的中醫(yī)病因病機認(rèn)識

慢性腎衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“溺毒”“腎風(fēng)”范疇［2，11］。慢性腎衰竭高鉀血癥屬于慢性腎衰竭常見并發(fā)癥。中醫(yī)將慢性腎衰竭高鉀血癥隸屬于“慢性腎衰竭”范疇。本病的發(fā)生發(fā)展，以內(nèi)因為主，內(nèi)因主要為先天稟賦不足，勞倦內(nèi)傷，以及七情郁結(jié)或宿食不化釀生毒邪。外因主要以風(fēng)寒、風(fēng)熱、時疫邪毒為主，亦有藥源（損腎藥物）所致者［12］。而外因侵犯可引動內(nèi)在邪毒，互結(jié)而發(fā)，外因主要為六淫邪氣及時邪疫毒?；静C為多種致病因素作用下，腎體損傷，腎精失藏，腎氣受害，陽氣虧虛，氣化推動功能減弱，導(dǎo)致臟腑功能和氣血運行失常，導(dǎo)致痰濁、水飲、瘀血內(nèi)生，蘊積體內(nèi)，日久化生內(nèi)毒，屬本虛標(biāo)實之證。隨著疾病的發(fā)展，患者機體正氣愈虛，內(nèi)生之痰濁、水濕、瘀血、熱邪、毒邪等邪氣愈實，邪毒膠著更盛，進一步損傷腎體，從而加重病情，以致纏綿難愈，故臨床見慢性腎衰竭高鉀血癥反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，越到慢性腎衰竭后期，高鉀血癥發(fā)病周期越短。

西醫(yī)認(rèn)為高鉀血癥屬于獨立疾病，導(dǎo)致高鉀血癥的原因主要有：①攝鉀過多，包括口服或靜脈輸入氯化鉀過量、過快、濃度過高等；②鉀排出減少，如急、慢性腎衰竭少尿期、各種原因引起的醛固酮分泌不足等；③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，嚴(yán)重擠壓傷、大面積燒傷、溶血及藥物中毒等［13］。根據(jù)毒的概念及相關(guān)分類來說，由于鉀攝入過多導(dǎo)致的高鉀血癥，屬于藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致的藥物中毒，為“外毒”，屬中醫(yī)的“藥邪”致?。欢捎阝浥懦鰷p少或者細(xì)胞內(nèi)鉀的移出導(dǎo)致的高鉀血癥，屬于中醫(yī)“內(nèi)毒”致病。

臨床癥狀上，慢性腎衰竭高鉀血癥患者因陽氣虧虛，加之各種病理產(chǎn)物淤積，阻滯陽氣運行，機體失于陽氣溫養(yǎng)，故見精神萎靡，面色蒼白，身體濕冷，倦怠乏力、四肢厥逆；毒邪蘊積脾、胃、腸，中焦運化失司，氣機不暢，故見惡心、嘔吐、腹痛；毒攻心臟，損及心絡(luò)故見心悸，甚至心臟停跳；毒滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢、瘀血內(nèi)停，肢體失養(yǎng)，故見麻木、震顫、刺痛。故中醫(yī)辨治本病當(dāng)以“腎虧陽虛毒蘊”為核心，以溫腎助陽解毒為總治療原則，設(shè)定治療方案。

3 中醫(yī)對“溫腎助陽解毒”法的認(rèn)識

溫腎法屬于中醫(yī)內(nèi)科疾病治療八法中的溫法，《素問》曰：“損者溫之”，“勞者溫之”。溫腎法主要用于腎陽虧虛患者，張仲景在《傷寒雜病論》中詳細(xì)記載了溫陽法的運用，其中代表方劑有金匱腎氣丸、四逆湯、真武湯、四逆散等，提出溫腎當(dāng)于陰陽之藥相配，順應(yīng)陽氣之性，暢達陽氣以補陽等觀點。至明代，溫補派代表醫(yī)家張景岳提出陽氣為“生命之根”“發(fā)育之首”?！毒霸廊珪吩唬骸瓣庩栐粴猓?火為水之主，水即火之?！辈⑻岢隽恕?善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的用藥配伍原則，在此理論基礎(chǔ)上，其創(chuàng)制了益火填水的右歸丸、右歸飲以壯腎陽。溫腎法在臨床上主要包括溫腎補氣、溫腎益精、溫腎納氣、溫腎利水、溫腎固攝、溫腎贊育、補火助土、補腎養(yǎng)血、溫腎退熱、溫腎化飲、溫腎宣表幾種具體治法［14］。

助陽主要指增強機體各部分陽氣的量并輔助陽氣運行以實現(xiàn)陽氣的功能，包括增強陽氣及通陽兩部分。增強陽氣主要是通過溫補諸臟腑以達到補氣助陽的目的，與溫腎法同屬于溫補法。通陽法首見于《中藏經(jīng)》“炙則起陰通陽”。通陽法是針對導(dǎo)致陽氣郁遏不通的原因進行治療，以達到通達陽氣之目的［15］。張仲景在《傷寒雜病論》中以四逆散通陽回厥為通陽法的代表，除此之外，太陽病篇麻黃湯發(fā)汗祛邪以通郁遏之衛(wèi)陽、化氣行水通陽之五苓散、少陰病篇溫陽利水之真武湯、雜病篇豁痰通陽之瓜蔞薤白白酒湯等皆為通陽法之運用。清代醫(yī)家葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中述：“通陽必用辛溫。”在《外感溫?zé)嵴摗分赋觯骸巴柌辉跍?，而在利小便。”論述了其對通陽法的獨到見解，并在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“陰藥呆鈍， 桂附劫液， 通陽柔劑為宜?！敝赋鐾柕挠盟幵瓌t為用藥應(yīng)柔和，注重保護陰液，當(dāng)陰陽有序，進一步深化了通陽法的臨床運用。

解毒，泛指解除體內(nèi)或體外之“毒”［16］，是中醫(yī)常用的治療大法，傳統(tǒng)解毒法主要有清熱解毒、涼血解毒、通腑泄毒、清營化毒、扶正祛毒等多種治法［16］，隨著醫(yī)療實踐中不斷地豐富和發(fā)展，近年來，化濁解毒、活血解毒、透邪解毒等解毒方法涌現(xiàn)出來［17-18］，進一步完善了解毒法。現(xiàn)代相關(guān)研究［19］表明，中醫(yī)解毒法主要有抗病原微生物、抗毒素、免疫調(diào)節(jié)、解熱、抗炎、保護細(xì)胞器、改善微循環(huán)、抗自由基損傷等作用。

綜上，溫腎助陽解毒法是根據(jù)慢性腎衰竭高鉀血癥本虛標(biāo)實的病機設(shè)立的治法。

4 慢性腎衰竭高鉀血癥中醫(yī)治療探索

慢性腎衰竭高鉀血癥在邪正關(guān)系屬性上屬本虛標(biāo)實，治療上當(dāng)扶正祛邪。在治則方面，慢性腎衰竭高鉀血癥當(dāng)以溫腎助陽解毒為總的治療法則。慢性腎衰竭患者腎陽虧虛是其基本體質(zhì)特征，腎陽為一身陽氣之根本，故慢性腎衰竭高鉀血癥患者當(dāng)以溫陽填精以扶正，助陽解毒以祛邪。在祛邪方面，當(dāng)結(jié)合鉀離子排泄途徑給邪以出路，同時結(jié)合患者具體情況來制定相應(yīng)治法。鉀離子主要通過腎臟、消化道、皮膚排出體外。正常情況下，約90%的鉀離子從腎臟排出，而約10%的鉀離子由腸道排出［20］，極少數(shù)從皮膚排出。中醫(yī)祛邪，當(dāng)給邪以出路，結(jié)合鉀離子排出途徑和患者體質(zhì)情況，治法方面，當(dāng)以溫腎助陽為基礎(chǔ)，發(fā)汗、泄?jié)帷⒗驗殪钚敖舛局緩?。結(jié)合鉀離子排出率來看，又當(dāng)以通腑泄?jié)峤舛痉袄蚪舛痉橹饕撵钚胺椒?，發(fā)汗法可作為暢通氣機之法運用于本病治療中。

在具體臨床用藥方面，溫腎助陽當(dāng)以補益腎陽之品合益氣健脾之藥為主，如金匱腎氣丸、右歸丸等；中藥以巴戟天、菟絲子、淫羊藿、肉桂、附子等補火助陽之品配合黃芪、人參、白術(shù)、干姜等益氣健脾等中藥以溫腎助陽。祛邪方面，可以大黃煎湯灌腸導(dǎo)泄以通腑泄?jié)?，還可以真武湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯等溫陽化氣行水、除濕胃苓湯等健脾除濕之劑，從二便引毒邪外出。李建民教授等在臨床上以溫陽法治療慢性腎衰竭患者合并胸水、心包積液時，常以金匱腎氣丸、真武湯、五苓散等溫腎助陽化氣之品合用葶藶大棗瀉肺湯進行加減助陽氣，疏利水道；對于瘀血較重患者，加丹參、三七等加強活血化瘀治療。通過補氣助陽，扶陽利水，暢通三焦，達到恢復(fù)陽氣發(fā)越、氣化及運化水濕之功，臨床療效顯著［3］。蔣麗君等［21］以大黃附子細(xì)辛湯治療慢性腎衰竭進行臨床觀察，結(jié)果證明大黃附子細(xì)辛湯治療脾腎陽虛型慢性腎衰竭效果顯著，可有效改善患者微炎癥狀態(tài)。劉秀萍教授以麻黃附子湯加減以發(fā)汗祛邪治療慢性腎衰竭，臨床療效顯著［22］。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥對慢性腎衰竭的治療療效在臨床中已有充分證據(jù)支持。治療慢性腎衰竭并發(fā)癥及恢復(fù)患者腎臟功能是中醫(yī)藥可進一步研究的方向。慢性腎衰竭高鉀血癥易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常甚至猝死，為臨床危急重癥，隨著腎衰疾病進程，本病發(fā)病次數(shù)逐漸增多，發(fā)病周期逐漸減短。中醫(yī)藥治療本病，可以促進患者身體機能恢復(fù)，最大限度的恢復(fù)腎臟功能、從根本上減少本病發(fā)病次數(shù)。本文從“陽虛毒蘊”立意，以中醫(yī)理論分析了慢性腎衰竭高鉀血癥的病機、治則，并結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)嘗試性地探討了本病臨床的具體治法及遣方用藥選擇，為中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)藥治療本病拓展了新的思路。

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（收稿日期：2022-07-13 編輯：陶希睿）