從絡(luò)病理論探析針灸治療胰島素抵抗的研究思路

張海華 李知行 劉霄瀟 陳小磚 孫健

【摘 要】

胰島素抵抗是2型糖尿病的前驅(qū)狀態(tài)，也是2型糖尿病的核心發(fā)病機(jī)制，屬于中醫(yī)的“脾癉”范疇。文章通過闡述絡(luò)病分布特點(diǎn)、生理特點(diǎn)以及胰島素抵抗的病機(jī)特點(diǎn)，分析絡(luò)病與胰島素抵抗之間的關(guān)系。針對以肥胖為特征的胰島素抵抗，結(jié)合“中滿內(nèi)熱”病機(jī)，根據(jù)“郁、熱、虛、損”四個階段的特點(diǎn)，從絡(luò)病學(xué)說探討針灸治療胰島素抵抗的研究思路，以期為臨床提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】

絡(luò)病理論；胰島素抵抗；針灸

【中圖分類號】R22?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）05-0001-04

Analysis on Treating Insulin Resistance by Acupuncture Guided by Theory of Collateral Disease

ZHANG Haihua1 LI Zhixing1 LIU Xiaoxiao1 CHEN Xiaozhuan1 SUN Jian2*

1.The fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033，China;

2.Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120，China

Abstract：

Insulin resistance is the precursor of type 2 diabetes mellitus and the core pathogenesis of type 2 diabetes mellitus， which belongs to the category of “spleen abscess” in traditional Chinese medicine. This article analyzes the relationship between collateral diseases and insulin resistance by expounding the distribution characteristics， physiological characteristics and pathogenesis characteristics of collateral diseases. Aiming at insulin resistance characterized by obesity， combined with “middle-full internal heat” as the pathogenesis， according to the characteristics of four stages of “depression， heat， deficiency and loss”， this paper discusses the research ideas of acupuncture and moxibustion treatment of insulin resistance from the theory of collateral disease In order to provide reference for clinic.

Keywords：

Theory of Collateral Disease; Insulin Resistance; Acupuncture

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是眾多代謝性疾病的主要病理特征，也是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）發(fā)病進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)［1］，主要表現(xiàn)為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降，并伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少。隨著胰島素抵抗逐漸加劇，進(jìn)行性高血糖最終導(dǎo)致2型糖尿?。?］。胰島素抵抗從嚴(yán)格意義上來說，并不是一種疾病，而是糖尿病前期的一種糖脂代謝的失衡狀態(tài)?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝胁】诟收?，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內(nèi)熱而中滿，則陽氣盛矣。故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也。”呂仁和亦提出“脾癉應(yīng)是糖尿病輕者或早期”。由此可見，脾癉應(yīng)是消渴病的前期狀態(tài)，故糖尿病前期屬于“脾癉”范疇［3］。研究［4］表明，對T2DM進(jìn)行早期干預(yù)可延緩疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生。針灸作為中醫(yī)治療的重要組成部分，近年來被廣泛應(yīng)用于防治糖尿病。隨著絡(luò)病理論的發(fā)展，絡(luò)病理論在指導(dǎo)針灸治療IR過程中發(fā)揮著重要的作用。因此，筆者試從絡(luò)病理論探討針灸治療IR的研究思路，為針灸治療IR提供理論參考。

1 絡(luò)病理論

1.1 絡(luò)病的分布特點(diǎn) 《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！庇纱丝梢娨越?jīng)脈絡(luò)脈為網(wǎng)狀的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)廣泛分布于全身，以經(jīng)為主干，通過絡(luò)脈實(shí)現(xiàn)表里相連，通過絡(luò)脈、孫絡(luò)、浮絡(luò)實(shí)現(xiàn)其與肌膚、臟腑的連屬，形成一個龐大、整體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。《醫(yī)門法律》中記載：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系統(tǒng)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)?！闭f明不同級別的絡(luò)脈縱橫交錯以及分布的廣泛性，彌補(bǔ)了經(jīng)脈分布的不足。因此，凡是各種病理因素導(dǎo)致絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙及伴隨的臟腑功能病理改變，都可稱為絡(luò)病，而絡(luò)脈郁滯是絡(luò)病的重要病機(jī)［5］。邪氣由皮毛入侵體表的孫絡(luò)，稽留停滯，使絡(luò)脈氣機(jī)閉塞不暢，不能注入相連屬的經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通以致臟腑病變。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來說，微血管及大血管病變，都可視為絡(luò)?。?］。現(xiàn)代研究［7］表明，胰島素抵抗所致代謝障礙是引起血管內(nèi)皮功能紊亂也是導(dǎo)致泛血管疾病的重要原因之一。

1.2 絡(luò)病的生理特點(diǎn) 《赤水玄珠·中風(fēng)》曰：“人身之血，內(nèi)行于絡(luò)脈，外充于皮毛，滲透肌肉，滋養(yǎng)筋骨?！苯j(luò)脈是血液運(yùn)行的渠道?！堆C論·鼻衄》載：“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡(luò)……陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉皮膚絡(luò)脈之血?！标幗j(luò)陽絡(luò)因?yàn)槲恢貌灰欢δ芨鳟悺ｊ幗j(luò)主血，陽絡(luò)主氣，絡(luò)脈是形態(tài)與功能的載體，既為有形之體，內(nèi)含津血，同時又發(fā)揮滲灌、氣化功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“飲酒者，衛(wèi)氣行于皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛?！苯j(luò)脈通過營衛(wèi)氣化實(shí)現(xiàn)氣血津液的滲灌。《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化赤為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！苯j(luò)脈就好像具有蓄水功能的天然湖泊，對氣血津液的滲灌具有雙向調(diào)節(jié)能力。經(jīng)脈中氣血充盈的時候，盈余的氣血可滲灌至絡(luò)脈，并通過絡(luò)脈散布至臟腑腠理，如《靈樞·脈度》言：“內(nèi)溉臟腑，外濡腠理?！比艚?jīng)脈中氣血不足，散布于臟腑腠理的氣血又可通過絡(luò)脈重新灌注到經(jīng)脈，如《靈樞·氣穴論》言：“三百六十五脈并注于絡(luò)，傳于十二經(jīng)脈?！弊鳛闄C(jī)體內(nèi)外的溝通橋梁，絡(luò)脈是調(diào)節(jié)氣血周流的重要樞紐。

2 IR的病機(jī)特點(diǎn)

《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！彼染⒆鳛樽甜B(yǎng)濡潤機(jī)體的物質(zhì)，只有通過脾的正常運(yùn)化方可輸布全身?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，“甘肥貴人則高粱之疾也”。提示若過食肥甘超過脾胃之運(yùn)化能力，飲食不能正常運(yùn)化為津血，而化為濕濁，蘊(yùn)積于中焦，蘊(yùn)久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之氣上蒸，則有口內(nèi)甜膩的異常感覺，發(fā)為脾癉。而過食肥甘造成的肥胖是脾癉的始動因素，肥胖與脾癉密切相關(guān)。研究［8］表明，脂肪組織釋放的脂肪因子是促進(jìn)IR乃至T2DM的主要原因之一。尤其是腹型肥胖時，脂肪細(xì)胞分泌的瘦素增加，脂聯(lián)素減少，導(dǎo)致IR，而IR會引起胰島素代償性分泌增加，從而使機(jī)體產(chǎn)生一系列代謝異常：脂肪動員增加，血游離脂肪酸升高，三酰甘油合成增加，繼而高密度脂蛋白降低，導(dǎo)致惡性循環(huán)［9］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸疤幹畯?fù)，濕變乃舉，體重中滿，食飲不化?！敝袧M是肥胖的核心病機(jī)，膏脂阻滯氣機(jī)，留滯臟腑，形成中滿；日久郁而化熱，所以中滿內(nèi)熱為脾癉的核心病機(jī)。

從西醫(yī)學(xué)來說，糖尿病前期所產(chǎn)生的機(jī)制主要由于多食、少動等原因?qū)е碌腎R，其實(shí)質(zhì)就是胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞糖代謝能力降低［10］，這與中醫(yī)的脾氣壅滯，運(yùn)化不及，不能很好地轉(zhuǎn)輸、布散水谷精微，滋潤五臟六腑有相似之處。有學(xué)者［11］發(fā)現(xiàn)西醫(yī)中胰島B細(xì)胞的分泌功能、胰島素生化效應(yīng)低下與中醫(yī)學(xué)中脾運(yùn)化功能減弱息息相關(guān)。

3 絡(luò)病與IR發(fā)生的關(guān)系

絡(luò)脈作為形態(tài)與功能的載體，內(nèi)含津血，同時又發(fā)揮滲灌、氣化等功能，絡(luò)氣貫通營衛(wèi)，循行氣血，絡(luò)血為營衛(wèi)氣化運(yùn)行的有形場所。絡(luò)脈初病時，主要表現(xiàn)為絡(luò)之氣病，氣的滲灌、循行功能紊亂，病情較輕，以微血管功能障礙為特征，臨床可見糖耐量異常；病久不愈，血行澀滯，停而為瘀，痰瘀互結(jié)，漸成痼疾，癥狀嚴(yán)重的可見血管閉塞（糖尿病足），或見新生血管（糖尿病視網(wǎng)膜病變），此時病在血絡(luò)，由氣及血。綜上所述，絡(luò)病的發(fā)展經(jīng)歷了氣分病-氣血同病-血病這一過程。

IR作為T2DM的早期狀態(tài)，其形成并非一朝一夕，而是長期作用的結(jié)果。葉天士早在《臨證指南醫(yī)案》提出“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，明確指出“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，“久則血傷入絡(luò)”。脾癉發(fā)生后，脾主運(yùn)化功能失常，不能升清降濁，無法正常轉(zhuǎn)化水谷精微，這一病理過程與肥胖導(dǎo)致的脂肪堆積、能量過剩、營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化代謝障礙相吻合。異常的脂肪組織沉積及病理變化會引起游離脂肪酸合成增多、內(nèi)環(huán)境慢性炎癥、氧化應(yīng)激等機(jī)制，胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，導(dǎo)致IR，誘發(fā)機(jī)體代謝異常［12］。絡(luò)病初病時，機(jī)體氣血功能紊亂，可表現(xiàn)為血黏度增加或血糖升高、血脂異常。如果控制不好，發(fā)展至絡(luò)病的血病階段，功能問題就會向器質(zhì)性病變發(fā)展，如微血管壁增厚、毛細(xì)血管破壞甚至出現(xiàn)新生血管。糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿，糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底血管出現(xiàn)血管瘤、新生血管或出血。

從中醫(yī)的角度來說，脾癉的病機(jī)演變經(jīng)歷了“郁、熱、虛、損”四個階段［13］。多數(shù)患者前期表現(xiàn)為肥胖，因過食肥甘厚膩和少動形成以食郁為主要誘因的臨床病證。郁久化熱說明病之漸，郁證向熱證轉(zhuǎn)變，肥胖者在中滿的基礎(chǔ)上化生內(nèi)熱，臨床可見痰熱、濕熱、胃熱、腸熱、肝熱等證。因火熱未除而臟腑功能亢進(jìn)，耗散正氣，可致身體進(jìn)入虛損狀態(tài)，暗耗精血，臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官功能活動無力，氣血津液生成及代謝障礙，加之余熱灼津，燥熱傷陰，所以出現(xiàn)氣陰兩傷、陰陽兩虛，痰濁瘀血積聚內(nèi)生。損證階段代表長期的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)沒有得到改善，多為糖尿病后期，前期的虛損進(jìn)一步發(fā)展，絡(luò)脈虛極牽連臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成。此期可見不同臟腑器官微血管（絡(luò)）與大血管（脈）的不同程度損傷。

因IR貫穿于T2DM的始末，伴隨的絡(luò)脈病變也是如此，只是在不同階段以不同的形式、形態(tài)呈現(xiàn)。

4 從絡(luò)病學(xué)角度探討IR的針灸治療

絡(luò)脈瘀滯為絡(luò)病的共同病理基礎(chǔ)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“絡(luò)以通為用”的基本治則，故其治貴在通暢。越來越多的基礎(chǔ)及臨床研究［14-16］表明針灸治療IR是行之有效的方法。絡(luò)病學(xué)說為針灸治療IR提供了理論基礎(chǔ)與新的參考思路。

4.1 早期治絡(luò)，全程通絡(luò) IR早期最先出現(xiàn)食郁，多伴有肥胖，食郁引起的氣滯血瘀逐漸演變成血郁，血行瘀滯隨著病程的發(fā)展加重，絡(luò)脈逐漸受損，經(jīng)歷了由絡(luò)傳經(jīng)，由經(jīng)入絡(luò)，由淺入深，由輕至重的病變過程。無論是“新病入絡(luò)”還是“久病入絡(luò)”，時間維度引起的氣血差異只是絡(luò)脈在不同層次的病理改變，但絡(luò)脈瘀滯是其共同病理基礎(chǔ)，可以說“瘀”的病變貫穿全程。因此，早期治絡(luò)，全程通絡(luò)尤為重要。腹型肥胖作為IR的主要表現(xiàn)［17］，“肥人之病，皆因脾濕致生胃痰”，針灸選穴多取脾胃二經(jīng)腧穴［18］，如足三里、三陰交能健胃利濕，公孫、豐隆為二經(jīng)之絡(luò)穴，可溝通互為表里的脾胃之經(jīng)，天樞、大橫可針對腹型肥胖局部取穴。中脘為胃之募穴，位于任脈之上，腹部為任脈所過，可配合下脘、氣海、關(guān)元引氣歸元以通絡(luò)。因此通過針灸疏通因脾壅導(dǎo)致的絡(luò)脈瘀滯而形成的腹型肥胖是治療IR的基本法則。

4.2 隨其所得，分部處之 絡(luò)有氣血陰陽之分，病有表里虛實(shí)之別，在臟在腑之異，故通絡(luò)之法，又非止一途。要根據(jù)病情的實(shí)際情況，隨其所得，因勢利導(dǎo)，分部處之，以蕩滌絡(luò)邪、調(diào)暢氣血為主要目的?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》載：“諸積大法……各以其部處之?！比绶e證，氣結(jié)血瘀者，可用血會膈俞，開四關(guān)（合谷、太沖）；痰濕積聚者，可用豐隆祛痰、三陰交利濕；胃熱可用內(nèi)庭，肝熱可用行間；脈象堅澀，舌下絡(luò)脈青紫者，可于金津、玉液兩穴刺絡(luò)放血，若在背俞穴處循得迂曲可見的細(xì)小絡(luò)脈也可局部刺絡(luò)放血，達(dá)到“菀陳則除之”的效果。

4.3 病分氣血，治有區(qū)分 絡(luò)脈有氣血之分，絡(luò)氣的功能在于貫通營衛(wèi)，絡(luò)血的形質(zhì)為營衛(wèi)氣化場所，所以絡(luò)病有病氣和病血之分。早期，病氣為主，絡(luò)中氣滯，氣行不暢，故以行氣為主，選氣會膻中；氣滯則血行不暢，血分郁滯，因此時血液瘀阻較輕，僅處于流動遲緩不暢狀態(tài)，故行氣兼以活血，以求氣行血行，選肺之募穴中府、肺之絡(luò)穴列缺；日久氣病及血，血澀難行，則停留為瘀，滯于絡(luò)中，故應(yīng)化瘀為主，同時加大活血之力，選脾經(jīng)之血海；瘀阻絡(luò)中影響津液運(yùn)行及代謝，血不利則為水，致痰濕濁邪內(nèi)生，與瘀互結(jié)，閉塞絡(luò)脈，日久化毒，損傷及絡(luò)，以致絡(luò)閉、絡(luò)損，此時應(yīng)以通絡(luò)為主兼以補(bǔ)益，在背俞穴中艾灸或溫針灸以溫通經(jīng)絡(luò)、祛瘀行濕。

4.4 宿邪緩攻，通補(bǔ)兼施 頑癥痼疾，結(jié)于絡(luò)脈，非攻伐邪不能去。然而攻邪易損正氣，且久病多虛，難以耐受，故宿疾當(dāng)緩攻，攻補(bǔ)兼施，以存正氣。使邪去絡(luò)通而正不傷，則絡(luò)病可愈。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“五勞虛極……經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛?！笨捎谖迮K背俞穴脾俞、腎俞、胃脘下俞等注射當(dāng)歸注射液或者黃芪注射液。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，也可在相應(yīng)的穴位中應(yīng)用穴位埋線進(jìn)行持久性刺激。石壽堂《醫(yī)原》引吳瑭語：“若不知絡(luò)病宜緩?fù)ㄖ畏?，或妄用急攻，必犯癥瘕為蠱之戒?！币虼?，久病沉積，當(dāng)通補(bǔ)兼施，緩緩而治。

5 小結(jié)

綜上所述，以絡(luò)病學(xué)說為切入點(diǎn)，探討絡(luò)脈與IR發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，分析IR“中滿內(nèi)熱”的病機(jī)特點(diǎn)，以及IR經(jīng)歷的“郁、熱、虛、損”的不同階段，在“絡(luò)以通為用”的治療原則指導(dǎo)下應(yīng)用針灸療法治療IR，對絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展和從絡(luò)病學(xué)說探討IR的發(fā)病及針灸療法的運(yùn)用具有重要意義，可為IR的針灸治療提供新的方法和理論依據(jù)。

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（收稿日期：2022-07-02 編輯：陶希睿）