甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼或阿芬太尼在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用

楊建功,趙利芳,孟瑞霞,周 霞,楊 燕,劉德智

1)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 河南新鄉(xiāng) 453000 2)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)呼吸重癥監(jiān)護(hù)室 河南新鄉(xiāng) 453000

胃腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病最常用的診療手段。傳統(tǒng)胃腸鏡檢查多在患者清醒時(shí)開展,患者極易出現(xiàn)不良反應(yīng)如疼痛、惡心、嘔吐等[1-2]。無痛胃腸鏡檢查的最大優(yōu)勢(shì)在于檢查過程中無痛感,可避免患者由于緊張引起的機(jī)械損傷與應(yīng)激[3-4]。甲苯磺酸瑞馬唑侖(瑞馬唑侖)是一種新型超短鎮(zhèn)靜藥物,與咪達(dá)唑侖有相似的結(jié)構(gòu)與作用,但由于上市時(shí)間較短,相關(guān)研究較少,與其他藥物復(fù)合使用的安全性與效果還有待探索[5]。阿芬太尼、瑞芬太尼是臨床常用阿片類受體激動(dòng)藥,起效快,兩者與丙泊酚復(fù)合使用均能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果。本研究以此為基礎(chǔ)探討瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼或阿芬太尼在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果及不良反應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象從2022年3月至8月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院行無痛胃腸鏡檢查的患者中,按照納排標(biāo)準(zhǔn)共選擇264例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60歲。②ASA分級(jí)Ⅰ至Ⅱ級(jí)。③入組前1個(gè)月內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物。④了解研究?jī)?nèi)容,患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤、凝血功能或肝腎功能障礙。②存在嚴(yán)重呼吸功能不全。③合并腦血管疾病,存在癲癇。④對(duì)研究涉及的麻醉藥物過敏。⑤過度肥胖(BMI在35 kg/m2以上)。⑥合并心動(dòng)過緩(心率在50次/min以內(nèi))。⑦高血壓未控制,合并甲狀腺功能亢進(jìn)。⑧配合度差,存在視聽障礙、溝通困難、嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙。⑨妊娠期或哺乳期婦女。264例分為瑞芬太尼組和阿芬太尼組,各132例。瑞芬太尼組男65例,女67例,年齡31～58(45.1±5.1)歲;BMI 17.8～28.0(21.7±2.2)kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)78例、Ⅱ級(jí)54例。阿芬太尼組男68例,女64例,年齡31～59(45.7±5.1)歲;BMI 17.2～28.4(21.5±2.5) kg/m2;ASAⅠ級(jí)74例、Ⅱ級(jí)58例。兩組患者以上指標(biāo)相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 胃腸鏡檢查前準(zhǔn)備所有患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成胃腸鏡檢查。檢查前遵醫(yī)囑完善心電圖、彩超等相關(guān)檢查,并禁食8 h、禁水2 h。檢查開始前連接心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率,術(shù)前5 min用達(dá)克羅寧膠漿(達(dá)己蘇,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523)10 mL進(jìn)行口腔表面麻醉,予面罩吸氧,自主呼吸情況下充分給氧(8～10 L/min),同時(shí)建立靜脈通道。

1.3 麻醉方法瑞芬太尼組患者靜脈注射瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格:1 mg,以瑞芬太尼計(jì))0.25 μg/kg,然后緩慢靜脈注射瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034,規(guī)格:36 mg,以瑞馬唑侖計(jì))0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失,腦電雙頻指數(shù)(BIS)小于70后,開始胃腸鏡檢查。術(shù)中若出現(xiàn)體動(dòng)則靜脈注射瑞馬唑侖0.05～0.10 mg/kg;若SpO2<90%,出現(xiàn)呼吸抑制,則立刻進(jìn)行托下頜、面罩輔助通氣。

阿芬太尼組患者靜脈注射阿芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203054,規(guī)格:1 mg)4 μg/kg后,緩慢靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg。其余操作同瑞芬太尼組。

1.4 術(shù)后觀察檢查結(jié)束,采用麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)(PADSS)每隔10 min進(jìn)行1次評(píng)估,滿足下述3項(xiàng)可離院:患者完全清醒;心率穩(wěn)定且波動(dòng)幅度維持在檢查前基礎(chǔ)值的20%內(nèi);無頭暈、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)。

1.5 分析指標(biāo)①麻醉效果:參照李仕梅等[6]的研究,檢查時(shí)無體動(dòng)為優(yōu)秀,出現(xiàn)少量肢體活動(dòng)但未影響檢查為良好,出現(xiàn)明顯體動(dòng),對(duì)檢查有一定影響為差。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。②麻醉相關(guān)指標(biāo):記錄患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。③監(jiān)測(cè)指標(biāo):記錄麻醉給藥前(T0)、胃鏡過喉部(T1)、腸鏡開始(T2)、腸鏡過肝區(qū)(T3)、喚醒時(shí)(T4)的SpO2、MAP、心率。④不良反應(yīng):記錄患者檢查過程中及檢查后出現(xiàn)低氧血癥,術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、注射痛、嗆咳等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組麻醉優(yōu)良率、不良反應(yīng)發(fā)生率,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間,采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組SpO2、MAP、心率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較見表1。阿芬太尼組和瑞芬太尼組麻醉優(yōu)良率分別為97.7%和97.0%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001,P>0.999)。

表1 兩組麻醉效果比較 例(%)

2.2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較見表2。兩組患者麻醉起效時(shí)間、離室時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與阿芬太尼組相比,瑞芬太尼組蘇醒時(shí)間更短(P<0.05)。

表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組SpO2、MAP、心率比較見表3～5。由表3～5可知,兩組MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組SpO2、心率均先降低后逐步回升;T1、T2、T4時(shí)刻阿芬太尼組SpO2高于瑞芬太尼組,T1、T2、T3、T4時(shí)刻,阿芬太尼組心率高于瑞芬太尼組(P<0.05)。提示阿芬太尼組血流動(dòng)力學(xué)變化較小。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較 %

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較 mmHg

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 次/min

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況見表6。264例患者中共有44例患者出現(xiàn)44例次檢查相關(guān)不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%(44/264),其中阿芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率(10.6%)低于瑞芬太尼組(22.7%)(χ2=6.982,P=0.008)。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討論

胃腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病診斷的可靠手段,但由于檢查具有一定侵入性,患者極易出現(xiàn)不良反應(yīng)[7]。無痛胃腸鏡檢查不僅能夠通過介入麻醉提高檢查成功率,還能夠消除或減輕患者檢查時(shí)的不適和恐懼,提高對(duì)胃腸鏡檢查的接受度;值得注意的是,無痛胃腸鏡檢查實(shí)施過程中,如麻醉鎮(zhèn)靜深度不夠,患者可能在檢查過程中出現(xiàn)體動(dòng),從而增大胃穿孔、高血壓與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。因此,合適的麻醉方案對(duì)順利開展胃腸鏡檢查以及保障患者安全十分重要。

瑞馬唑侖是一種新型麻醉鎮(zhèn)靜藥物,于2020年7月獲批上市,能夠用于無痛鎮(zhèn)靜診療、全身麻醉、ICU鎮(zhèn)靜等多個(gè)領(lǐng)域。瑞馬唑侖在咪達(dá)唑侖基礎(chǔ)上添加了可代謝的丙酸甲酯側(cè)鏈,屬于超短效苯二氮類藥物,與人血清白蛋白結(jié)合率高達(dá)90%,能夠作用于中樞γ-氨基丁酸受體,增加神經(jīng)細(xì)胞胞膜對(duì)氯離子的通透性,提高細(xì)胞內(nèi)膜電位,降低興奮性,從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠效用。張毅等[10]的研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖用于無痛胃鏡的鎮(zhèn)靜效果與安全性均較好。瑞芬太尼是超短時(shí)效的阿片類鎮(zhèn)靜藥物,能夠被非特異性酯酶水解,起效時(shí)間短且恢復(fù)迅速,同時(shí)還無蓄積作用。本研究中,瑞芬太尼組患者接受了瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼麻醉,麻醉優(yōu)良率高達(dá)97.0%,蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均在20 min以內(nèi),這與朱慶濱等[11]的研究結(jié)論瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼可提升麻醉效率一致,說明瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼可發(fā)揮較好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。

阿芬太尼屬芬太尼延伸物,主要通過激動(dòng)阿片類μ受體產(chǎn)生作用,同樣具有起效迅速、維持時(shí)間短的特點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的15倍,治療指數(shù)為芬太尼的4倍,且引發(fā)的呼吸抑制約為芬太尼的1/51[12]。郭淼等[13]對(duì)60例無痛胃腸鏡檢查患者予瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼麻醉,結(jié)果表明鎮(zhèn)靜效果較好,且對(duì)機(jī)體循環(huán)影響較小。本研究結(jié)果顯示,在無痛胃腸鏡檢查中,瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的麻醉優(yōu)良率達(dá)97.7%,蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均在20 min以內(nèi),對(duì)機(jī)體血液循環(huán)影響較瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼更小,同時(shí)不良反應(yīng)更少,這與孫雅麗[14]的研究結(jié)論類似,推測(cè)與瑞芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間短,停藥以后可能引發(fā)咽喉疼痛或不適有關(guān)。

綜上所述,瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼或瑞芬太尼用于無痛胃腸鏡檢查麻醉效果均較好,瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼對(duì)血液循環(huán)影響更小,不良反應(yīng)更少,更安全。本研究不足之處在于,未對(duì)瑞馬唑侖使用劑量進(jìn)行詳細(xì)分析,未來還需開展更為完善的大樣本研究。