經(jīng)方在ICU心力衰竭患者中的應(yīng)用探析

張彬彬　蔡鵬　易瓊　戴飛躍

【摘要】 心力衰竭是由多種原因所導(dǎo)致的心室收縮或舒張功能減退的臨床綜合征，是心血管疾病中的終末階段，患者生存率低下，若病情急劇加重，需轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。本文基于氣血陰陽和臟腑理論，結(jié)合導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)運(yùn)用經(jīng)方治療ICU心力衰竭患者進(jìn)行粗淺探析。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭 經(jīng)方 氣血陰陽 臟腑

Analysis of Application of Classical Prescriptions in ICU Patients with Heart Failure/ZHANG Binbin， CAI Peng， YI Qiong， DAI Feiyue. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： -152

[Abstract] Objective： Heart failure is a clinical syndrome with decreased ventricular systolic or diastolic function caused by various reasons. It is the final stage of cardiovascular disease， and the survival rate of patients is low. If the condition worsens rapidly， it needs to be transferred to ICU for monitoring and treatment. Based on the theory of qi-blood-yin-yang and viscera， combined with the clinical experience of tutors， this paper makes a superficial analysis on the treatment of ICU patients with heart failure by classical prescriptions.

[Key words] Heart failure Classical prescription Qi-blood-yin-yang Visceral

First-author's address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.035

心力衰竭（heart failure，HF）是由多種原因所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷或心臟負(fù)荷過重，進(jìn)而影響到心肌結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致心室收縮或舒張功能減退的臨床綜合征，通常以組織器官灌注不足和循環(huán)淤血為主要特征[1]。目前來說，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的治療方案是短期穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)后，再轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性的策略，以延緩或修復(fù)衰竭心臟的生物學(xué)特性。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）常發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)、易危及生命，常需緊急對(duì)癥處理，如穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境等，防止由于泵衰竭所導(dǎo)致的各器官功能性損害，以挽救患者生命[1-2]，通常此類患者需進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療。中醫(yī)藥診治HF有顯著效果，既往研究顯示，中醫(yī)治療此病常用益氣活血法、益氣養(yǎng)陰法、溫陽利水法、回陽救逆法等[3]。HF可歸屬中醫(yī)“喘證”“心悸”“水腫”等范疇，或見“咳嗽”“血證”“懸飲”“鼓脹”之證[4-5]，病位在心，與肝脾肺腎密切相關(guān)，病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛包括氣虛、陽虛、陰虛；標(biāo)實(shí)包括痰濁、水飲、血瘀[6]。

經(jīng)方是指列舉于《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑，其組方嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切。這兩部著作中有大量關(guān)于身重少氣、短氣不能臥、心悸、胸悶痛、下身肢腫等與嚴(yán)重HF相關(guān)的描述及相應(yīng)的治療[7]，如《金匱要略》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；若從《傷寒論》六經(jīng)辨證的角度考量，心力衰竭多屬太陽、三陰病癥，如《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”；《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，故常選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、四逆湯之類。本文結(jié)合導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)運(yùn)用經(jīng)方治療ICU HF患者進(jìn)行粗淺探析。

1 病因病機(jī)

心氣虛是“心衰病”之根本，心氣虛則心動(dòng)無力，久則心力竭，心力竭則血行不暢，故可見“血虛、血瘀”征象。諸如《素問·五臟生成論》云：“諸血者，皆屬于心”；《素問·痿論》云：“心主身之血脈”；《醫(yī)門法律》云：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣血孤危矣”之所謂也。氣血陰陽在體內(nèi)又可相互化生為用，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩疲骸皻鉃檠畮?，血為氣之母”，若心血不充，心失榮養(yǎng)，可致心之氣血兩虛證；倘若疾病持續(xù)發(fā)展，氣虛更進(jìn)可生內(nèi)熱，傷及心陰，可致心之氣陰兩虛證；再者云：氣虛為陽虛之漸、陽虛為氣虛之極，因氣虛及陽，亦可致心氣心陽兩虛證，甚者病情急劇加重，可見心陽暴脫之危象。

心衰病的發(fā)生發(fā)展與五臟密切相關(guān)[8-10]：若肝陽上亢或肝郁化火，日久可煎灼心腎之陰或血循欠利，血瘀于心，而生心衰；脾失健運(yùn)，水谷精微化生乏源，氣血虧虛或痰濕內(nèi)生、凌于心肺，導(dǎo)致心失所養(yǎng)、脈道空虛或心氣閉阻而致心衰；肺癆、肺脹等肺部疾患導(dǎo)致反復(fù)咳、喘，久之肺朝百脈功能下降，發(fā)為心衰；心腎之間存在陰陽平衡與互補(bǔ)關(guān)系，故在“心衰病”中，常見心陽虛損累及腎陽，若患者年老體弱，腎中之陽虧虛，因“五臟之陽氣，非腎陽不能發(fā)”，可成心腎陽虛之證，腎氣腎陽虛衰，氣化失司，水飲內(nèi)停，上凌心肺而發(fā)為心衰。

2 論證施治

2.1 心之本證 心之本證型心衰常見于冠心病、各類心肌炎、急性冠脈綜合征等患者，常因心肌細(xì)胞原發(fā)性損傷而導(dǎo)致心肌收縮或舒張功能下降。此類患者常病情危重，心功能急劇惡化，心血排量下降，血壓降低，易出現(xiàn)組織灌注不足或循環(huán)衰竭等休克征象。中醫(yī)認(rèn)為心脈不通，心失所養(yǎng)，乏開合之力，行血不能，瘀滯在心，發(fā)為心衰，臨證可見患者胸悶痛，氣急，夜間尤甚，不能平臥，面色蒼白或口唇青黑，咯粉紅色泡沫痰，肢端濕冷，甚至昏厥，脈多疾數(shù)或促結(jié)代、雀啄。

此類患者常因痰瘀痹阻心脈繼而發(fā)病，痰瘀成則陽氣傷，治當(dāng)活血祛痰、益氣溫陽通脈，故可參考《傷寒論》第138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，方中半夏、瓜蔞能蕩滌胸中痰濁，黃連以清郁熱，輔以白參、黃芪、丹參、三七益氣活血之品而通心脈，再參《傷寒論》第64條“發(fā)汗過多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，原文乃治發(fā)汗后津虧血少、心陽虧損，方中桂枝辛甘性溫，炙甘草甘溫，兩藥配伍有辛甘化陽之力，故常合用之，亦可參《傷寒論》第177條“傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”投之，重用炙甘草溫血?dú)?、通?jīng)脈，兼以養(yǎng)心，取益氣養(yǎng)陰、溫陽復(fù)脈之效，故炙甘草湯又名“復(fù)脈湯”，但需注意炙甘草湯原方中“生地一斤、麥冬半斤”用量遠(yuǎn)超其他，而心衰患者常有腹脹、不欲飲食等胃氣虛弱證候，過于滋膩，反而滯氣，故常減量?！督饏T要略》言：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，原文用于胸痹之胸陽不振、痰結(jié)氣逆證，察虛實(shí)以擇用之，但考慮此類患者常有“因?qū)崳ㄌ叼觯┲绿摚ㄐ臍馓摚敝?，故常先以枳?shí)、薤白、桂枝之力通心脈，繼以人參湯溫補(bǔ)心陽。若病情危重，則急當(dāng)回陽救逆，參《傷寒論》四逆湯證，如第323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”、第317條“手足厥逆，脈微欲絕……，通脈四逆湯主治之”、第385條“……，四逆加人參湯主之”，均使用人參、附子、干姜大補(bǔ)陽氣之品以救逆固脫。

2.2 肝病及心 肝病及心型心衰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之高血壓心臟病所致HF類似。多因血管壁張力下降或血管管腔狹窄，心臟后負(fù)荷增加，心室泵血乏力所致，多見于CHF急性失代償患者，臨床表現(xiàn)除胸悶氣促、呼吸困難等，還可見心血排量下降、血壓正常或升高。中醫(yī)對(duì)肝臟的認(rèn)識(shí)為“肝藏血、善疏泄、調(diào)血行”[11]，《傷寒論注·熱入血室》有言“精道由腎，血道由肝”，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，皆是肝心關(guān)系密切的體現(xiàn)。若飲食偏嗜、情志不暢，則肝失疏泄條達(dá)，肝體剛而不柔，久見肝陽上亢、肝郁化火，一方面煎灼心陰，使心力不充；另一方面，肝失疏泄，脈道不利，血行阻力增加，發(fā)為心衰，可見胸悶心悸，顏面青紫，躁動(dòng)不安，兩額脈絡(luò)怒張，脈多弦數(shù)或結(jié)代。

肝病及心型心衰患者通常有多年高血壓病史，長久以往，不堪重負(fù)的心肌逐漸疲勞，發(fā)作常為急性失代償，治應(yīng)柔肝利氣、益氣養(yǎng)陰。故從肝入手，查小柴胡湯證“但見一證便是”，結(jié)合《傷寒論》原文：“……，或心下悸、小便不利……，小柴胡湯主之”，常大膽用之，配以黃芪、桂枝、葛根、丹參、白芍、枸杞子、石決明等，中醫(yī)按察用之即可?！督饏T要略》言：“血痹……，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，用治血痹本證，考慮方中黃芪配桂枝能益氣溫陽，增強(qiáng)心肌收縮力，桂枝配芍藥能調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)血管張力[12]，故常臨證加減用之。

2.3 脾病及心 脾病及心型心衰無明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與之對(duì)應(yīng)。西醫(yī)認(rèn)為胃腸功能障礙可致消化吸收不良，能量不足，心肌收縮乏力，而心力衰竭又可致胃腸道淤血，二者可互為因果，故因貧血、失血而引起心功能下降者，均可從脾論治。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化、為后天之本，若脾失健運(yùn)，不能化水谷之氣以養(yǎng)心體則心氣虛、不能運(yùn)化水飲則上凌心肺而成心衰病，常見胸滿氣短，目眩，腹脹，周身腫脹、乏力，治當(dāng)溫陽化氣、健脾利水?？蓞ⅰ秱摗返?7條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”；《金匱要略》：“心下有痰飲，胸肋支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，以茯苓配伍桂枝溫陽化水，白術(shù)、甘草健脾固中，或加黃芪、附子益氣溫陽，大腹皮、澤瀉增強(qiáng)利水等。

此外，ICU常收治因外科手術(shù)后或原發(fā)消化系統(tǒng)危重癥的患者，若患者基礎(chǔ)有冠心病、CHF等，?？烧T發(fā)發(fā)作或加重，多因中焦腑氣阻滯不通，犯于上焦心肺所致。通腑氣不必悉選大黃芒硝之屬，可參《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，予茯苓、杏仁、陳皮、枳實(shí)、生姜以通腑行氣，癥狀可解。另外，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，“通腑氣”與調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境密切相關(guān)，已有文章報(bào)道從調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境研究HF論治[13-16]，但仍需深入探討。

2.4 肺病及心 肺病及心型HF常見于長期罹患COPD、肺氣腫、肺炎等肺部疾病患者。此類患者因長期存在肺部炎癥反應(yīng)，肺泡及多級(jí)支氣管緩慢重塑，間接影響肺部血液循環(huán)[17]，使肺循環(huán)阻力增高，血液淤滯于一側(cè)心室，久之可造成心室收縮力下降，冠脈驅(qū)動(dòng)壓下降，進(jìn)而影響心肌舒縮功能，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺源性心臟病[18]。中醫(yī)學(xué)理論中將肺命為“相傅”，能治節(jié)而朝百脈，脈絡(luò)于心。久患肺疾，可損傷肺體，導(dǎo)致肺失宣肅，治節(jié)、朝百脈無功，一方面調(diào)水道失司，水液蓄于上焦心肺，或水氣內(nèi)結(jié)，血瘀而不暢；另一方面使心失清氣所養(yǎng)，心氣內(nèi)閉，上二者共作，發(fā)為心衰[19]，正如《金匱要略》所言：“血不利則為水”，水凌心肺，故見咳喘痰，呼吸短促，不能平臥，口唇發(fā)紺，下肢浮腫，如《金匾要略》云：“水在肺，吐涎沫……，其身腫，小便難”是也。

此類患者發(fā)作HF常因宿疾復(fù)感外邪誘發(fā)，故治宜振奮心陽、宣肺散邪，兼以利水消腫。參《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，主治少陰病兼表證；細(xì)致分析可知，心陽不振歸屬手少陰經(jīng)，兼有外感表邪，方中麻黃宣肺解表、利水消腫，附子溫經(jīng)助陽，細(xì)辛內(nèi)能扶陽、外能解表，現(xiàn)代藥理研究表明麻黃素可發(fā)揮類腎上腺素的具有改善心功能的作用[20]，臨床常配伍黃芪、人參、炙甘草、茯苓、款冬花等用之?！督鹭乙浴酚醒裕骸胺伟b，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”，辯證要點(diǎn)在“喘不得臥”，但凡因肺失宣降、痰飲壅滯、肺氣遏郁導(dǎo)致肺主氣失司、治節(jié)朝百脈無功者，皆可用之。葶藶子瀉肺開閉、利水消腫，加以大棗顧護(hù)正氣，常加蜜麻黃配伍黃芪、茯苓、附子、桂枝之屬，結(jié)合目前臨床研究表明，葶藶大棗瀉肺湯治療肺病及心型心衰可獲良效[21]。

2.5 腎病及心 腎病及心型心衰可見于西醫(yī)學(xué)中急/慢性腎功能不全、尿毒癥等患者。主因腎臟排泄功能下降或衰竭，一方面導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，血容量不斷增加，心臟負(fù)擔(dān)不斷加重；另一方面血液循環(huán)中代謝廢物堆積，久之可損害心肌細(xì)胞，如尿毒癥性心肌病?！澳I主水、藏精，蘊(yùn)命門之火，為作強(qiáng)之官”是中醫(yī)對(duì)腎的概括認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腎除了負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)水液代謝外還與人體多項(xiàng)生命活動(dòng)密切相關(guān)。若腎病日久，傷及腎陽，命門之火不足，腎陽虧虛不化水飲，凌于心肺，或精血不能同源互換，精不化髓、髓虛生血乏源、血少不奉心，則心體失養(yǎng)，加之心陽失腎陽溫煦，則心動(dòng)無力，血瘀于心，而成HF，可見呼吸氣短，端坐呼吸，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，周身腫脹，小便難，脈沉數(shù)而無力，或促結(jié)代。

此型多見于基礎(chǔ)有腎功能不全、尿毒癥等原發(fā)腎臟病患者或老年終末期HF患者。腎病日久或久病及腎，腎陽虧損累及心陽，成心腎陽虛之證，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎、利水消腫[22]。參《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛……，真武湯主之”、第82條：“……心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，方中附子壯命火、振心陽，白術(shù)、茯苓、生姜、芍藥化氣行水，或加桂枝，取溫通陽氣、助膀胱氣化之效，又含五苓散溫陽化氣之義；或配伍熟地黃、山萸肉等，以滋腎填精，取陰中求陽之義，金匱腎氣丸又寓于其中?！督饏T要略》曰：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊……，木防己湯主之”，所言之證與腎病及心型HF相差無幾，方中人參配桂枝益氣溫陽，木防己利水，石膏性辛寒，能清郁熱亦能以辛助陽[23]。研究表明，木防己湯可保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制心肌細(xì)胞凋亡、抑制RAAS系統(tǒng)活化、降低血清AngⅡ水平而發(fā)揮抗心衰作用[24-25]。

3 醫(yī)案舉隅

患者男性，74歲，因“胸悶氣促10余年、咳嗽9天，加重伴呼吸困難1天”于2021年01月20日入本院ICU?；颊呒韧泄谛牟〔∈?5年，6年前行PCI，高血壓病史20余年（最高血壓170 mmHg）。平素規(guī)律服用阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸、美托洛爾緩釋片、厄貝沙坦分散片等?；颊?0年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶氣促，間有雙下肢浮腫；9天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，1天前上證加重，見胸悶氣促，端坐呼吸，咳嗽，心悸，雙下肢中度凹陷性水腫。舌淡苔白，脈弦細(xì)數(shù)。查體：心率107次/min，呼吸26次/min，血壓143/99 mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺中下野廣泛濕啰音，頸靜脈怒張，肝大，雙膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。輔助檢查：（1）急診ECG示竇性心動(dòng)過速（112次/min），陳舊性心肌梗死，可疑前壁心肌梗死，側(cè)壁ST-T異常；（2）急診心臟彩超示EF 44%，左心室肥大，左室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，二、三尖瓣中度返流；（3）胸部CT提示雙肺炎癥伴部分實(shí)變，以雙下肺為主，雙側(cè)胸腔積液；（4）BNP：

18 854 pg/mL，cTnI：12.68 ng/mL，WBC：16.94×109/L，

N%：89.2%；PCT：7.46 ng/mL；（5）動(dòng)脈血?dú)猓簆H值 7.224，PaCO2 35.5 mmHg，PaO2 81.1 mmHg（FiO2 60%），Lac 2.8 mmol/L。診斷：（1）急性左心衰竭；（2）重癥肺炎；（3）冠心病，陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后，心功能Ⅳ；（4）原發(fā)性高血壓Ⅱ級(jí)。入院后立即予高流量濕化氧療、抗感染、利尿、擴(kuò)血管等西醫(yī)治療。36 h后患者癥狀未見明顯改善，第1個(gè)24 h尿量630 mL。辨病為心衰病，辨證屬陽虛、血瘀水停證，兼有肺失宣肅，治以溫陽利水、活血通脈、宣肺平喘。處方如下：茯苓30 g，豬苓30 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，蜜麻黃6 g，細(xì)辛3 g，苦杏仁10 g，丹參15 g，炙甘草6 g，水煎服，日一劑，分兩次服。第二日尿量2 580 mL，查房時(shí)訴胸悶緩解，呼吸較前平穩(wěn)，下肢水腫明顯消退。第三日取前方去豬苓加黃芪20 g、葶藶子15 g再服3劑鞏固療效，后患者心衰明顯緩解，肺部感染得控轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。

綜上所述，大量經(jīng)方與現(xiàn)代危重癥HF大幅契合，治療原則或急則治標(biāo)，或標(biāo)本兼治，臨證取之即可，但需深刻理解異病同治、同病異治理論，不拘泥于原文，拓展使用，每每至此，?？畤@中醫(yī)之博大精深、變化無窮，方知“方”不在多，在乎理法得當(dāng)、加減得法。

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（收稿日期：2023-02-09） （本文編輯：陳韻）