境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者病毒核酸反復(fù)陽性超50天1例報告

宋年華　張亮　張晗　姜靖

【摘要】新型冠狀病毒肺炎的全球疫情仍然嚴峻，我國仍面臨境外多渠道持續(xù)輸入和局部暴發(fā)或疫情重現(xiàn)風(fēng)險。各地報道新型冠狀病毒肺炎臨床康復(fù)者出現(xiàn)反復(fù)核酸陽性長達數(shù)月現(xiàn)象。該文對一例境外輸入病例進行總結(jié)分析，并探討長時期核酸陽性對疫情防控策略的影響及心理干預(yù)的意義。

【關(guān)鍵詞】境外輸入;新型冠狀病毒肺炎;核酸;反復(fù)陽性

中圖分類號：R563.1+9文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.003

Analysis of a case report of repeated positive viral nucleic acid for

more than 50 days in patient with imported COVID-19

SONG Nianhuaa， ZHANG Liangb， ZHANG Hana， JIANG Jinga

（a.Department of Infectious Diseases， b. Department of Neurology， The Affiliated

Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， Shandong， China）

【Abstract】The global epidemic of COVID-19 is still severe， and China still faces? the risk of continuous importation from overseas through multiple channels and local outbreaks or epidemic recurrence. It is reported that clinically recovered COVID-19 patients have been repeatedly positive for nucleic acid for several months. This paper summarizes and analyzes an imported case， and discusses the influence of long-term positive nucleic acid on epidemic prevention and control strategies and the significance of psychological intervention.

【Key words】imported case; COVID-19; nucleic acid; repeated positive

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）全球疫情仍在持續(xù)蔓延和惡化。我國專家曾預(yù)測，我國仍然面臨境外多渠道持續(xù)輸入和局部暴發(fā)或疫情重現(xiàn)風(fēng)險，這與目前國內(nèi)疫情形勢一致。由于核酸檢測比病毒分離更為敏感，定性或定量的病毒核酸檢測已被廣泛用作傳染性冠狀病毒的潛在標志物[1]，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸陽性為確診的首要標準[2]。在評估病毒傳播的可能性時，應(yīng)考慮傳染性病毒復(fù)制的范圍與長度，反過來，這也決定著傳染病患者的出院和隔離標準[1]。雖然，僅存在SARS-CoV-2核酸并不一定意味著具有傳染性[3]，但基于目前疫情形勢，SARS-CoV-2核酸結(jié)果仍然是決定患者出院或隔離的重要依據(jù)。本文對一例新冠病毒核酸反復(fù)陽性超50天的病例進行總結(jié)分析，并探討長時期核酸陽性對疫情防控策略的影響及心理干預(yù)的意義。

1臨床資料1.1一般資料患者，女性，廣西籍，長期于菲律賓工作，因“發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸檢測陽性”于2021年5月3日23：04入院?；颊哂?021年4月27日10時到達青島流亭機場，海關(guān)入境檢疫采樣后轉(zhuǎn)至定點隔離酒店實施隔離醫(yī)學(xué)觀察。2021年5月3日青島市嶗山區(qū)疾控中心行鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性?；颊哂斜侨?、咽痛，無發(fā)熱、乏力，無咳嗽、咳痰，無口干，無嗅覺味覺減退或喪失，無流涕，無胸悶、憋氣，無腹痛、腹瀉，無肌肉酸痛。2021年5月3日行胸部CT檢查提示符合右肺下葉炎癥表現(xiàn)。體格檢查 T 35.5 ℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 118/90 mmHg，SpO 99%，神志清，精神可，無呼吸急促，無異常呼吸。心肺聽診不滿意（二級防護狀態(tài)下）。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：2021年5月3日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸（嶗山區(qū)CDC）：陽性（明德：ORF1ab：24.68，N：20.03）;新型冠狀病毒抗體檢測（嶗山區(qū)CDC）：陰性;胸部CT（青島市公共衛(wèi)生應(yīng)急備用醫(yī)院）：符合右肺下葉炎癥表現(xiàn)。入院診斷：（1）新型冠狀病毒肺炎（普通型）;（2）甲狀腺腫瘤術(shù)后。

1.2診療經(jīng)過入院后予隔離、俯臥位通氣，阿比多爾0.2 g tid、連花清瘟顆粒6 g tid、中藥湯劑水煎劑抗病毒治療。患者癥狀逐漸緩解，2021年5月20日復(fù)查胸部CT提示右肺下葉炎癥基本吸收?；颊咦匀朐汉髲?021年5月10日至6月24日查新型冠狀病毒核酸間斷呈陽性。于2021年6月28日、6月29日連續(xù)兩次核酸檢測陰性（采樣時間間隔24小時以上），符合解除住院觀察治療標準，于2021年6月30出院，進入集中隔離醫(yī)學(xué)觀察環(huán)節(jié)。患者從初次核酸陽性至最后一次核酸陽性時間跨度達53 d（見表1），期間出現(xiàn)核酸結(jié)果陰性與陽性的反復(fù)。

1.3樣本核酸檢測方法所有樣本均為鼻咽拭子，核酸檢測采用實時熒光定量RT-PCR方法檢測ORF1ab、N基因。嶗山區(qū)CDC試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，青島市公衛(wèi)應(yīng)急備用醫(yī)院（以下簡稱公衛(wèi)）試劑盒由上海伯杰醫(yī)療科技有限公司提供，青島市CDC選用伯杰及圣湘兩種試劑盒，圣湘試劑盒由圣湘生物科技股份有限公司提供。

1.4實驗室檢查結(jié)果患者新型冠狀病毒核酸檢測時間、結(jié)果及檢測單位如表1所示，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)變化如表2所示，新型冠狀病毒 IgM、IgG 抗體檢測結(jié)果如表3所示，胸部 CT 檢查時間及表現(xiàn)如圖1 所示。2討論新型冠狀病毒肺炎全球疫情形勢持續(xù)嚴峻，我國專家以2020年4～10月的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用模型預(yù)測了我國在2020年11月后，每萬名入境人員，就會有20～40例新冠病毒陽性病例出現(xiàn)。因此，我國仍然面臨境外多渠道持續(xù)輸入和局部暴發(fā)或疫情重現(xiàn)風(fēng)險[4]。對COVID-19的認識，我們?nèi)匀辉诓粩嗵剿髦?。目前，本土及境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者均發(fā)現(xiàn)長期存在病毒RNA的現(xiàn)象，新型冠狀病毒肺炎臨床康復(fù)者體內(nèi)的病毒可以攜帶多長的時間、是否具有傳染性仍然是目前所關(guān)注的重點問題[5～6]。

與諸多病例報道[6～7]類似，本例輸入性COVID-19患者核酸呈間斷陽性時間長達50余天。出現(xiàn)反復(fù)核酸陰性與陽性的原因可能有以下幾個因素：①核酸結(jié)果的假陰性。包括核酸檢測試劑盒的敏感性/特異性有限，取樣質(zhì)量差，拭子中沒有足夠數(shù)量的細胞物質(zhì)[8]。由于SARS-CoV-2傳染性強，在進行標本核酸提取前需進行滅活處理，但是滅活過程可能會造成病毒核酸降解，也會導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性[9]。熱失活也減少RT-PCR檢測SARS-CoV-2的敏感性[10]。②存在間歇病毒脫落、病毒再激活的情況，表現(xiàn)為排毒間斷期陰性、排毒時陽性[11～12]。③新型冠狀病毒感染者鼻咽部病毒已轉(zhuǎn)陰，但是肺內(nèi)仍殘留SARS-CoV-2[6]，相對于上呼吸道標本，SARS-CoV-2 RNA在下呼吸道樣本中持續(xù)時間較長[13]。對長時間存在病毒核酸陽性的臨床康復(fù)者的管理策略，仍然是目前值得探討的重要問題，這對疫情防控措施有重大影響。

雖然，有研究指出COVID-19臨床康復(fù)患者體內(nèi)持續(xù)檢測出新冠病毒核酸與有效感染無關(guān)[5]。WHO對于COVID-19臨床康復(fù)病人的出院指南中指出，基于RT-PCR的分析不能區(qū)分降解的病毒遺傳殘留或活病毒，殘留的病毒顆粒不具有傳染性，對隨后的傳播沒有威脅[1]。在最新的我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》[2]中指出：對于滿足體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)、肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善三條標準的患者，核酸仍持續(xù)陽性超過4周者，建議通過抗體檢測、病毒培養(yǎng)分離等方法對患者傳染性進行綜合評估后，判斷是否出院。我們認為，從理論上講，在不能形成有效傳播的情況下，核酸持續(xù)陽性的臨床康復(fù)者可以出院。對于這部分“常陽”的臨床康復(fù)者可以進行嚴格的居家隔離，采用居家隔離這一防疫措施可以節(jié)約大量公共衛(wèi)生資源。相對于定點醫(yī)院隔離病房的醫(yī)學(xué)隔離狀態(tài)，居家隔離對于臨床康復(fù)者本人的身心康復(fù)更有優(yōu)勢，當(dāng)然這也需要考慮到公眾對于這一防疫措施的接納度。對于“恢復(fù)期核酸常陽患者是否可以傳播病毒”等問題，尚無明確且公認的回答。從目前各地報道的病例來看，考慮到人口密度和流動、社會互動、公眾心理等多種因素，持續(xù)陽性及復(fù)陽病例仍是在定點醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)隔離狀態(tài)。對于“常陽”的臨床康復(fù)者的研判及管理仍是目前亟待解決的問題。對于這樣一種新發(fā)傳染病，一切都尚需繼續(xù)隨訪觀察。

另外，對于持續(xù)存在核酸陽性的COVID-19患者的心理狀態(tài)也不容忽視。WHO提示新型冠狀病毒核酸陽性但沒有任何癥狀的患者長時期的隔離對其身心健康有負面影響[1]?；颊叩那榫w變化會影響軀體疾病的治療和預(yù)后[14]。對于臨床康復(fù)者的長時期隔離狀態(tài)中，藥物干預(yù)等診療行為結(jié)束，我們也應(yīng)該側(cè)重心理干預(yù)，健康宣教、咨詢答疑、減壓指導(dǎo)和具有人文精神和心理健康援助內(nèi)涵的日常醫(yī)患溝通可以成為醫(yī)護人員的工作重點。

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