經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的效果

趙晉平　夏智昌

【摘要】 目的：探討經(jīng)腓骨后外側(cè)入路（TPA）內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折（AF）的效果。方法：回顧性分析2018年1月-2022年3月烏魯木齊市友誼醫(yī)院收治的63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者的資料，依照不同手術(shù)入路方式分為兩組，即選擇經(jīng)腓骨入路（TA）內(nèi)固定術(shù)的30例患者為TA組，另選擇TPA內(nèi)固定術(shù)的33例患者為TPA組。記錄兩組臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、總體療效、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能（Olerud-Molander功能評(píng)分和AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)）、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的骨代謝指標(biāo)[血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PⅠCP）、總Ⅰ型前膠原N端前肽（Total-PⅠNP）水平]。結(jié)果：TPA組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均短于TA組，術(shù)中出血量少于TA組（P<0.05）。TPA組術(shù)后3個(gè)月后臨床優(yōu)良率高于TA組（87.88% vs 66.67%，P<0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月的Olerud-Molander功能評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分均較術(shù)前高，TPA組均高于TA組（P<0.05）。TPA組的并發(fā)癥發(fā)生率相比TA組低（3.03% vs 20.00%，P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組血清BGP、PⅠCP水平均較術(shù)前高，TPA組均高于TA組；兩組血清Total-PⅠNP水平較術(shù)前低，TPA組低于TA組（P<0.05）。結(jié)論：相比TA內(nèi)固定術(shù)，TPA內(nèi)固定術(shù)能明顯縮短旋后外旋型Ⅳ度AF患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高臨床療效，改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，并能減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨代謝平衡。

【關(guān)鍵詞】 旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折 經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù) 經(jīng)腓骨入路內(nèi)固定術(shù)

Effect of Internal Fixation via Transfibular Posterolateral Approach in the Treatment of Supination-external Rotation Type IV Ankle Fractures/ZHAO Jinping， XIA Zhichang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the effect of transfibular posterolateral approach （TPA） internal fixation in the treatment of supination-external rotation type Ⅳ ankle fractures （AF）. Method： The data of 63 patients with supination-external rotation type Ⅳ AF who were treated in Urumqi Friendship Hospital from January 2018 to March 2022 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into two groups according to different surgical approaches. Among the patients， 30 cases with internal fixation via transfibular approach （TA） were selected as TA group， and 33 cases with internal fixation via TPA were enrolled as TPA group. The clinical surgery-related indicators， overall efficacy， ankle function （Olerud-Molander function score， AOFAS ankle-hindfoot scoring system） before surgery and at 3 months after surgery， occurrence of complications and bone metabolism indicators [serum bone gla protein （BGP）， procollagen type Ⅰ carboxy-terminal peptide （PⅠCP）， total procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide （Total-PⅠNP）] before surgery and at 3 months after surgery were compared between the two groups. Result： The surgical time， postoperative hospital stay， fracture healing time and complete weight-bearing time of TPA group were shorter than those of TA group， the intraoperative blood loss was less than that of TA group （P<0.05）. The clinical excellent and good rate of TPA group at 3 months after surgery was higher than that of TA group （87.88% vs 66.67%， P<0.05）. Olerud-Molander functional scores and AOFAS ankle-posterior foot scores of both groups at 3 months after surgery were higher than those before surgery， those of TPA group were higher than those of TA group （P<0.05）. The complication rate of TPA group was lower than of TA group （3.03% vs 20.00%， P<0.05）. 3 months after surgery， serum BGP and PⅠCP levels of both groups were higher than those before surgery， those of TPA group were higher than those of TA group， serum Total-PⅠNP levels were lower than those before surgery， that of TPA group was lower than than that of TA group （P<0.05）. Conclusion： Compared with internal fixation via TA， internal fixation via TPA can better significantly shorten the surgical time， hospital stay， fracture healing time and complete weight-bearing time， lower the intraoperative blood loss， enhance the clinical efficacy， improve the postoperative ankle function， reduce the complications and promote the balance of bone metabolism in patients with supination-external rotation type Ⅳ AF.

[Key words] Supination-external rotation type Ⅳ ankle fractures Internal fixation via transfibular posterolateral approach Internal fixation via transfibular approach

First-author's address： Urumqi Friendship Hospital， Urumqi 830049， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.010

踝關(guān)節(jié)骨折（anklebone fracture，AF）占全部成人骨折的7.6%[1]，依據(jù)Lauge-Hansen分型治療標(biāo)準(zhǔn)可將近35%～72%的AF歸于旋后外旋型Ⅳ度[2]，此類骨折屬于較為嚴(yán)重的骨創(chuàng)傷疾病，臨床若延誤治療最佳時(shí)期，則極易造成距骨后外側(cè)半脫位，嚴(yán)重可造成踝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。目前，內(nèi)固定術(shù)是旋后外旋型Ⅳ度AF復(fù)位固定的主要術(shù)式，能有效恢復(fù)骨折斷端軸線和周圍血運(yùn)，重建關(guān)節(jié)功能[4-5]，由于旋后外旋型Ⅳ度AF的損傷位于脛骨后外側(cè)，臨床推薦經(jīng)腓骨入路（transfibular approach， TA）、經(jīng)腓骨后外側(cè)入路（transfibular posterolateral approach， TPA）[6-7]，但針對(duì)采取何種手術(shù)入路作為手術(shù)切口尚存爭(zhēng)議。本文納入63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者，對(duì)比TA內(nèi)固定術(shù)和TPA內(nèi)固定術(shù)對(duì)本院此類患者療效的影響，旨在為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2022年3月烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨二科入院治療的63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前CT或X線片證實(shí)踝關(guān)節(jié)骨折，根據(jù)Lauge-Hansen分型標(biāo)準(zhǔn)判定為旋后外旋型Ⅳ度[8]；（2）年齡在18歲以上；（3）骨折病程不超過14 d，屬于新鮮骨折；（4）閉合性骨折；（5）單側(cè)骨折；（6）認(rèn)知功能正常，意識(shí)清楚，能正常溝通交流，完成本研究治療和隨訪；（7）均為一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開展切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并全身其他多發(fā)骨折；（2）有骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等其他骨??；（3）伴有嚴(yán)重頭胸復(fù)合傷；（4）伴有骨質(zhì)疏松癥；（5）對(duì)本次手術(shù)治療方案存在禁忌證；

（6）有糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病等慢性內(nèi)科疾病；（7）處于妊娠期或哺乳期女性；（8）受試期間失聯(lián)、擅自中止試驗(yàn)；（9）臨床資料不完整。依照不同手術(shù)入路方式分為2組，即采用TA內(nèi)固定術(shù)的30例患者為TA組，采用TPA內(nèi)固定術(shù)的33例患者為TPA組。

1.2 方法 依據(jù)CT或X線片顯示的患肢骨折情況，骨折移位者開展跟骨牽拉、手法復(fù)位，以防止因移位骨組織對(duì)皮膚組織的壓迫；針對(duì)患肢采取冷敷處理，處理時(shí)間在1～3 d，對(duì)于張力性水泡者抽吸水泡液，再外敷磺胺嘧啶銀；待患肢腫脹消退后，則立即轉(zhuǎn)至切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

TPA組采取TPA內(nèi)固定術(shù)。（1）硬膜外麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾等準(zhǔn)備，調(diào)整體位為俯臥位；（2）止血后，在腓骨后方外側(cè)做切口，長(zhǎng)度大概在10 cm，術(shù)中操作注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈；（3）逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，分離腓骨長(zhǎng)肌后緣、短肌后緣，將中長(zhǎng)屈肌充分顯露，于腓骨短肌與腓長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，充分暴露屈肌及踝骨折處，逐步將外踝、后踝、內(nèi)踝復(fù)位固定；（4）術(shù)中判斷后踝骨折情況，視情況選擇由后外向前方置入空心釘固定或T形鋼板支撐固定，固定過程中需注意嚴(yán)格控制螺釘長(zhǎng)度，保證螺釘出點(diǎn)位在前結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)，移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)明確關(guān)節(jié)面平整度是否良好；（5）直至復(fù)位完畢，對(duì)于骨缺損明顯者進(jìn)行自體骨植骨，移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)明確骨折復(fù)位滿意；（6）使用生理鹽水充分沖洗切口，常規(guī)縫合前側(cè)切口，依據(jù)后外側(cè)切口張力情況做減張縫合或一期縫合；（7）X線片檢查骨折愈合情況，及早指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

TA組采取TA內(nèi)固定術(shù)。麻醉、止血方法同TPA組。（1）TA位置選擇在外踝經(jīng)腓骨后緣處朝外踝尖端弧向前下端做切口，切口長(zhǎng)度約12 cm；（2）常規(guī)游離周圍組織，充分暴露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折處和踝關(guān)節(jié)外側(cè)處；后踝、外踝、內(nèi)踝依次復(fù)位固定后，于后踝前外側(cè)朝后外側(cè)進(jìn)行空心拉力螺釘固定；（3）明確關(guān)節(jié)面平整度是否良好，復(fù)位固定滿意后，常規(guī)止血、沖洗切口、縫合，定期復(fù)查等；（4）待X線片明確骨折愈合后及早開展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。骨折愈合：局部未見異?；顒?dòng)，經(jīng)X線顯示骨折線模糊，存在連續(xù)性骨痂通過骨折線。完全負(fù)重：骨折愈合后經(jīng)功能測(cè)試顯示在解除外固定情況，下肢在不借助任何外力情況下可連續(xù)行走3 min，步伐不少于30步。（2）總體療效，采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，量表涉及疼痛、功能和自主活動(dòng)與支撐情況、前后活動(dòng)、地面步行、最大步行距離（街區(qū)數(shù)）、后足活動(dòng)（內(nèi)翻加外翻）、踝-后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）、反常步態(tài)、足部對(duì)線，最高分值為100分，評(píng)分越高提示其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好[9]。再根據(jù)以上評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行總體療效評(píng)估，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，51～74分為可，0～50分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，踝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)估：應(yīng)用文獻(xiàn)[10]《實(shí)用骨科學(xué)》中Olerud-Molander功能評(píng)分和AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Olerud-Molander功能評(píng)分涉及關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、行動(dòng)能力（蹲、跑、行走、跳、上樓梯）、工作能力等，評(píng)估時(shí)間術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，最高分值為100分，

評(píng)分越高其踝關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥，記錄兩組術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。（5）骨代謝指標(biāo)，選擇術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的清晨，抽取空腹靜脈血，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速、r=10 cm離心機(jī)離心分離10 min，靜置后分離上清液，冷藏備檢。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）對(duì)血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PⅠCP）水平進(jìn)行測(cè)定，選擇電化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)總Ⅰ型前膠原氨基端前肽（Total-PⅠNP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 TPA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均短于TA組，術(shù)中出血量少于TA組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組療效比較 TPA組術(shù)后3個(gè)月優(yōu)良率高于TA組（P<0.05）。TPA組療效優(yōu)于TA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組Olerud-Molander功能評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分比較 兩組術(shù)前Olerud-Molander功能評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月的Olerud-Molander功能評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分均較術(shù)前高，TPA組均高于TA組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TPA組并發(fā)癥發(fā)生率低于TA組（字2=4.178，P=0.041），見表5。但兩組癥狀均較輕微，給予對(duì)癥處理如止痛、抗感染、退熱均好轉(zhuǎn)或消失，且未見術(shù)后存在骨不連、固定物松脫、骨折畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 兩組血清骨代謝指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組BGP、PⅠCP、Total-PⅠNP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組血清BGP、PⅠCP水平均較術(shù)前高，TPA組均高于TA組；兩組血清Total-PⅠNP水平較術(shù)前低，TPA組低于TA組（P<0.05）。見表6。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是旋后外旋型Ⅳ度AF的主要術(shù)式，其中常見入路方式為TA，能充分暴露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折及后踝，便于對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位和固定[11-13]。但既往研究發(fā)現(xiàn)，外踝周圍皮膚較為薄弱，骨折斷端的皮瓣血供較差，TA對(duì)韌帶、筋膜進(jìn)行大面積游離，會(huì)損傷周圍軟組織，影響術(shù)后康復(fù)和踝功能恢復(fù)[14]。TPA為AF內(nèi)固定術(shù)中的另一種入路方式，切口取于腓骨后緣與跟腱外緣間中央處，經(jīng)肌間隙顯露出后踝，能在一定程度上減少大幅度、大面積游離韌帶、筋膜，可直視關(guān)節(jié)面，便于解剖復(fù)位，且能減少踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷和前側(cè)關(guān)節(jié)囊[15]。本研究結(jié)果顯示，相較于TA內(nèi)固定術(shù)而言，選擇TPA內(nèi)固定術(shù)的旋后外旋型Ⅳ度AF患者，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均有明顯縮短。分析其原因在于，TPA相比TA能減少骨膜剝離程度，減少術(shù)中出血量，同時(shí)，TPA取腓骨后方能充分暴露骨折端和周圍軟組織，提高術(shù)中操作效率，縮短手術(shù)時(shí)間，且利于術(shù)后良好復(fù)位和固定，能明顯促進(jìn)患者術(shù)后骨折端愈合和完全負(fù)重；同時(shí)，入路過程中小心操作，盡量保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，在一定程度上可減少踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷，并能避免前側(cè)關(guān)節(jié)囊的損傷，且助于保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)組織，利于提高患者術(shù)后康復(fù)效率[16]。TA內(nèi)固定術(shù)將腓骨遠(yuǎn)端骨折塊外翻，以充分暴露后踝，此類操作會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織，傷及前側(cè)關(guān)節(jié)囊，且極易增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折復(fù)位效果和愈合。

其次，筆者發(fā)現(xiàn)，TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF患者的臨床總有效率可提升至87.88%，高于選擇TA內(nèi)固定術(shù)的66.67%，能明顯改善旋后外旋型Ⅳ度AF患者術(shù)后3個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能，效果明顯優(yōu)于TA內(nèi)固定術(shù)。季磊等[17]報(bào)道可證實(shí)本文結(jié)果。再次，兩種入路手術(shù)治療的并發(fā)癥僅為踝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染、發(fā)熱，病癥較輕，且經(jīng)對(duì)癥干預(yù)均獲得改善和恢復(fù)，其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示選擇TPA內(nèi)固定術(shù)能降低并發(fā)癥發(fā)生情況，安全性相對(duì)TA內(nèi)固定術(shù)較高。高兆峰等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，TPA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.92%，低于TA組的16.13%，與本研究一致。分析原因在于，外踝皮膚較薄，皮瓣血供相對(duì)較差，實(shí)施TA內(nèi)固定術(shù)需大面積游離韌帶、筋膜，外翻腓骨遠(yuǎn)端骨折塊，極易損傷關(guān)節(jié)組織，引起術(shù)后發(fā)熱、無菌性炎癥等并發(fā)癥；而TPA能減少骨折端暴露程度，并能減少對(duì)踝關(guān)節(jié)局部血供的破壞，避免因充分暴露造成骨質(zhì)部分丟失，更利于保護(hù)關(guān)節(jié)組織，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)者可在直視下完成復(fù)位固定，更利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。最后，在AF修復(fù)過程中，多種骨生長(zhǎng)因子能促進(jìn)骨折端組織修復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，骨細(xì)胞能合成多種骨生長(zhǎng)因子，其中BGP在骨內(nèi)組織大量表達(dá)，有利于骨細(xì)胞活性提高，進(jìn)一步促進(jìn)骨組織修復(fù)與關(guān)節(jié)功能重建[19]；而PⅠCP、Total-PⅠNP屬于骨組織中特有的膠原，均為Ⅰ型膠原前肽，在一定含量表達(dá)下能反映骨折端骨組織修復(fù)能力和骨細(xì)胞活性程度，其中PⅠCP的水平高低與成骨活性呈正相關(guān)，而Total-PⅠNP的水平提高，提示骨吸收過程增強(qiáng)，影響骨形成和骨折愈合[20-21]。筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)施TPA內(nèi)固定術(shù)的旋后外旋型Ⅳ度AF患者，其血清BGP、PⅠCP水平均呈較高水平表達(dá)，而Total-PⅠNP水平呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，升高或下降程度明顯高于TA內(nèi)固定術(shù)，說明TPA內(nèi)固定術(shù)可能在一定程度促進(jìn)骨代謝指標(biāo)改善，從而利于骨折端愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

此外，針對(duì)TPA內(nèi)固定術(shù)尚存在一些注意事項(xiàng)，（1）術(shù)前需綜合評(píng)估患者具體病情，制訂合理手術(shù)方案，針對(duì)后踝骨折偏內(nèi)的骨折類型，TPA內(nèi)固定術(shù)并不適用；（2）TPA入路周圍存在腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，需謹(jǐn)慎游離周圍組織、筋膜，減少不必要的醫(yī)療性侵入性損傷，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；（3）TPA內(nèi)固定術(shù)需嚴(yán)格控制螺釘長(zhǎng)度出點(diǎn)位在前結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)，并確保關(guān)節(jié)面平整，以防止螺紋過長(zhǎng)或切入下脛腓間隙。

綜上所述，TPA內(nèi)固定術(shù)能明顯縮短旋后外旋型Ⅳ度AF患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)其骨折更快愈合和適應(yīng)完全負(fù)重，臨床療效顯著，可有效提升患者踝關(guān)節(jié)功能，利于改善骨代謝水平，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

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（收稿日期：2022-10-17） （本文編輯：張明瀾）