腸道菌群調節(jié)聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激對腹腔鏡結腸癌根治術后POI的影響

袁瑜　劉陽　廖凱　郭敏　張威

【摘要】 目的：觀察腸道菌群調節(jié)聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激防治腹腔鏡結腸癌根治術后腸梗阻（POI）的臨床效果，探討其初步可能機制。方法：選取2020年1月-2022年6月宜春市人民醫(yī)院收治的腹腔鏡結腸癌根治術后患者60例作為研究對象，隨機分成三組，即對照組、研究A組和研究B組，各20例，對照組采用常規(guī)圍手術期處理，研究A組圍手術期單服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片。研究B組在研究A組的治療基礎上聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激干預。收集三組的臨床POI發(fā)生情況（LIFE評分方法），比較三組患者手術前后機體炎癥因子，如C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、5-羥色胺（5-HT）和單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）的變化情況。結果：研究B組POI發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究A組、研究B組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1均低于對照組（P<0.05），研究B組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1均低于研究A組（P<0.05）。研究B組總有效率均高于研究A組、對照組（P<0.05）。結論：腸道菌群調節(jié)聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激能夠有效減少腹腔鏡結腸癌根治術后POI的發(fā)生。

【關鍵詞】 腸道菌群調節(jié) 胃腸神經(jīng)刺激 腹腔鏡結腸癌根治術 腸道功能障礙 炎癥因子

Effects of Intestinal Flora Regulation Combined with Gastrointestinal Nerve Stimulation on POI after Laparoscopic Radical Resection of Colon Cancer/YUAN Yu， LIU Yang， LIAO Kai， GUO Min， ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-032

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of intestinal flora regulation combined with gastrointestinal nerve stimulation in the prevention and treatment of postoperative ileus （POI） after laparoscopic radical resection of colon cancer， and to explore its preliminary possible mechanism. Method： A total of 60 patients with postoperative laparoscopic colon cancer radical resection who were treated from January 2020 to June 2022 in Yichun People's Hospital were selected as the research objects and randomly divided into the control group， the study group A and the study group B， 20 cases in each group， the control group was adopted routine perioperative treatment， study group A was given perioperative oral Bifidobacterium Quadruple Viable Tablet alone， study group B

was combined with gastrointestinal nerve stimulation intervention based on the treatment of study group A. The incidence of clinical POI （LIFE scoring method） in the three groups was collected， and then the inflammatory factors such as C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， serotonin （5-HT） and monocyte chemoattractant protein-1 （MCP-1） changes were compared between the three groups before and after surgery. Result： The incidence of POI in study group B was lower than that in the control group （P<0.05）. The CRP， IL-6， 5-HT， MCP-1 of study group A and study group B were lower than those in the control group （P<0.05）. The CRP， IL-6， 5-HT， MCP-1

of study group B were lower than those of study group A （P<0.05）. The total effective rate of study group B was higher than those in the study group A， control group （P<0.05）. Conclusion： Intestinal flora regulation combined with gastrointestinal nerve stimulation can effectively reduce the occurrence of POI after laparoscopic radical colon cancer resection.

[Key words] Intestinal flora regulation Gastrointestinal nerve stimulation Laparoscopic radical colonectomy Intestinal dysfunction Inflammatory factors

First-author's address： Yichun People's Hospital， Jiangxi Province， Yichun 366000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.007

腹腔鏡結腸癌根治術后腸梗阻（POI）常常容易忽視，POI是外科術后常見的并發(fā)癥，其癥狀輕重不一，輕者無需治療，重者可導致患者住院時間明顯延長，甚至多器官功能障礙，嚴重影響患者的術后康復[1]。目前，POI的具體發(fā)病原因尚不清楚。越來越多的學者將目光轉向了微生物群與POI的關系[2]。為了觀察腸道菌群調節(jié)聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激防治腹腔鏡結腸癌根治術后POI的臨床效果，探討其初步可能機制，本研究將探索腹腔鏡結腸癌根治術后POI的病因，對于尋找有效的結腸癌根治術圍手術期處理措施、加速其術后康復具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年6月宜春市人民醫(yī)院收治的腹腔鏡結腸癌根治術后患者60例作為研究對象。納入標準：（1）均符合結腸癌的診斷標準[3]，接受腹腔鏡結腸癌根治術后；年齡18～80歲；（2）近1個月內未使用腸道微生態(tài)制劑；（3）預計術后生存時間≥1年。排除標準：（1）合并心腦血管疾病或其他危及生命疾?。唬?）合并其他嚴重胃腸道疾??；（3）哺乳期、妊娠期女性；（4）肝腎功能障礙；（5）失訪或與本研究不配合。隨機分成三組，即對照組、研究A組和研究B組，各20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并批準。所有患者對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍手術期處理，管理患者飲食，督促患者定期復查，如果患者有腸造口，則在術后7～10 d開始灌洗腸造口。

1.2.2 研究A組 分別在術前3 d和術后早期飲食時（術后2周），口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（生產(chǎn)廠家：杭州遠大生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字S20060010，規(guī)格：0.5 g/片），3片/次，3次/d。1周為1個療程，共治療4個療程。

1.2.3 研究B組 在研究A組的治療基礎上聯(lián)合電針刺激百會、四神聰、神庭，以及雙側內關、合谷、神門等穴位。術前1 d聯(lián)合術后1 d共2次電針刺激，持續(xù)30 min/次。

1.3 觀察指標及評價標準 隨訪1個月。（1）POI發(fā)生率。采用LIFE評分方法，包括6項指標：免疫抑制酸性蛋白（IAP）；血乳酸；胃殘留量（GRV）；腸內營養(yǎng)（EN）；大便；腸鳴音[4]。具體評分方法見表1。通過隨訪記錄，統(tǒng)計患者有無出現(xiàn)術后腸梗阻（總分3分及以上），記錄總的發(fā)生率。（2）機體炎癥因子。按計劃分別在術前1 d、術后第2天和術后第5天采集血液標本，于清晨空腹采集患者外周靜脈血3 mL，注入取EDTA抗凝試管，經(jīng)低速離心，取上層血清轉移至無菌EP管中，放置低溫冰箱（-20 ℃）保存，備檢測。炎癥因子檢測方法：其中C反應蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）檢測由醫(yī)院檢驗科常規(guī)操作完成，運用酶聯(lián)免疫吸附法；其他因子，如5-羥色胺（5-HT）和單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）均采用酶聯(lián)免疫（ELISA）法檢測，由實驗室按試劑盒嚴格操作完成。（3）療效評定標準：術后腸梗阻癥狀完全消失，日常飲食、排便等完全正常，為顯效；癥狀得到改善，可繼續(xù)接受治療和觀察，為有效；病情無任何改變，或者更加惡化，為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量的方差分析及F檢驗；計資料資料用率（%）表示，采用字2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 研究A組20例，年齡18～80歲，平均（49.52±7.14）歲；女9例，男11例；病程：1～2年11例，3～5年9例；腫瘤直徑：4～6 cm 12例，7～8 cm 8例；病理類型：管狀腺癌10例，乳頭狀腺癌5例，黏液腺癌2例，未分化腺癌2例，腺鱗癌1例；Duke分期：B期5例，C1期7例，C2期5例，D期3例。研究B組20例，年齡18～80歲，平均（49.32±7.52）歲；女8例，男12例；病程：1～2年12例，3～5年8例；腫瘤直徑：4～6 cm 13例，7～8 cm 7例；病理類型：管狀腺癌11例，乳頭狀腺癌4例，黏液腺癌3例，未分化腺癌1例，腺鱗癌1例；Duke分期：B期4例，C1期6例，C2期6例，D期4例。對照組20例，年齡18～80歲，平均（49.12±7.52）歲，女10例，男10例；病程：1～2年10例，3～5年10例；腫瘤直徑：4～6 cm 14例，7～8 cm 6例；病理類型：管狀腺癌12例，乳頭狀腺癌3例，黏液腺癌2例，未分化腺癌2例，腺鱗癌1例；Duke分期：B期3例，C1期5例，C2期7例，D期5例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組POI發(fā)生率比較 三組POI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.140，P=0.036），研究B組POI發(fā)生率低于對照組，但研究A組和對照組、研究A組和研究B組POI發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組機體炎癥因子比較 干預前，三組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，三組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1水平均低于干預前（P<0.05），研究A組、研究B組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1均低于對照組（P<0.05），研究B組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1均低于研究A組（P<0.05）。見表3。

2.4 三組臨床療效比較 三組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.340，P=0.033），研究B組總有效率高于研究A組、對照組（P<0.05），但研究A組和對照組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

由于腹腔鏡結腸癌根治術后POI發(fā)病機制尚未明確，目前臨床依然缺乏有效的治療手段。近年來，隨著快速康復外科的發(fā)展，POI常因延長患者住院時間和增加住院費用而被認為是影響患者術后康復的核心環(huán)節(jié)[6]。首先，原POI的定義：術后胃腸道動力都會有不同程度的減弱，一般小腸動力在術后24 h恢復，胃動力在24～48 h恢復，結腸動力在48～72 h恢復。凡超過此時間胃腸功能未恢復及其帶來的一系列的癥狀體征則稱之為POI[4]。POI的發(fā)生主要體現(xiàn)在兩個層面：開始手術后的2 h內，會存在神經(jīng)反射抑制；手術結束后的3～4 h，炎癥機制會長時間影響胃腸動力[7-8]。研究認為，腸道炎癥是導致POI的主要原因，這一時期胃腸功能會受到大幅度影響，臨床應加強對該時期的監(jiān)管和防控[9]。POI與繼發(fā)性腸梗阻存在明顯性差異，繼發(fā)性腸梗阻主要是受到腹膜炎、吻合口瘺等并發(fā)癥所影響，而POI處理措施不合理會存在術后營養(yǎng)不良、腸道屏障功能降低，進而術后胃腸功能障礙會更為嚴重。

現(xiàn)階段，一般認為，POI與應激、麻醉藥品、創(chuàng)傷、術后疼痛等所致的小腸平滑肌的炎癥反應有關[10]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在POI的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[11]。腸道菌群失調是指腸道菌群在體內與外部環(huán)境保持的動態(tài)平衡的狀況被打破。菌群失調會引起炎性腸病和慢性腹瀉等許多相關疾病的發(fā)生，增加腹部圍手術期并發(fā)癥等[12]。臨床觀察及研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術患者更易出現(xiàn)腸道菌群失調[13-14]；同時，研究顯示，結腸癌患者術前常常伴隨著腸道菌群紊亂[15-16]。腸道菌群調控POI的機制主要包括：（1）腸道菌群是胃腸道術后機體免疫系統(tǒng)的啟動因素，在菌群平衡的狀態(tài)下，腸道內菌群不會誘導促炎癥反應，但是，這樣的調節(jié)作用在急性炎癥中受損，會激活腸吞噬細胞。（2）腸道菌群是腦-腸互動的重要調節(jié)者，神經(jīng)反射抑制胃腸運動是POI的原因之一，其主要通過自身神經(jīng)調節(jié)來促進胃腸神經(jīng)遞質的釋放，諸多物質的共同作用導致患者術后出現(xiàn)POI。學者證實，腸道菌群同大腦有著密切的聯(lián)系，而兩者發(fā)生聯(lián)系的途徑則稱為腸-腦軸（GBA）[17-18]。GBA的構成包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、腸道內神經(jīng)系統(tǒng)等。GBA能通過對肥大細胞和腸道上皮屏障進行調節(jié)，引導抗原、脂多糖等一系列物質進入循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，5-羥色胺（5-HT）是其重要的作用因子。（3）腸道菌群與炎癥反應的關系。（4）腸道菌群影響腸道內分泌細胞的釋放。（5）腸道菌群影響腸道機械屏障的調控機制。目前越來越多的學者將目光轉向了微生物群與POI的關系上，其中，機體炎癥因子，如CRP、IL-6、5-HT、MCP-1顯示一定的關鍵作用，但是作用機制仍不十分清楚?？傊?，目前對于腸道菌群與POI的研究尚處于初級階段。

文獻[19-20]總結認為，POI的預干預方法：（1）多模式鎮(zhèn)痛；（2）液體管理，術中液體管理不當常誘發(fā)腸水腫，乳酸鈉林格液有利于術后胃腸運輸?shù)幕謴?；?）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；（4）經(jīng)皮電刺激，對合谷、內關、足三里等穴位進行經(jīng)皮電刺激，可通過脊髓反射激活迷走神經(jīng)；（5）右美托咪定；（6）咖啡和口香糖；（7）微創(chuàng)手術，腹腔鏡顯著降低POI的發(fā)生；（8）術后早期喂養(yǎng)；（9）腸道菌群的干預等。腹腔鏡結腸癌根治術后POI常常容易忽視，本題選取腹腔鏡結腸癌根治術患者作為觀察對象，分別觀察單用腸道菌群調節(jié)或聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激的近期防治效果；通過比較三組手術前后機體炎癥因子，如CRP、IL-6、5-HT、MCP-1的變化情況，推測腸道菌群調節(jié)劑和聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激的可能機制。結果表明，研究B組POI發(fā)生率低于對照組。研究A組、研究B組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1均低于對照組，研究B組CRP、IL-6、5-HT、MCP-1均低于研究A組。研究B組總有效率高于研究A組、對照組。探索腹腔鏡結腸癌根治術后POI的病因，對于尋找有效的結腸癌根治術圍手術期處理措施、加速其術后康復具有重要意義。

綜上所述，腸道菌群調節(jié)聯(lián)合胃腸神經(jīng)刺激能夠有效減少腹腔鏡結腸癌根治術后POI的發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-17） （本文編輯：何玉勤）