心理干預(yù)對(duì)乳腺癌病人病恥感干預(yù)效果的網(wǎng)狀Meta分析

劉慧珍 林棟美 何聰聰 艾怡琴 張曉博 楊瑞川 孟利敏

摘要 目的：采用網(wǎng)狀Meta分析探討心理干預(yù)對(duì)降低乳腺癌病人病恥感水平的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley OnLine Library、CINAHL、APA PsycInfo數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年11月25日，2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用RevMan 5.4及Stata 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：最終納入13篇文獻(xiàn)，涉及1 975例乳腺癌病人，包含6種心理干預(yù)方法。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：在降低乳腺癌病人病恥感水平上，Roy適應(yīng)模式護(hù)理的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理［SMD=-3.86，95%CI（-5.79，-1.94），P＜0.05］，且Roy適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)效果優(yōu)于親情疏導(dǎo)護(hù)理［SMD=-3.07，95%CI（-5.77，-0.36），P＜0.05］。排序概率圖顯示，Roy適應(yīng)模式護(hù)理（SUCRA=93.8%）＞“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”護(hù)理（SUCRA=61.8%）＞敘事護(hù)理（SUCRA=55.7%）＞綜合干預(yù)（SUCRA=47.2%）＞同伴支持教育聯(lián)合思維導(dǎo)圖護(hù)理（SUCRA=38.9%）＞親情疏導(dǎo)護(hù)理（SUCRA=37.3%）＞常規(guī)護(hù)理（SUCRA=15.2%）。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，在降低乳腺癌病人病恥感水平方面，Roy適應(yīng)模式護(hù)理成為最優(yōu)心理干預(yù)措施的可能性最大。推薦研究者在臨床中采用Roy適應(yīng)模式護(hù)理來(lái)降低乳腺癌病人病恥感。

關(guān)鍵詞 心理干預(yù)；乳腺癌；病恥感；網(wǎng)狀Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.001

病恥感（stigma）是指?jìng)€(gè)體患病后內(nèi)心產(chǎn)生的一種被貶低歧視、不公平對(duì)待的消極體驗(yàn)［1］。乳腺癌病人病恥感普遍存在且程度較重［2］，病恥感不僅會(huì)阻礙病人就醫(yī)，降低治療依從性，還會(huì)使病人產(chǎn)生沮喪、自責(zé)等不良情緒，進(jìn)而自我封閉、限制正常社交活動(dòng)［3－4］。心理干預(yù)是指在相關(guān)心理學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)心理護(hù)理、認(rèn)知行為、支持療法等方式有計(jì)劃、有步驟地影響和改善個(gè)體情緒及心理活動(dòng)，增加個(gè)人幸福感，提高生活質(zhì)量［5］。傳統(tǒng)的Meta分析顯示，心理干預(yù)能顯著降低乳腺癌病人病恥感［6］，但何種方式效果最佳尚不清楚，不利于臨床工作者的選擇。網(wǎng)狀Meta分析可針對(duì)同類(lèi)型研究對(duì)象的某一問(wèn)題，綜合比較多個(gè)不同干預(yù)措施，從而得出最佳干預(yù)方案［7］。故本研究采用網(wǎng)狀Meta分析，比較不同心理干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人病恥感的干預(yù)效果，以期為護(hù)理實(shí)踐中選擇最佳病恥感干預(yù)方式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌的病人，年齡≥18歲；③干預(yù)措施：干預(yù)組采用改善乳腺癌病人病恥感水平的心理干預(yù)方法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：病人病恥感水平，不限制病恥感評(píng)估工具；⑤語(yǔ)言限定為中英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為乳腺癌腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文；④數(shù)據(jù)無(wú)法提取或合并的文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量低。

1.2 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索常用的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley OnLine Library、CINAHL、APA PsycInfo，并對(duì)納入文獻(xiàn)追溯其參考文獻(xiàn)。檢索方法采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年11月25日，中文檢索詞為乳腺癌、乳腺腫瘤、乳腺腫塊、乳房腫塊、乳癌、乳房癌、病恥感、污名、羞恥感、恥辱感、恥辱、羞恥，英文檢索詞為breast carcinoma*、breast tumour*、breast malignan*、breast cancer*、breast neoplasms、social stigma、stigma*、perceived stigma、self－stigma、shame*。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "breast neoplasms"［MeSH Terms］OR "breast neoplasm*"［Title/Abstract］OR "breast carcinoma*"［Title/Abstract］OR "breast tumour*"［Title/Abstract］OR "breast malignan*"［Title/Abstract］OR "breast cancer*"［Title/Abstract］

#2 "social stigma"［MeSH Terms］OR "stigma*"［Title/Abstract］OR "perceived stigma*"［Title/Abstract］OR "self stigma*"［Title/Abstract］OR "shame*"［Title/Abstract］

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2.0軟件中自動(dòng)去重后，由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀題目與摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，再閱讀全文篩除不符合要求的文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)與第三方協(xié)商決定。研究者獨(dú)立提取并交叉核對(duì)以保證研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和一致性。提取內(nèi)容包括研究者、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具5.1.0對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)和交叉核對(duì)，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)與第三方協(xié)商決定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法的采用、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。每項(xiàng)以低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不清楚進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全滿足4個(gè)及以上條目的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為A級(jí)；完全滿足2個(gè)或3個(gè)條目的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為B級(jí)；完全滿足≤1個(gè)條目的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）及95%置信區(qū)間（95%CI）表示合并效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)判斷研究間是否存在異質(zhì)性，同時(shí)結(jié)合I2評(píng)估異質(zhì)性大小。若I2<50%且P>0.10，提示異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%且P≤0.1，則提示異質(zhì)性顯著，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用Stata 16.0軟件中的mvmeta及network Meta命令，進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析并制作網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖。當(dāng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖存在閉環(huán)時(shí)應(yīng)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，通過(guò)節(jié)點(diǎn)分裂值判斷直接比較與間接比較的一致性，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性顯著。本研究中結(jié)局指標(biāo)未形成閉環(huán)，故無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。采用累計(jì)概率圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比較不同病恥感干預(yù)方法效果的優(yōu)劣，SUCRA越大則干預(yù)效果越優(yōu)。發(fā)表偏倚采用漏斗圖及Egger法進(jìn)行檢驗(yàn)，如P＜0.05則提示存在發(fā)表偏倚，同時(shí)采用非參數(shù)剪補(bǔ)法［8］對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

1.6 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良GRADE的CINeMA應(yīng)用程序（https：//cinema.ispm.unibe.ch/）對(duì)結(jié)果進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體從6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：研究?jī)?nèi)偏倚（研究方法質(zhì)量）、報(bào)告偏倚（納入標(biāo)準(zhǔn)研究的全面性）、間接性（研究問(wèn)題的相關(guān)性和傳遞性）、不精確性（不同研究聯(lián)合結(jié)果的準(zhǔn)確性）、異質(zhì)性和不一致性（直接和間接證據(jù)之間的不一致性）。因納入研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果初始證據(jù)質(zhì)量默認(rèn)為高，6個(gè)方面的嚴(yán)重程度可分為不嚴(yán)重（不降級(jí)）、嚴(yán)重（降一級(jí)）和非常嚴(yán)重（降兩級(jí)），若2個(gè)或以上方面局限性存在內(nèi)在聯(lián)系，則考慮總體降級(jí)而非單方面累計(jì)降級(jí)。最后得到證據(jù)的質(zhì)量水平，分為高、中、低和極低。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

共檢索獲得3 435篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題、摘要和全文后排除不相符的文獻(xiàn)后，最終納入分析的文獻(xiàn)共13篇［9－21］，文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入13篇文獻(xiàn)［9－21］，均為國(guó)內(nèi)研究。共包含1 975例乳腺癌病人，涉及6種心理干預(yù)方法，見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的13篇研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。隨機(jī)序列產(chǎn)生中5篇［9，11，15，19，21］使用隨機(jī)數(shù)字表法分組，3篇［13－14，18］描述為入院時(shí)間，1篇［20］為病區(qū)，4篇［10，12，16－17］僅提及隨機(jī)；1篇［12］報(bào)告了分配隱藏方案；所有研究均未提及盲法（結(jié)果數(shù)據(jù)均完整）均未報(bào)道其他偏倚。詳見(jiàn)表2。

2.4 不同心理干預(yù)措施的傳統(tǒng)Meta分析及異質(zhì)性分析

與常規(guī)護(hù)理相比，6種心理干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人病恥感干預(yù)效果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。敘事護(hù)理、親情疏導(dǎo)護(hù)理和Roy適應(yīng)模式護(hù)理異質(zhì)性檢驗(yàn)I2均＞50%且P均＜0.1，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。敘事護(hù)理干預(yù)方法異質(zhì)性較高，分析其異質(zhì)性來(lái)源可能是研究對(duì)象年齡差異較大；親情疏導(dǎo)護(hù)理干預(yù)方法異質(zhì)性較高，可能是研究對(duì)象治療階段不同；Roy適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)方法異質(zhì)性較高，可能與干預(yù)時(shí)點(diǎn)不同、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)差異較大有關(guān)。此外，未進(jìn)行分配隱藏、未實(shí)施盲法也會(huì)導(dǎo)致異質(zhì)性存在。詳見(jiàn)表3。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

不同心理干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人病恥感效果的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2，圖中每個(gè)圓點(diǎn)代表一種心理干預(yù)方法，圓點(diǎn)大小代表樣本量，圓點(diǎn)越大則樣本量越大；線條粗細(xì)代表研究數(shù)量，線條越粗則研究數(shù)量越多。兩點(diǎn)間是實(shí)線連接表示二者存在直接比較證據(jù)，兩點(diǎn)未連接則可根據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系進(jìn)行間接比較。研究顯示，Roy適應(yīng)模式護(hù)理（B）和敘事護(hù)理（C）研究數(shù)量最多、樣本量較大，所有研究均為間接比較。

2.5.2 網(wǎng)狀Meta分析

與常規(guī)護(hù)理相比，Roy適應(yīng)模式護(hù)理對(duì)乳腺癌病人病恥感干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-3.86，95%CI（-5.79，-1.94），P＜0.05］。不同心理干預(yù)措施兩兩比較中，Roy適應(yīng)模式護(hù)理與親情疏導(dǎo)護(hù)理相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-3.07，95%CI（-5.77，-0.36），P＜0.05］；其余心理干預(yù)方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖3。

2.5.3 結(jié)果排序

SUCRA值越大，提示該病恥感干預(yù)方法效果最佳。排序累計(jì)概率圖顯示，不同心理干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人病恥感干預(yù)效果排序依次為：Roy適應(yīng)模式護(hù)理（SUCRA=93.8%）＞“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”護(hù)理（SUCRA=61.8%）＞敘事護(hù)理（SUCRA=55.7%）＞綜合干預(yù)（SUCRA=47.2%）＞同伴支持教育聯(lián)合思維導(dǎo)圖護(hù)理（SUCRA=38.9%）＞親情疏導(dǎo)護(hù)理（SUCRA=37.3%）＞常規(guī)護(hù)理（SUCRA=15.2%）。見(jiàn)圖4。

2.6 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

漏斗圖顯示，納入研究不對(duì)稱(chēng)。Egger檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚的可能（P=0.01）。因此，應(yīng)用剪補(bǔ)法進(jìn)一步分析，經(jīng)過(guò)3次迭代（differ=0）估計(jì)缺失的研究數(shù)目，結(jié)果為3；對(duì)于病恥感干預(yù)效果剪補(bǔ)前的隨機(jī)效應(yīng)模型所得SMD=-1.830，95% CI（-2.407，-1.252），P＜0.001，運(yùn)用剪補(bǔ)法修正后得到SMD=-2.270，95% CI（-3.096，-1.445），P＜0.001。剪補(bǔ)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果穩(wěn)定。見(jiàn)圖5、圖6。

2.7 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

CINeMA評(píng)估結(jié)果顯示，在研究?jī)?nèi)偏倚方面，所有的兩兩比較均為嚴(yán)重；報(bào)告偏倚方面，所有兩兩比較均為不嚴(yán)重；間接性方面，所有兩兩比較均為不嚴(yán)重；不精確性方面，絕大部分兩兩比較為非常嚴(yán)重；異質(zhì)性方面，少數(shù)兩兩比較為非常嚴(yán)重，絕大多數(shù)為不嚴(yán)重；不一致性方面，所有兩兩比較均為非常嚴(yán)重。整體均判定為極低質(zhì)量證據(jù)。

3 討論

3.1 Roy適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)對(duì)改善乳腺癌病人病恥感效果最佳

病恥感代表乳腺癌病人所感受到的一種負(fù)性心理體驗(yàn)，心理干預(yù)能夠切實(shí)深入到乳腺癌病人內(nèi)心，與病人產(chǎn)生心靈共鳴。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，Roy適應(yīng)模式護(hù)理成為最佳干預(yù)方法的可能性最大。陸永芬等［22］研究表明，Roy適應(yīng)模式護(hù)理能夠有效改善病人負(fù)性情緒，廣泛應(yīng)用于乳腺癌病人中并顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。從疾病確診開(kāi)始，乳腺癌病人的帶癌生存過(guò)程就是一個(gè)不斷自我調(diào)整和適應(yīng)的過(guò)程［23］。乳房缺失、脫發(fā)導(dǎo)致自我形象紊亂，病人易想象、放大他人的言行，自覺(jué)外界對(duì)其有厭惡感，產(chǎn)生心理障礙并引發(fā)病恥感。Roy適應(yīng)模式護(hù)理是通過(guò)兩級(jí)評(píng)估后，找出病人的無(wú)效反應(yīng)即病恥感，講解疾病相關(guān)知識(shí)以糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知，調(diào)整病人個(gè)人角色，加強(qiáng)自我認(rèn)同感；家屬的陪伴支持為其營(yíng)造良好情感氛圍，利于情緒宣泄。這些措施使刺激落在病人的適應(yīng)區(qū)域內(nèi)，減輕病恥感并提高心理承受水平，最終達(dá)成適應(yīng)性反應(yīng)。除此之外，Roy適應(yīng)模式也存在一定局限性：該模式下的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要研究者花費(fèi)較多精力去多次評(píng)估并給予相應(yīng)護(hù)理措施，增加工作負(fù)擔(dān)［24］。建議未來(lái)學(xué)者可在臨床實(shí)踐中結(jié)合我國(guó)特色，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)豐富Roy適應(yīng)模式護(hù)理的干預(yù)形式，進(jìn)行創(chuàng)新應(yīng)用。

3.2 其他各干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人病恥感干預(yù)效果尚不確定

本研究結(jié)果顯示，除Roy適應(yīng)模式護(hù)理外，其余5種心理干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理比較尚不能確定降低病恥感的效果，未來(lái)仍需要更多高質(zhì)量原始研究以證實(shí)其潛在效果。分析其原因可能有以下幾點(diǎn)：本研究剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)后，納入研究數(shù)量較少；部分研究樣本量過(guò)少；部分研究干預(yù)場(chǎng)所是醫(yī)院，在病友環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員支持的影響下，乳腺癌病人病恥感基線水平可能更低。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究存在的局限性有：①僅檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，英文研究中僅為注冊(cè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)。②納入原始研究本身質(zhì)量較低，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)低。由于納入研究均為質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)的中文文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)均未提及盲法，僅有1篇提及分配隱藏；部分研究的樣本量較小，導(dǎo)致研究結(jié)果的準(zhǔn)確性降低；納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接比較的I2>50%，異質(zhì)性較高導(dǎo)致降級(jí)。③本研究顯示存在發(fā)表偏倚，但通過(guò)剪補(bǔ)法進(jìn)行發(fā)表偏倚校正，校正前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明發(fā)表偏倚雖存在，但結(jié)果的穩(wěn)定性和穩(wěn)健性較好。

未來(lái)研究者在開(kāi)展原始研究時(shí)應(yīng)重視按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，并正確實(shí)施隨機(jī)化分組、盲法及分配隱藏等，以提高研究的質(zhì)量。

綜上所述，在降低乳腺癌病人病恥感水平方面，Roy適應(yīng)模式護(hù)理成為最優(yōu)心理干預(yù)措施的可能性最大。

參考文獻(xiàn)：

［1］ LINK B G，STRUENING E L，RAHAV M，et al.On stigma and its consequences：evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse［J］.Journal of Health and Social Behavior，1997，38（2）：177－190.

［2］ 唐杰，王冬華.女性乳腺癌患者病恥感的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理管理雜志，2018，18（8）：576－579.

［3］ DUNN J，GARVEY G，VALERY P C，et al.Barriers to lung cancer care：health professionals′ perspectives［J］.Supportive Care in Cancer，2017，25（2）：497－504.

［4］ DANIELSEN A K，SOERENSEN E E，BURCHARTH K，et al.Impact of a temporary stoma on patients′ everyday lives：feelings of uncertainty while waiting for closure of the stoma［J］.Journal of Clinical Nursing，2013，22（9/10）：1343－1352.

［5］ 梁木子.心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者情緒困擾及生存質(zhì)量影響的Meta分析［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

［6］ 劉瑾，路娜，張鳳娃，等.心理干預(yù)對(duì)癌癥患者病恥感影響的Meta分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（13）：2294－2299.

［7］ 劉國(guó)偉，于莉莉，賈洪霞，等.系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的間接比較與網(wǎng)狀Meta分析方法研究進(jìn)展［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（10）：1276－1280.

［8］ 張?zhí)灬?，鐘文?非參數(shù)剪補(bǔ)法在Stata中的實(shí)現(xiàn)［J］.循證醫(yī)學(xué)，2009，9（4）：240－242.

［9］ 季麗軍.Roy適應(yīng)模式對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者恥辱感及生存質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（17）：2296－2298.

［10］ 江麗君.乳腺癌患者實(shí)施Roy適應(yīng)模式對(duì)術(shù)后恥辱感及生存質(zhì)量的影響效果［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（2）：107－109.

［11］ 孫艷，張彬，黃倩，等.羅伊適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)聯(lián)合人文關(guān)懷對(duì)乳腺癌患者術(shù)后病恥感、心理健康及生活質(zhì)量的影響［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（4）：220－223.

［12］ 羅歡，林娟，趙香鳳.親情心理疏導(dǎo)護(hù)理對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后心理壓力及生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2019，25（22）：44－47.

［13］ 曹敏，黃俊婷，王凌，等.敘事醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌根治手術(shù)病人病恥感的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2019，23（3）：575－579.

［14］ 張颯樂(lè)，姚晚俠，李英，等.敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)乳腺癌根治術(shù)后病恥感的影響［J］.護(hù)理研究，2019，33（13）：2231－2234.

［15］ 常利，張潔，王雁，等.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后病人病恥感及應(yīng)對(duì)方式的影響［J］.護(hù)理研究，2019，33（16）：2793－2797.

［16］ 陳保菊，張潔，王璐，等.積極心理學(xué)指導(dǎo)下親情疏導(dǎo)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者病恥感及心理彈性的影響［J］.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，30（6）：91－93.

［17］ 歐慶連，李顏，陳麗霞，等.同伴支持教育聯(lián)合思維導(dǎo)圖護(hù)理對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者病恥感及癌因性疲乏的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（8）：89－91.

［18］ 冷雪.敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年乳腺癌改良根治術(shù)后患者病恥感及積極應(yīng)對(duì)方式的影響［J］.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，34（6）：456－458.

［19］ 李向南，金自衛(wèi)，徐莉莉.“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法對(duì)乳腺癌患者病恥感及生命意義感影響的研究［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2021，39（11）：154－156.

［20］ 李雯，魏麗麗，朱永健，等.敘事護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者焦慮抑郁及病恥感水平影響的研究［J］.上海護(hù)理，2021，21（1）：10－14.

［21］ 成小成，曾小梅，應(yīng)偉.心理學(xué)指導(dǎo)下親情疏導(dǎo)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的心理影響［J］.西藏醫(yī)藥，2022，43（3）：95－98.

［22］ 陸永芬，宋靜，錢(qián)麗芳，等.羅伊適應(yīng)模式在乳腺癌患者心理護(hù)理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2019，25（20）：91－93.

［23］ 尹春嵐，曲慧利，楊富國(guó)，等.青年乳腺癌術(shù)后患者心理社會(huì)適應(yīng)現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.護(hù)理管理雜志，2019，19（7）：457－461.

［24］ 陳萍，戴付敏，張娜，等.羅伊適應(yīng)模式在惡性腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（1）：73－76.

（收稿日期：2022－12－09；修回日期：2023－02－22）

（本文編輯王雅潔）