血管閉塞致急性缺血性卒中的介入治療

Stroke and Vascular Neurology（SVN）最新上線文章“Acute ischaemic stroke interventions：large vessel occlusion and beyond”，由美國托馬斯杰斐遜大學(xué)（Thomas Jefferson University）醫(yī)院神經(jīng)外科Ahmad Sweid（第一作者）執(zhí)筆、Pascal Jabbour（通信作者）及其團(tuán)隊(duì)聯(lián)合美國多家醫(yī)院機(jī)構(gòu)共同參與完成。文中，作者綜合性回顧了大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的圍手術(shù)期管理、手術(shù)方案、手術(shù)材料的進(jìn)展等，并提出未來缺血性卒中治療的發(fā)展方向。此外，作者還分享了所在醫(yī)療中心關(guān)于后循環(huán)及遠(yuǎn)端血管閉塞（主要為大腦中動(dòng)脈M2段）的血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)。

20世紀(jì)90年代前，缺血性卒中的治療方面并無較大進(jìn)步。20世紀(jì)90年代后，tPA靜脈溶栓改善了AIS治療效果，但靜脈溶栓時(shí)間窗較窄（4.5 h內(nèi)），僅3.4%～5.2%的卒中患者可以接受靜脈溶栓治療[1]。而且，靜脈溶栓血管再通率較低（13%～50%）[2-3]，患者預(yù)后良好率也不高（12.9%～30%）[4-5]。因此，需要探索針對(duì)AIS更為有效的治療方法。2013年發(fā)表的3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（randomized control trial，RCT）均未顯示血管內(nèi)治療對(duì)LVO所致的AIS優(yōu)于藥物治療[6-8]，但在2年后，5項(xiàng)RCT研究均證實(shí)了對(duì)此類患者應(yīng)用機(jī)械取栓優(yōu)于內(nèi)科治療[9-13]。從此，對(duì)LVO所致的AIS應(yīng)用血管內(nèi)治療迅速在全球開展。

1 流行病學(xué)及大血管閉塞自然史

缺血性卒中是世界第二大死因，每年發(fā)病人數(shù)達(dá)1600萬。在美國，每年約有80萬新發(fā)或復(fù)發(fā)缺血性卒中患者，盡管AIS治療在不斷進(jìn)步，但其死亡率仍高達(dá)17.5%，成為美國第五大死因。在美國，AIS所致殘疾患者每年花費(fèi)高達(dá)400億美元[14]，同時(shí)，AIS致殘患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在逐年增加，預(yù)計(jì)2020年美國傷殘調(diào)整生命年增加至6800萬美元。LVO導(dǎo)致的卒中占AIS的24%～38%[15-16]，如果加上大腦前動(dòng)脈A2及大腦后動(dòng)脈P2段閉塞，血管閉塞所致AIS比例高達(dá)46%[17]。在美國每年約10 000例AIS患者接受取栓治療，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于LVO所致AIS發(fā)病率。因此，臨床上仍存在很大比例的需要血管內(nèi)治療的潛在人群。

在LVO分布中，2/3發(fā)生在前循環(huán)，主要在頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈；1/3發(fā)生在后循環(huán)，其中椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈發(fā)病率相近[17]。在這些LVO中，串聯(lián)病變約占10%[17]。

在AIS的預(yù)后方面，Meta分析顯示LVO所致AIS預(yù)后不良（mRS 3～6分）比例及死亡率明顯高于非LVO的AIS患者（64%vs24%，P＜0.0001；26.2%vs1.3%，P＜0.0001）[15]。盡管2008年以來應(yīng)用tPA靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS已得到認(rèn)可，但尚存在兩大明顯不足：①治療時(shí)間窗相對(duì)較窄；②對(duì)LVO所致的AIS效果不佳（對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的再通率僅為4%～8%，對(duì)遠(yuǎn)端血管閉塞的再通率可達(dá)31%～44%）[2，18-19]。

2 術(shù)前處理

“時(shí)間就是大腦”，研究顯示機(jī)械取栓每延遲30 min，良好預(yù)后率下降11%[20]；每提前15 min靜脈溶栓，出院時(shí)獨(dú)立行走比例提高4%[21]。雖然流程不斷改進(jìn)，但目前在美國只有27%的潛在取栓患者接受了取栓治療[22]。因此，需要進(jìn)一步優(yōu)化AIS處理流程。

優(yōu)化AIS救治流程包括：

（1）快速識(shí)別：評(píng)估量表對(duì)AIS的識(shí)別有重要意義，因NIHSS量表復(fù)雜且僅能反映評(píng)估時(shí)的狀態(tài)，基于此衍生了諸多用于識(shí)別AIS的改良量表，例如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）及動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表（rapid arterial occlusion evaluation，RACE）等。但近期Meta分析顯示量表對(duì)于LVO的預(yù)測(cè)價(jià)值并不高（僅35%～50%）[23]。

（2）院前通知：可縮短入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，改善患者預(yù)后，美國心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）推薦轉(zhuǎn)運(yùn)可疑卒中患者時(shí)即通知欲送達(dá)的醫(yī)院。

（3）移動(dòng)卒中單元的應(yīng)用：可改善急性缺血卒中患者血管內(nèi)治療預(yù)后，包括車載影像系統(tǒng)、卒中專家電話會(huì)診、送至急診途中應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓。

（4）直接將可疑急性大血管閉塞卒中患者送至能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療的綜合性卒中中心。

（5）醫(yī)院設(shè)立卒中專線：通過卒中專線，提醒相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員做好接診準(zhǔn)備，以快速處理患者。

3 機(jī)械取栓療效

作者回顧了近10年機(jī)械取栓發(fā)展史：2013年，3項(xiàng)RCT研究（IMS Ⅲ、MR RESCUE、SYNTHESIS）均未顯示機(jī)械取栓優(yōu)于藥物治療[6-8]，考慮可能由于早期取栓器械效果不佳及納入患者選擇不當(dāng)（研究入組是通過CTA確認(rèn)LVO的患者，DSA檢查發(fā)現(xiàn)并非大血管病變），使結(jié)果存在偏倚。2015年，MR CLEAN研究顯示應(yīng)用新型取栓裝置的取栓效果優(yōu)于藥物治療，同年，其他4項(xiàng)RCT研究（SWIFT PRIME、ESCAPE、REVASCAT、EXTENDIA）也顯示機(jī)械取栓優(yōu)于單純靜脈溶栓[9-13]。2015年5項(xiàng)RCT研究的Meta分析（HERMES）也表明機(jī)械取栓可明顯降低前循環(huán)急性腦缺血患者90 d殘疾比例[5]。近年，DAWN及DEFUSE 3研究顯示機(jī)械取栓可改善時(shí)間窗在6～24 h經(jīng)影像學(xué)篩選的AIS患者預(yù)后[24-25]。DEFUSE 3研究結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，機(jī)械取栓可明顯提高發(fā)病在6～16 h的AIS患者3個(gè)月預(yù)后（標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組患者90 d的mRS 0～2分比例為17%，機(jī)械取栓組為45%）。CRISP研究也得出與DAWN及DEFUSE 3相似的結(jié)論，CRISP研究通過CT灌注成像來識(shí)別灌注錯(cuò)配患者，結(jié)果顯示機(jī)械取栓后NIHSS評(píng)分降低8分以上患者更多出現(xiàn)在術(shù)前有明顯灌注錯(cuò)配的群體中，值得關(guān)注的是，CRISP研究并未將發(fā)病6 h設(shè)為機(jī)械取栓時(shí)間窗[26]。因此，AHA/ASA 2018指南推薦血管內(nèi)取栓治療用于發(fā)病6 h內(nèi)的LVO患者，對(duì)于經(jīng)過影像評(píng)估篩選的發(fā)病6～24 h前循環(huán)LVO的AIS患者血管內(nèi)治療是有益的。

對(duì)于急性后循環(huán)卒中的血管內(nèi)治療一直處于灰色地帶，灌注成像篩選適合手術(shù)的后循環(huán)卒中患者較困難，因此，通過醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷在患者篩選中發(fā)揮著重要作用。作者回顧了所在醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，在453例機(jī)械取栓患者中，45例為后循環(huán)LVO，其中基底動(dòng)脈閉塞占87%，超過一半的患者采用了導(dǎo)管抽吸結(jié)合支架取栓（solumbra技術(shù)），應(yīng)用solumbra技術(shù)的患者有69%達(dá)到了血管成功再通（TICI ＞2b），而使用單一再通技術(shù)的患者血管成功再通率為44%。行血管內(nèi)治療的后循環(huán)卒中患者總體死亡率達(dá)38%，僅20%的患者獲得了術(shù)后90 d良好功能預(yù)后，預(yù)后較前循環(huán)差。因后循環(huán)AIS本身預(yù)后不佳，因此與單純靜脈溶栓相比，機(jī)械取栓可以改善后循環(huán)AIS預(yù)后。

對(duì)于遠(yuǎn)端血管閉塞的取栓治療，作者分析所在醫(yī)療中心遠(yuǎn)端血管閉塞取栓的患者資料，89%為大腦中動(dòng)脈M2段閉塞，約80%采用了solumbra技術(shù)，主要操作并發(fā)癥為栓子移位至末梢血管（7%）及蛛網(wǎng)膜下腔出血/顱內(nèi)出血（8.5%），血管成功再通率為89%，良好預(yù)后率為64.7%，死亡率僅8%。

4 機(jī)械取栓技術(shù)

4.1 支架取栓 應(yīng)用第二代取栓裝置（Solitaire，Trevo）的血管開通成功率是第一代取栓裝置（Merci）的3倍[27]。2015年5項(xiàng)RCT研究中，80%均應(yīng)用第二代取栓裝置取栓，血管成功再通率達(dá)58%～88%，術(shù)后3個(gè)月良好預(yù)后率達(dá)53%～71%。應(yīng)用更新的Penumbra 3D血管再通裝置及EmboTrap回收支架取栓，血管成功再通分別達(dá)84%及92.5%[28-29]。在后循環(huán)LVO中，支架取栓成功再通達(dá)90%，3個(gè)月良好預(yù)后率為46.9%[30]。在遠(yuǎn)端血管閉塞中，支架取栓也有較好效果，一項(xiàng)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞支架取栓研究血管成功再通達(dá)85%，3個(gè)月良好預(yù)后率為60%，癥狀性腦出血發(fā)生率僅為2%[31]。

4.2 抽吸取栓 近期研究顯示抽吸取栓是LVO再通的有效方式，抽吸取栓與支架取栓在血管再通率及患者預(yù)后方面無明顯差異。在一項(xiàng)有關(guān)抽吸取栓研究中，血管再通率為85.4%，良好預(yù)后率為45.3%[32]。COMPASS研究比較了抽吸取栓與支架取栓的有效性，抽吸取栓血管成功再通率為92%，支架取栓成功再通率為89%，兩者無明顯差異，良好預(yù)后同樣無明顯差異[33]。同時(shí)，作者分析認(rèn)為抽吸導(dǎo)管可能更適合用于遠(yuǎn)端血管閉塞，因?yàn)橹Ъ苋∷赡軗p傷遠(yuǎn)端細(xì)小血管。

4.3 聯(lián)合治療 抽吸結(jié)合支架取栓可能提高血管再通比例及改善患者預(yù)后。一項(xiàng)包含6家大型中心的臨床研究顯示采用抽吸結(jié)合支架取栓技術(shù)可使血管成功再通率（TICI 2b/3）達(dá)88%，3個(gè)月良好預(yù)后率為44%[34]。

5 未來缺血性卒中治療

5.1 技術(shù)創(chuàng)新 體積阻抗相移光譜（volumetric impedance phase-shift spectroscopy，VIPS）是一種無創(chuàng)檢查，通過頭部電阻抗的變化反應(yīng)腦組織病理改變，在LVO診斷中有較高的敏感性及特異性。另外一種無創(chuàng)檢查方式是通過經(jīng)顱多普勒超聲和超聲微泡造影劑來識(shí)別急性LVO患者。

5.2 材料進(jìn)步 美敦力公司正在研發(fā)的頭端帶保護(hù)鞘的取栓支架，一旦支架嵌入血栓，頭端鞘自動(dòng)回收，避免取栓過程中血栓碎裂及逃逸。在取栓材料方面，R4Q抽吸導(dǎo)管是另一種新型取栓裝置，導(dǎo)管前端1/4為抽吸導(dǎo)管，可以滿足抽吸需要，后3/4為普通導(dǎo)引導(dǎo)管，可提供良好支撐，因此能夠快速到位。

5.3 其他 另外，作者還提出干細(xì)胞治療可能會(huì)對(duì)缺血性卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)有所幫助。

缺血性卒中是世界第二大死因，給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，血管內(nèi)治療使AIS成為可治疾病。目前，盡管在AIS治療各環(huán)節(jié)中都有了巨大改進(jìn)，但仍需進(jìn)一步縮短從發(fā)病到血管再通的時(shí)間，加強(qiáng)患者術(shù)后管理及康復(fù)治療。

本文涉及的研究

COMPASS：直接抽吸取栓vs標(biāo)準(zhǔn)支架取栓研究

CRISP：應(yīng)用CT灌注成像預(yù)測(cè)缺血性卒中患者血管內(nèi)治療預(yù)后研究

DAWN：應(yīng)用Trevo裝置血管內(nèi)治療經(jīng)影像評(píng)估聯(lián)合臨床不匹配篩選的醒后卒中和晚就診卒中患者試驗(yàn)

DEFUSE 3：血管內(nèi)治療經(jīng)影像篩選的急性缺血性卒中試驗(yàn) 3

ESCAPE：血管內(nèi)治療前循環(huán)近端閉塞所致小梗死灶及重點(diǎn)在最短化CT至再通時(shí)間研究

EXTEND-IA：急性神經(jīng)功能缺損患者延長(zhǎng)時(shí)間窗靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療研究

HERMES：卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià)薈萃分析

IMS Ⅲ：卒中血管內(nèi)介入治療研究Ⅲ

MR RESCUE：機(jī)械取栓vs標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療前循環(huán)大血管閉塞性卒中試驗(yàn)

REVASCAT：Solitaire取栓vs最佳藥物治療8 h內(nèi)前循環(huán)卒中研究

SYNTHESIS：動(dòng)脈內(nèi)溶栓對(duì)比靜脈溶栓治療急性缺血性卒中研究

SWIFT PRIME：Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)