2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南全面解讀（上）

編譯：董漪，桂莉，鄭華光，李瑋，王秦潤琪，程忻，高遠，劉慧慧，丁紅，竇鑫，譚澤鋒0，李淑娟，David Wang

美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2019更新版（下文簡稱“2019更新版”）在各種質(zhì)疑聲中，終于得以在Stroke上發(fā)表了。雖然，字面上是2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（下文簡稱“2018版指南”）的更新，但仔細閱讀起來，幾乎是升級迭代的全新內(nèi)容。2018版指南剛一公布，就遭到了業(yè)界同行的諸多質(zhì)疑，后在其正式出版時，很多條目就已經(jīng)被刪減了。所以，目前行業(yè)內(nèi)認為2018版指南給出的推薦意見是存在不足的。2019更新版的發(fā)表，一方面完善了2018版指南的不足，更重要的是對2018版指南做了進一步的刪減和細化。2019更新版不僅刪減了20多項2018版中的推薦，還新增了一部分完整的新內(nèi)容。本指南使用的縮略語見表1。

2019更新版指南包括六大主題，涉及51個項目。這六個主題覆蓋了從院前診治到入院后48 h的管理（表2）。在244項推薦中，有75項標識為新推薦。

我們關(guān)注了一下修訂和新推薦的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)2019更新版主要調(diào)整在于編排方面做了大篇幅的增減。2018版指南中“腦影像”更改為2019更新版“頭顱和頸部影像”；對阿替普酶的應用，內(nèi)容順序做了重新安排且增加了時間窗部分的描述；將“輕型卒中”單列為一個亞子項目（3.5.3輕型卒中）；在出血風險小結(jié)中，新增了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板藥物的推薦，并指出聯(lián)合阿司匹林是有風險的；在機械取栓章節(jié)中，新增“0～6 h時間窗”、“6～24 h時間窗”、“技術(shù)”及“血壓管理”等部分；吞咽困難部分，新增了比較重要的第一條推薦；針對并發(fā)癥管理重新做了安排，將原來的“小腦及腦水腫”更改為“腦水腫”。2019更新版最大的增幅是對原來刪除的院內(nèi)二級預防方面的補充，即第六部分。

表1 本指南縮略語

表2 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2019更新版內(nèi)容涉及章節(jié)和項目

2019更新版雖然大多數(shù)新推薦的關(guān)注點與2018版指南類同，但增加了全新的推薦。比如，在靜脈阿替普酶溶栓前，進行平掃CT檢查以排除腦出血是合理的，但MRI檢查也可考慮；平掃CT聯(lián)合CTP、MRA聯(lián)合DWI、聯(lián)合或不聯(lián)合灌注成像也是合適的。這項新推薦，主要面向時間窗在24 h內(nèi)的患者。同時，值得注意的是雖然并未提及DWI-FLAIR不匹配，但推薦意見也納入了WAKE UP、DAWN及DEFUSE 3等重要研究的篩選標準作為影像學篩選的依據(jù)（寫在說明中）。

“阿替普酶靜脈溶栓適應證”主要強調(diào)了適用于阿替普酶溶栓的急性缺血性卒中患者，不需要先行MRI檢查以排除腦微出血。阿替普酶靜脈溶栓前，也不應以多模式影像作為篩選而延誤時間。機械取栓的血管影像章節(jié)中給出了兩項Ⅰ級推薦：對適合機械取栓的患者，推薦非創(chuàng)傷性顱內(nèi)血管的評估；對懷疑有大血管閉塞但尚未進行顱內(nèi)血管評估的患者，應盡快進行非創(chuàng)傷性影像學評估。機械取栓的多模式影像章節(jié)中也有兩項Ⅰ級推薦：對發(fā)病6～24 h內(nèi)伴有前循環(huán)大血管閉塞的患者，如符合超時間窗取栓獲益RCT研究的其他標準，推薦多模式影像來尋找半暗帶的存在。發(fā)病6 h以內(nèi)的大血管閉塞患者且ASPECTS評分＞6分，有CTA或MRA即可，無需再做灌注成像。2019更新版指南新增了推薦：阿替普酶靜脈溶栓對存在大腦中動脈高密度征患者有效。新增了關(guān)于替耐普酶在橋接前治療的推薦（0.25 mg/kg，最大劑量25 mg）。

2019更新版新增推薦認為，對動脈內(nèi)治療患者使用靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抗血小板治療的安全及有效性尚不清楚。二級預防中，我國的CHANCE研究結(jié)果聯(lián)同POINT研究的驗證，最終得出了對輕型非致殘性缺血性卒中患者推薦可雙聯(lián)抗血小板治療21 d，其證據(jù)級別從Ⅱa類推薦，B-R級證據(jù)改為Ⅰ類推薦，A級證據(jù)（表3）。關(guān)于血壓控制，2019更新版指南推薦，如患者未得到靜脈溶栓治療且血壓＜220/120 mm Hg，可考慮在發(fā)病48～72 h內(nèi)啟動降壓，但降壓對患者的死亡率和致殘率并無影響。

2019更新版鑒于WAKE UP研究結(jié)果，對于發(fā)病時間＞4.5 h的靜脈溶栓給出了Ⅱb類推薦，但并未對發(fā)病4.5～9 h患者的靜脈溶栓做出任何特別的推薦，其原因很可能是由于2019更新版在關(guān)于超時間窗溶栓的Meta分析（Extending thrombolysis to 4.5～9 h and wake-up stroke using perfusion imaging：a systematic review and meta-analysis of individual patient data）發(fā)表之前就已經(jīng)完成了。

總體而言，美國AHA/ASA 2019更新版指南在2018版指南的基礎(chǔ)上進行了全面完善和細化，去除了其中的“糟粕”，已可完全取代2018版指南。

表3 依據(jù)ACC/AHA推薦級別與證據(jù)水平（更新于2015年8月）

1 院前急救及醫(yī)療機構(gòu)1.1 院前系統(tǒng)推薦級別 證據(jù)水平1公共衛(wèi)生主管部門應盡快與醫(yī)學專家及其他人員一起來設計并實施關(guān)注卒中系統(tǒng)及快速獲得急救（通過撥打9-1-1）的教育項目。這些教育項目應該長期進行，且項目的設計要考慮到不同人種、年齡及性別的人群。Ⅰ B-NR 2應該根據(jù)不同目的設計針對公眾、醫(yī)師、醫(yī)院工作人員、EMS人員的卒中教育項目，從而提高9-1-1 EMS系統(tǒng)的應用率，縮短從卒中發(fā)病到抵達急診科的時間，進而增加溶栓及取栓的比例。Ⅰ B-NR 1.2 EMS評估及管理1推薦急救人員，包括EMS轉(zhuǎn)運人員使用卒中評估工具對患者進行評估。 Ⅰ B-NR 2 EMS工作人員應預先通知接診醫(yī)院有疑似卒中患者即將來診，以提前動員院內(nèi)相應的急救資源。Ⅰ C-EO 3 強烈推薦由患者及發(fā)現(xiàn)者啟動9-1-1系統(tǒng)。9-1-1運輸人員應該給予卒中患者最優(yōu)先的運送，并盡可能使轉(zhuǎn)運時間最短化。Ⅰ B-NR 1.3 EMS系統(tǒng)1應該發(fā)展區(qū)域性卒中救治系統(tǒng)。該系統(tǒng)應包括：①能夠提供初級救治的醫(yī)療保健機構(gòu)，包括能提供靜脈阿替普酶溶栓；②建立能對卒中患者進行血管內(nèi)治療及圍手術(shù)期管理的中心，合適的患者可以被安排快速地轉(zhuǎn)運至該中心。Ⅰ A 2 EMS負責人協(xié)同當?shù)亍⒌貐^(qū)或州的管理部門與醫(yī)療權(quán)威機構(gòu)或者地區(qū)專家共同商討，建立規(guī)范的救治流程及方案，以確保能通過規(guī)定的或標準的卒中篩查工具快速識別已知或疑似卒中的患者。Ⅰ B-NRⅠ B-NR 4當在特定的地理區(qū)域范圍內(nèi)存在多家具有靜脈溶栓資質(zhì)的醫(yī)院時，選擇可提供更高級別卒中診療的醫(yī)院（包括機械取栓）而非就近治療，其獲益尚不明確。 Ⅱb B-NR 5有效的院前評估后無法進行靜脈溶栓的患者，如果強烈懷疑是大血管閉塞并且具有潛在取栓可能時，應該快速轉(zhuǎn)運至最近的有實施機械取栓資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。 Ⅱb C-EO 1.4 卒中醫(yī)院的評級3卒中篩查為陽性或強烈懷疑卒中的患者應該被快速轉(zhuǎn)運到最近的能實施靜脈阿替普酶溶栓的醫(yī)療保健機構(gòu)。1建議由獨立的外部機構(gòu)，如醫(yī)療質(zhì)量促進中心、挪威船級社（風險管理機構(gòu)）、醫(yī)療機構(gòu)認證項目、國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會或國家衛(wèi)生院，對卒中中心進行認證。其他醫(yī)療中心也應當尋求認證。Ⅰ B-NR 1.5 醫(yī)院卒中團隊1推薦對疑似卒中患者采用一致的急診評估方案。 Ⅰ B-NR 2推薦建立一支包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射科人員在內(nèi)的急性卒中團隊。卒中患者應獲得仔細的臨床評估，包括神經(jīng)功能檢查。Ⅰ B-NR 3推薦進行多方面的質(zhì)量改進，包括急診教育及對多學科團隊進行神經(jīng)專業(yè)相關(guān)培訓，以增加靜脈溶栓治療的安全性。Ⅰ A 4推薦發(fā)展卒中服務系統(tǒng)，以便于具有靜脈溶栓及機械取栓適應證的患者最快接受治療。 Ⅰ A 5建立和監(jiān)測急診靜脈溶栓患者到院-治療時間的質(zhì)量控制，有利于提高卒中服務質(zhì)量。 Ⅰ B-NR

1.6 遠程卒中診療1對于沒有放射科的醫(yī)療機構(gòu)，推薦應用FDA推薦的遠程影像系統(tǒng)及時地判讀可疑卒中患者的影像。Ⅰ A 2遠程醫(yī)療服務時，可應用FDA推薦的遠程影像系統(tǒng)支持阿替普酶靜脈溶栓決策時的影像學判讀。Ⅰ A 3 遠程醫(yī)療/遠程卒中服務應得到醫(yī)療機構(gòu)、政府、付款方和供應商的支持。遠程卒中診療：可在部分醫(yī)療機構(gòu)保證24 h/7 d卒中急救服務的一種方法。 Ⅰ C-EO 4遠程卒中/遠程影像評估可為急性缺血性卒中患者提供正確的靜脈溶栓決策。 Ⅱa B-R 5遠程卒中指導下急性缺血性卒中患者靜脈溶栓是可能獲益的。 Ⅱa B-NR 6遠程卒中網(wǎng)絡可對急性缺血性卒中患者提供合理的分流，指導符合急診機械取栓的患者進行院際轉(zhuǎn)診。Ⅱb B-NR 7對于沒有卒中團隊或者遠程卒中服務的醫(yī)院，通過電話咨詢向社區(qū)醫(yī)師提供阿替普酶靜脈溶栓的決策是可行的。Ⅱb C-LD 1.7 機構(gòu)及組成1所有卒中救治體系內(nèi)的醫(yī)院，應制定、采用和遵循能反映現(xiàn)行指南（由國家和國際專家委員會及國家和地方法律部門制定）的診療規(guī)范。 Ⅰ C-EO 2在醫(yī)院內(nèi)的多學科合作或是不同醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運患者都需要保證轉(zhuǎn)運患者的服務鏈條，因此應該有操作手冊來保證安全和有效的院內(nèi)和院際醫(yī)療服務。應制定和批準院際轉(zhuǎn)診規(guī)范，以保證無論在白天還是在夜間，急性缺血性卒中患者能有效轉(zhuǎn)運。Ⅰ C-EO 3機械取栓要求在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院內(nèi)開展，包括能迅速地進行腦血管造影、具備資質(zhì)的神經(jīng)介入專家和綜合圍手術(shù)期治療專家組。應設計、執(zhí)行和監(jiān)測強調(diào)快速評估和治療的系統(tǒng)。應追蹤所有患者的結(jié)局。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立標準，為能夠完成安全和及時的動脈內(nèi)血管再通手術(shù)的醫(yī)師頒發(fā)證書。Ⅰ C-EO 4初級卒中中心和其他醫(yī)療機構(gòu)提供最開始的急救服務是有用的，包括阿替普酶靜脈溶栓、發(fā)展完成急診非侵入性顱內(nèi)血管成像的能力以選擇合適的患者進行轉(zhuǎn)診和機械取栓并縮短時間。Ⅱb C-LD 5建議政府部門和第三方付款方針對急性缺血性卒中患者獲得某種特殊的藥物或手術(shù)可獲得最佳預后的補償機制，以鼓勵患者和專家進行相關(guān)治療。 Ⅱb C-EO 1.8 建立數(shù)據(jù)庫1推薦建立卒中數(shù)據(jù)庫，促進對當今指南的依從性，持續(xù)質(zhì)量改進，改善患者預后。 Ⅰ B-NR 1.9 卒中系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量改進過程1醫(yī)療機構(gòu)應建立多學科質(zhì)量改進委員會，管理和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量的基石、指標、循證醫(yī)學實踐和結(jié)局。組建臨床過程改善團隊和應用卒中登記對醫(yī)療質(zhì)量的保證是有幫助的。建立數(shù)據(jù)庫來識別卒中醫(yī)療質(zhì)量的不均質(zhì)性和差距。一旦發(fā)現(xiàn)差距，立即采取特殊的干預措施來減小差距和不均質(zhì)性。Ⅰ B-NR 2卒中的結(jié)局評價，應當調(diào)整基線的卒中嚴重程度。 Ⅰ B-NR 3卒中治療體系的主要部分或者系統(tǒng)整體的持續(xù)質(zhì)量改進，對于改善患者的治療和預后是有益的。Ⅱa B-NR

推薦級別 證據(jù)水平1卒中嚴重程度量表，推薦選擇NIHSS。 Ⅰ B-NR 2.2 頭顱和頸部影像2.1 卒中量表2.2.1 首次檢查1所有疑似急性卒中的患者在首次到達醫(yī)院時均應先進行急診影像評估，然后再啟動針對急性缺血性卒中的治療。Ⅰ AⅠ A 2對需要靜脈溶栓和（或）機械取栓患者，應建立能盡快進行影像學評估的系統(tǒng)。 Ⅰ B-NR 3在靜脈注射阿替普酶之前，非增強CT可有效排除腦出血。 Ⅰ A 4在靜脈注射阿替普酶之前，MRI可有效排除腦出血。 Ⅰ B-NR 5 對于某些患者，推薦進行CTA/CTP或MRA/DWI序列（可聯(lián)合或不聯(lián)合MR灌注成像）評估。2 急性期評估及治療2.2.2 靜脈阿替普酶溶栓適應證1不推薦在符合條件的患者靜脈溶栓前進行MRI檢查用于排除腦微出血。 Ⅰ B-NR 2因溶栓療效具有時間依賴性，故對符合溶栓條件的患者不應因進行額外的影像學評估（如CTP或MR灌注成像）而延誤溶栓治療。Ⅰ B-NR 3 醒后或距最后正常時間＞4.5 h但起病時間不明的卒中患者，在癥狀發(fā)現(xiàn)4.5 h內(nèi)，DWI陽性且FLAIR陰性的特點有助于篩選靜脈溶栓可能獲益的患者。 Ⅱa B-R 2.2.3 血管內(nèi)治療-血管影像1推薦符合機械取栓條件的患者在首次影像檢查期間進行無創(chuàng)性的顱內(nèi)血管成像。 Ⅰ A 2對首次影像評估未進行血管成像但懷疑大血管閉塞的患者應盡快完善無創(chuàng)血管成像（盡可能在靜脈溶栓期間完成）。Ⅰ A 3對懷疑大血管閉塞且無腎功能損害病史的患者，如其他方面符合機械取栓標準時可在獲得血肌酐結(jié)果前先完善CTA檢查。Ⅱb C-LDⅡa B-NR 4對符合機械取栓條件患者，除顱內(nèi)血管情況外，完善顱外頸動脈和椎動脈影像為篩選適宜患者和血管內(nèi)治療方案設計提供更多信息是合理的。 Ⅱb C-EO 5對于部分符合機械取栓標準的患者，將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估納入臨床治療決策可能是合理的。2.2.4 血管內(nèi)治療-多模式血管影像1對于距最后正常時間在6～24 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行CTP或DWI檢查，聯(lián)合或不聯(lián)合MR灌注成像，通過判定是否滿足相關(guān)超時間窗取栓獲益的RCT研究標準，以決策是否適合機械取栓治療。Ⅰ A 2對于距最后正常時間6 h內(nèi)的急性缺血性卒中且疑似大血管閉塞且ASPECTS≥6分的患者，推薦基于CT/CTA或MRI/MRA來決策是否行機械取栓治療，而不需要進一步進行其他影像評估，例如灌注成像。Ⅰ B-NR

2.3 其他診斷檢查1靜脈溶栓前只需要做血糖測定。Ⅰ B-NR 2推薦做基線心電圖檢查，但不應因此而延誤溶栓。 Ⅰ B-NR 3 推薦做基線肌鈣蛋白測定，但不應因此而延誤溶栓或取栓。 Ⅰ C-LD 4在無急性肺、心臟或肺血管疾病證據(jù)時，胸片在卒中超急性期的作用尚不明確。如進行胸片檢查，不應因此而延誤靜脈溶栓。Ⅱb B-NR

（未完待續(xù)）