卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)（2019更新版）

中國卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，急救與創(chuàng)傷研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院海島急救創(chuàng)新單元（通信作者：王擁軍，陳玉國，呂傳柱，趙性泉，郭偉）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念由Hilker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]，并且增加了住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用[3]，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。既往國內(nèi)外對(duì)SAP這一概念缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知，診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯差別[4]，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床工作中對(duì)SAP預(yù)防不到位、診斷不及時(shí)、抗感染治療不合理，最終患者預(yù)后不佳。為提高對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)，由我國神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、感染科及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家于2009年成立專家組，共同討論制定并發(fā)表《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》2010版[5]，以規(guī)范國內(nèi)SAP的臨床診療。近年來，SAP相關(guān)研究領(lǐng)域積累了更多的臨床證據(jù)，尤其是中國人群的證據(jù)亦在增加，我們對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深。有鑒于此，神經(jīng)內(nèi)科、急診科、呼吸科、感染科及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家對(duì)原共識(shí)進(jìn)行更新和修訂，以適應(yīng)SAP臨床防治工作的需要。本版共識(shí)在2010版的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多次工作會(huì)議，確定了整體框架和主要更新內(nèi)容；結(jié)合國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展和相關(guān)指南共識(shí)，并盡可能地采用我國SAP防治的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)，經(jīng)廣泛征求意見和反復(fù)討論修訂而成，以期為臨床SAP的防治工作提供參考（附圖1）。

1 卒中相關(guān)性肺炎的定義及流行病學(xué)

根據(jù)英國多學(xué)科專家組成的SAP共識(shí)小組（Pneumonia in Stroke Consensus Group，PISCES）2015年發(fā)表的共識(shí)，建議將SAP定義為：非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。其發(fā)病群體為卒中后患者，與卒中后機(jī)體功能障礙有極為密切的關(guān)系；而感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是加劇卒中后腦損傷的重要因素[6]，SAP還會(huì)引起其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膿毒癥、消化道出血等[7]。

國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，SAP的發(fā)病率為7%～38%[7-10]。我國冀瑞俊等根據(jù)中國國家卒中登記中心的資料統(tǒng)計(jì)缺血性卒中患者中SAP發(fā)病率為11.4%[6]，出血性卒中患者中發(fā)病率為16.9%[11]。徐偉等[12]的研究顯示，SAP的發(fā)病率為35.97%，遠(yuǎn)高于通常意義上的院內(nèi)獲得性下呼吸道感染的發(fā)病率（1.76%～1.94%）。SAP增加卒中患者的30 d病死率達(dá)3倍[13]，同時(shí)1年[9]和3年死亡風(fēng)險(xiǎn)均上升[10]。

推薦意見：

SAP定義為非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。

2 卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)測模型

SAP風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能幫助選擇干預(yù)措施以減少高風(fēng)險(xiǎn)患者的發(fā)病率[14]。卒中誘導(dǎo)的免疫抑制和吞咽困難是SAP重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，其他危險(xiǎn)因素還包括年齡、性別、吸煙、卒中嚴(yán)重程度、類型、部位，意識(shí)水平、吞咽障礙、喂養(yǎng)方式、抑酸劑應(yīng)用、入住重癥醫(yī)學(xué)科、合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病史及心房顫動(dòng)史等[9，16-17]。2012年以來，已有多項(xiàng)研究采用多因素回歸模型設(shè)計(jì)了不同的SAP預(yù)測評(píng)分[6，8，18-20]。建議采用由冀瑞俊等[6，11]報(bào)道的基于中國人群數(shù)據(jù)建立的評(píng)分法評(píng)估中國卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)（表1）。該預(yù)測模型已經(jīng)得到相關(guān)研究驗(yàn)證[14，20]。

推薦意見：

采用基于中國人群數(shù)據(jù)建立的急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評(píng)分（acute ischemic strokeassociated pneumonia score，AIS-APS）、自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評(píng)分(intracerebral hemorrhage-associated pneumonia score，ICH-APS）預(yù)測模型評(píng)估中國卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)。

3 卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制

SAP的發(fā)病機(jī)制與卒中引起的機(jī)體功能障礙密切相關(guān)，有其相對(duì)的獨(dú)特性。卒中后意識(shí)障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸及卒中引起的免疫抑制被認(rèn)為是SAP最主要的發(fā)病機(jī)制[21]。40%～70%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)水平下降、吞咽障礙、保護(hù)性反射減弱、食管下段括約肌功能下降、呼吸運(yùn)動(dòng)與吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性下降、咳嗽反射減弱等，因此易使鼻咽部、口咽部分泌物及胃內(nèi)容物被誤吸至肺內(nèi)而發(fā)生SAP[22-23]。卒中后早期識(shí)別吞咽功能障礙能夠?yàn)闋I養(yǎng)管理提供決策依據(jù)，早期吞咽功能訓(xùn)練可以減少肺部并發(fā)癥[24]。

表1 卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測模型

卒中誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能低下是SAP發(fā)生的重要內(nèi)在機(jī)制。急性卒中后系統(tǒng)性免疫反應(yīng)能夠避免進(jìn)一步的炎癥刺激，從而保護(hù)腦組織。但是會(huì)造成免疫抑制，引起卒中誘導(dǎo)免疫抑制綜合征和感染。即卒中導(dǎo)致腦損傷后釋放免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)IL-lβ、TNF-α、IL-6及降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽、血管活性腸肽等作用于血管、腎上腺、神經(jīng)末梢，這些部位釋放去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、乙酰膽堿，這3種物質(zhì)作用于中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞上相應(yīng)的受體，使這些細(xì)胞的免疫功能下降，從而產(chǎn)生全身免疫抑制，易于發(fā)生感染。此外右側(cè)大腦半球也與T淋巴細(xì)胞活化有關(guān)，因此右側(cè)卒中更易導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞數(shù)量和活化下降，使患者感染概率增加[25]。

臥床墜積亦可引起SAP的發(fā)生。卒中患者多因肢體癱瘓導(dǎo)致長時(shí)間臥床，氣管內(nèi)分泌物淤滯墜積于肺底，細(xì)菌易于繁殖引起SAP。

此外，重癥卒中會(huì)引起全身應(yīng)激反應(yīng)，交感-腎上腺系統(tǒng)過度興奮，兒茶酚胺釋放增加，全身血管收縮，肺毛細(xì)血管壓力急劇升高（肺循環(huán)為低壓系統(tǒng)），肺瘀血水腫導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，亦可能參與SAP的發(fā)病。

4 卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)

卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常而存在持續(xù)誤吸的可能，吸入物不僅包括口咽部的分泌物，還包括鼻腔分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和反流的消化液等。El-Solh等[26]應(yīng)用保護(hù)性肺泡灌洗的方法做病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，最多見的病原體是G-桿菌（49%）、厭氧菌（16%）及金黃色葡萄球菌（12%），最多見的厭氧菌是普雷沃菌和梭狀桿菌，22%為混合感染，20%是2種病原體混合感染，2%為3種病原體。由此分析，SAP病原以G-桿菌為主，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌。目前世界范圍內(nèi)尚缺乏大規(guī)模多中心的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。

推薦意見：

SAP病原菌以G-桿菌為主，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，而且疾病過程中病原體往往多變。

5 卒中相關(guān)性肺炎的診斷

5.1 臨床表現(xiàn)

非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺部感染癥狀：①發(fā)熱≥38 ℃；②新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；③新出現(xiàn)的膿痰，或24 h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加；④肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音；⑤年齡≥70歲的老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變。

5.2 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移；胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，必要時(shí)行胸部CT檢查。Zhang等[27]的研究顯示，SAP患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平較非SAP患者顯著增高，CRP升高與缺血性卒中患者轉(zhuǎn)歸不良、病死率增高及感染風(fēng)險(xiǎn)增高獨(dú)立相關(guān)。降鈣素原對(duì)感染的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP，數(shù)值越高，提示細(xì)菌感染越嚴(yán)重，存在細(xì)菌性感染及膿毒癥的可能性越大[28]。

5.3 病原學(xué)檢查

在抗感染藥物應(yīng)用之前積極采集合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞數(shù)＞25個(gè)／低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)＜10個(gè)/低倍鏡視野，或二者比值＞2.5∶1），經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液或無菌體液（血液或者胸腔積液）標(biāo)本送病原微生物檢查。其中深部咳痰法無創(chuàng)傷，患者或家屬較易接受，臨床應(yīng)用較多；采集痰標(biāo)本前應(yīng)摘去義齒、牙托等，清潔口腔，深咳取痰，采集過程中最好有醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)；不能主動(dòng)咳痰的患者需要拍背排痰。痰標(biāo)本每天送檢1次，連續(xù)2～3 d做痰涂片和痰培養(yǎng)；采集后1～2 h之內(nèi)須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理。血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要方法，成人每次應(yīng)采集2～3套，每套從不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行采集。從同一穿刺點(diǎn)采集的血液標(biāo)本通常按順序注入?yún)捬鹾托柩跖囵B(yǎng)瓶，每瓶采血量為8～10 mL，以提高陽性率。采血應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)進(jìn)行。SAP合并胸腔積液時(shí)，可行胸膜腔穿刺抽液送常規(guī)、生化、涂片（革蘭染色、抗酸染色等）及培養(yǎng)等檢測。

必要時(shí)抽血送檢非典型病原體（支原體、衣原體和軍團(tuán)菌）抗體或者核酸檢測，如果血清IgM抗體陽性或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化即可確診。呼吸道病毒流行期間且有流行病學(xué)接觸史，應(yīng)送檢呼吸道分泌物（鼻/咽拭子）做相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)[29]。有條件者，做病原高通量檢測，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等診斷效能指標(biāo)均明顯高于臨床檢測，特別對(duì)于混合感染具有更高的診斷價(jià)值。

表2 卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見：

盡可能積極地進(jìn)行病原學(xué)檢查，以優(yōu)化SAP抗感染治療策略。

5.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照改良美國疾病控制預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）標(biāo)準(zhǔn)[30]作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

5.5 病情嚴(yán)重程度評(píng)估

SAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物、治療地點(diǎn)和判斷預(yù)后有重要意義?？刹捎肅URB-65（Confusion，Uremia，Respiratory rate，Blood pressure）和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估（表3）。

推薦意見：

建議CURB-65和PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合對(duì)SAP患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估，以指導(dǎo)對(duì)患者的進(jìn)一步治療。

5.6 鑒別診斷

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）：患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥。HAP與SAP存在一定程度的重疊或交叉，但HAP的患者群體更為廣泛，而SAP特指發(fā)生于卒中后的患者，且無論是否入住醫(yī)院，入院者可能發(fā)病時(shí)間更早（可在48 h內(nèi)），發(fā)病時(shí)間窗較窄（僅為卒中發(fā)病7 d內(nèi)）。

表3 卒中相關(guān)性肺炎病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)（48 h內(nèi)）發(fā)病的肺炎。SAP指原無肺部感染的患者卒中后發(fā)生的肺炎，與住院與否無關(guān)；部分CAP合并急性卒中患者，應(yīng)與SAP甄別，兩者病原學(xué)特點(diǎn)可能存在較大不同。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilato rassociated pneumonia，VAP）：在氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣治療48 h后或者去除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。如卒中患者使用機(jī)械通氣后并發(fā)的肺部感染，應(yīng)按VAP相關(guān)原則進(jìn)行診斷和治療。

化學(xué)性肺炎（chemical pneumonitis）：吸入化學(xué)刺激性氣體、液體或有機(jī)粉塵所引起的化學(xué)中毒性肺炎。大量吸入胃內(nèi)容物可導(dǎo)致化學(xué)性肺炎，但僅發(fā)生在大量、低pH值物質(zhì)（通常pH值＜2.5）的吸入。本病特征是患者突然發(fā)作的呼吸困難、低氧血癥、心動(dòng)過速、聽診雙肺廣泛的哮鳴音和爆裂音；往往氣道分泌物較為稀薄，感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查為陰性。

6 卒中相關(guān)性肺炎的治療與管理

6.1 一般治療

（1）積極治療原發(fā)病：對(duì)卒中的相應(yīng)治療和處理，包括缺血性卒中的溶栓治療、出血性卒中的血腫清除和降顱壓治療等。

（2）化痰及痰液引流：應(yīng)用鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物靜脈或者霧化吸入充分稀釋痰液。護(hù)理方面需定時(shí)翻身、拍背、變換體位（體位引流痰液）和吸痰，可選用排痰機(jī)等機(jī)械物理方式促進(jìn)呼吸道分泌物排出。

（3）口腔管理：加強(qiáng)口腔護(hù)理及綜合管理（使用生理鹽水、氯己定或聚維酮碘含漱液沖洗、刷洗牙齒和舌面等），可以減少口咽部條件致病菌，避免其移位和易位，減少或預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

（4）氧療與呼吸支持：動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血氧飽和度或者血?dú)夥治?，血氧飽和度保持?4%、氧分壓保持在70 mm Hg以上；如果出現(xiàn)低氧血癥可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧或者高流量氧療；如果常規(guī)氧療無效，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥或者呼吸衰竭（氧分壓≤60 mm Hg）時(shí)給予機(jī)械通氣。注意：伴有意識(shí)障礙的卒中患者是無創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌人群。

（5）對(duì)癥治療：體溫＞38.5 ℃給予退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體、止咳、平喘等治療。

推薦意見：

積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)口腔護(hù)理及綜合管理，可以減少或預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

6.2 早期營養(yǎng)支持

發(fā)病24～48 h內(nèi)給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或者營養(yǎng)液，維持水電解質(zhì)平衡。盡量口服食物，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，推薦應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，且重癥患者從初始腸內(nèi)應(yīng)用短肽制劑到整蛋白制劑過度的序貫治療對(duì)患者更為有利；存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者，需要在3～7 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)；能腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。輕癥非臥床患者能量供給25～35 kcal/（kg·d），重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25 kcal/（kg·d）。對(duì)于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1 g/（kg·d），脂肪量一般不超過35%總能量攝入，應(yīng)用富含多不飽和脂肪酸的制劑，膳食纖維攝入應(yīng)盡可能達(dá)到25～30 g/d。為避免過度喂養(yǎng)，不建議過早給予全目標(biāo)量腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，可在3～7 d內(nèi)達(dá)標(biāo)[31]。

推薦意見：

·發(fā)病24～48 h內(nèi)盡量讓卒中患者口服食物，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，推薦應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，能腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。

·存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者，需要在3～7 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)。

6.3 抗感染治療

SAP抗感染的治療原則是經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)抗感染治療有機(jī)結(jié)合，初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該及時(shí)充分；同時(shí)應(yīng)該高度重視病原學(xué)檢查，以早期、準(zhǔn)確地獲得目標(biāo)抗感染治療的證據(jù)，優(yōu)化抗感染治療方案。

SAP的診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，初始方案的選擇應(yīng)該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點(diǎn)、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特征以及當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快通過臨床標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏鑒定，確定致病原為目標(biāo)治療提供依據(jù)。

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療要在患者肺炎發(fā)生的6 h之內(nèi)或者盡快給予用藥，否則會(huì)增加患者的病死率、住院時(shí)間[32]。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦選用靜脈制劑，期間應(yīng)在療效反應(yīng)和病原學(xué)資料的基礎(chǔ)上及時(shí)調(diào)整用藥。根據(jù)CURB-65或PSI量表評(píng)估，輕中度SAP患者首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）或氧頭孢烯類抗感染藥物（拉氧頭孢或氟氧頭孢），療程一般5～7 d；根據(jù)CURB-65或PSI量表評(píng)估為重癥SAP患者首選厄他培南，或者美羅培南、亞胺培南、比阿培南等，平均療程7～10 d。兼顧厭氧菌的混合感染治療可考慮聯(lián)合用藥，抗厭氧菌的治療可以首選硝基咪唑類藥物（如左旋奧硝唑、甲硝唑、替硝唑等）。

根據(jù)耐藥菌危險(xiǎn)因素評(píng)估（表4）或者微生物培養(yǎng)證實(shí)為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯類耐藥腸桿菌（carbapenemresistant Enterobacter，CRE）感染，應(yīng)適當(dāng)延長療程至10～21 d[5]。MRSA感染時(shí)可應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺或者替考拉寧；銅綠假單胞菌感染時(shí)建議應(yīng)用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南等）治療，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等）或氨基糖甙類藥物（如奈替米星、依替米星等）；鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率普遍很高，可應(yīng)用舒巴坦制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）或抗假單孢菌碳青霉烯類、替加環(huán)素、多黏菌素治療，甚至可前述藥物聯(lián)合應(yīng)用；CRE感染的患者應(yīng)用頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素或替加環(huán)素。如果病原學(xué)檢查明確SAP患者為非典型病原體（支原體、衣原體或軍團(tuán)菌）感染，可選用喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）或四環(huán)素類抗感染藥物（多西環(huán)素、米諾環(huán)素等）。注意喹諾酮類藥物會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的問題，特別是對(duì)于本次卒中較嚴(yán)重、病變臨近皮層或既往有癲癇史者。

表4 常見耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素

SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦詳見表5。

療效判定和經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的調(diào)整：可通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、血氧飽和度等指標(biāo)判斷抗感染治療效果，綜合分析以指導(dǎo)臨床用藥。胸部影像學(xué)檢查往往滯后于臨床指標(biāo)的改善。經(jīng)過有效的治療，SAP通常在48～72 h內(nèi)得到明顯的臨床改善；此時(shí)可不調(diào)整抗感染治療方案。如果已經(jīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，72 h后應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果降階梯選用窄譜抗感染治療藥物，特別是針對(duì)初始應(yīng)用碳青霉烯類廣譜抗菌藥物的患者。

推薦意見：

·SAP的診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

·初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的選擇應(yīng)該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點(diǎn)、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特征以及當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物。

·SAP在經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極尋求目標(biāo)治療的機(jī)會(huì)，即根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇具有高度針對(duì)性或敏感的抗菌藥物。

6.4 中醫(yī)中藥

吞咽功能障礙是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針刺（崇骨、人迎、水突等）和中藥內(nèi)服能改善卒中后吞咽功能障礙[33-34]。SAP基本證型以痰熱壅肺為主，其次為痰濕阻肺、肺脾氣虛，瘀血之象貫穿其中，病理因素以“痰、熱、虛”為主，更加突出“濕濁、瘀血”的特征[35]；運(yùn)用清熱化痰、行氣通腑、益氣養(yǎng)陰法、培土生金法等治療[36-38]；一些中成藥（痰熱清、血必凈、醒腦靜）可輔助提升療效[39]；中藥直腸滴注、中藥霧化、穴位貼敷等中藥外治法也有輔助治療作用[40-41]。

7 卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防

對(duì)于AIS-APS和ICH-APS預(yù)測模型評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者尤其要加強(qiáng)SAP的預(yù)防，預(yù)防措施包括：為防止交叉感染，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)該規(guī)范化洗手、戴手套和口罩，必要時(shí)穿隔離衣，特殊感染應(yīng)入住隔離間等。針對(duì)SAP的特殊性，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。

7.1 半臥位

針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)，與平臥位相比半臥位（床頭抬高30°～45°）可以顯著降低吸入的發(fā)生[42]。因此，卒中患者如果沒有禁忌證（如骨盆、脊椎疾?。?yīng)盡量采用半臥位。

表5 卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

7.2 吞咽功能評(píng)估訓(xùn)練

Hinchey等[43]研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)吞咽功能篩查和訓(xùn)練可顯著降低肺炎發(fā)生率（P＜0.01）。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生[24]。

7.3 氣道管理

因痰液較多導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥（氧分壓≤60 mm Hg），鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能改善，需要痰液引流者置入人工氣道，評(píng)估1～2周可以改善者經(jīng)口或者經(jīng)鼻插管，否則給予氣管切開（可以通過吸痰管吸引遠(yuǎn)端的氣道分泌物，更有利于痰液清除）。痰液淤積或者有明確吸入者可用氣管鏡吸引，操作頻度根據(jù)患者痰液量個(gè)體化調(diào)整，初始每天1次，隨著痰液減少隔天或者1周1次。因舌后墜、頸短肥胖導(dǎo)致上氣道阻塞的患者，給予鼻咽通氣道保持氣道通暢；高流量氧療因吸入氣體流量高，濕化好，并且可產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓，逐漸成為重要的氧療和氣道管理的手段[44]，有條件者可以積極應(yīng)用。

7.4 喂養(yǎng)管理

（1）經(jīng)口進(jìn)食者建議食用軟爛、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐腦等），而不是黏稠或稀薄的液體。進(jìn)食時(shí)應(yīng)盡量保持下顎向下，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并鼓勵(lì)吞咽少量食物、多次吞咽及每次吞咽后咳嗽[45]。

（2）管飼者喂養(yǎng)前核實(shí)喂養(yǎng)管位置：喂養(yǎng)管錯(cuò)位，如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致肺炎。X線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進(jìn)行X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置有一定的意義。如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)再次通過X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。

（3）幽門后置管喂養(yǎng)：存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生[46]。

（4）預(yù)期持續(xù)較長時(shí)間（＞2～3周）無法恢復(fù)吞咽功能者建議通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或十二指腸造瘺給予營養(yǎng)支持治療[47]。

7.5 藥物使用

（1）減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用[48]。

（2）避免預(yù)防性使用抗感染藥物：目前各國均不推薦應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防SAP。

（3）對(duì)于亞洲卒中患者，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）控制血壓可以降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。原理可能是通過提高P物質(zhì)水平，促進(jìn)咳嗽和改善吞咽反射[49]。

推薦意見：

·患者床頭抬高30°～45°是預(yù)防SAP的有效措施。

·對(duì)卒中患者早期吞咽功能評(píng)估和訓(xùn)練可減少SAP發(fā)生。

·存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。

附圖1 卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防、診療流程

作者名單（按姓氏拼音排序）：

畢 齊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

陳旭巖 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院

陳玉國 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

褚曉凡 深圳市人民醫(yī)院

丁邦晗 廣東省中醫(yī)院

丁則昱 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

方邦江 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

付建輝 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

管陽太 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

郭樹彬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

郭 偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

何小軍 《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》

胡 波 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

胡文立 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

黃 怡 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）

冀瑞俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

康 海 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院

黎檀實(shí) 中國人民解放軍總醫(yī)院

李 斗 北京急救中心

李淑娟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

李 勇 滄州市中心醫(yī)院

李玉生 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

梁 成 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

劉慧慧 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

劉 雙 北京大學(xué)國際醫(yī)院

劉 志 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

盧 林 山東省立醫(yī)院

呂傳柱 海南醫(yī)學(xué)院

馬聯(lián)勝 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

馬岳峰 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

裴 俏 《中國急救醫(yī)學(xué)》

彭 鵬 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

單志剛 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

沈 寧 北京大學(xué)第三醫(yī)院

石廣志 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

史繼學(xué) 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

宋海慶 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

唐洲平 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王春雪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

伍國鋒 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

徐 峰 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

徐 軍 北京協(xié)和醫(yī)院

許 鐵 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

楊立山 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

楊清武 中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）

楊中華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

余 濤 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

曾紅科 廣東省人民醫(yī)院

詹 紅 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張 波 中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心

張國強(qiáng) 中日友好醫(yī)院

張 杰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張進(jìn)軍 北京急救中心

張 睿 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

張?jiān)轿?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張運(yùn)周 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

趙 敏 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

鄭 波 北京大學(xué)第一醫(yī)院

朱華棟 北京協(xié)和醫(yī)院

朱長舉 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院