優(yōu)化干預(yù)模式對(duì)小兒腎母細(xì)胞瘤術(shù)后恢復(fù)的影響

陳俊霞，李亞杰，魏佳麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，鄭州 450000

目前，隨著對(duì)疾病的深入研究、臨床治療技術(shù)的發(fā)展，腎母細(xì)胞瘤的治療效果顯著提高，總生存率可達(dá)到90%[1]。由于疾病對(duì)患兒身心健康存在明顯影響，且小兒群體具有一定特殊性，圍手術(shù)期科學(xué)有效的干預(yù)措施對(duì)治療效果有重要作用。常規(guī)臨床干預(yù)具有規(guī)范度高的特點(diǎn)，雖然能夠嚴(yán)格遵醫(yī)進(jìn)行輔助服務(wù)，但也存在一定局限性，針對(duì)心理層面的關(guān)注度不夠，會(huì)在一定程度上影響總體干預(yù)效果[2-3]。目前，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求持續(xù)提升，原有工作模式無法滿足新時(shí)期患者的需求，應(yīng)積極對(duì)工作進(jìn)行優(yōu)化和完善，引入或借鑒國內(nèi)外新型干預(yù)模式，從而提高工作的可行性、有效性及全面性[4]。優(yōu)化干預(yù)措施以常規(guī)干預(yù)措施為基礎(chǔ)，細(xì)致分析后對(duì)原有工作進(jìn)行細(xì)化，重視滿足患者心理及生理等多層面需求，從而協(xié)同實(shí)現(xiàn)最佳的臨床干預(yù)效果，應(yīng)用效果理想[5-6]。因此，本研究探討優(yōu)化干預(yù)模式在小兒腎母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的30 例腎母細(xì)胞瘤手術(shù)患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為腎母細(xì)胞瘤（單側(cè)發(fā)病）；②肝腎功能無明顯異常；③具備手術(shù)指征，并接受手術(shù)治療；④年齡3～10 歲；⑤意識(shí)清醒，有一定溝通和理解能力，家屬依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受化療；②癲癇或認(rèn)知障礙；⑤依從性較差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將30 例腎母細(xì)胞瘤患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組15 例，對(duì)照組患兒給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患兒給予優(yōu)化干預(yù)。對(duì)照組中，男9 例，女6 例；年齡3～10 歲，平均（4.39±1.12）歲；體重10～23 kg，平均（16.02±2.53）kg；病灶部位：左側(cè)7 例，右側(cè)8 例。觀察組中，男8 例，女7 例；年齡3～10 歲，平均（4.56±1.20）歲；體重11～23 kg，平均（16.24±2.61）kg；病灶部位：左側(cè)5 例，右側(cè)10例。兩組患兒性別、年齡、體重、病灶部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)干預(yù)，嚴(yán)格按照科室規(guī)定及醫(yī)囑開展各項(xiàng)服務(wù)，完善術(shù)前檢查，并進(jìn)行術(shù)前宣教；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及恢復(fù)情況，加強(qiáng)觀察和管理，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛干預(yù)，預(yù)防術(shù)后感染；出院前告知患兒家屬居家注意事項(xiàng)，帶藥者告知患兒家屬藥物使用說明，明確復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)，建立電子檔案便于后續(xù)隨訪。

觀察組患兒給予優(yōu)化干預(yù)，具體包括以下5 個(gè)方面：①術(shù)前針對(duì)性開展健康宣教和心理干預(yù)，針對(duì)能夠理解的患兒利用其容易理解的方式進(jìn)行手術(shù)告知，注意方式方法，強(qiáng)化認(rèn)知同時(shí)避免加重其心理負(fù)擔(dān)。低齡患兒則主要針對(duì)家屬開展宣教，讓家屬對(duì)疾病、手術(shù)必要性/安全性、相關(guān)注意事項(xiàng)有全面的了解。通過專業(yè)及周到服務(wù)，讓家屬感受到醫(yī)護(hù)人員的善意和專業(yè)程度，并說明家屬情緒對(duì)患兒的影響，針對(duì)性緩解家屬的焦慮情緒，使其能夠配合開展各項(xiàng)工作，共同營造積極氛圍，鼓勵(lì)患兒積極配合手術(shù)及各項(xiàng)工作，避免應(yīng)激水平異常影響手術(shù)效果及預(yù)后。②術(shù)后針對(duì)性預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥，協(xié)助患兒保持呼吸順暢，避免發(fā)生誤吸，麻醉蘇醒早期或依從性較差患兒，合理進(jìn)行束縛，避免非計(jì)劃拔管或發(fā)生其他意外，同時(shí)保證患兒舒適度，避免引起家屬抵觸。術(shù)前制訂術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，可選擇鎮(zhèn)痛泵緩解術(shù)后初期疼痛，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛程度，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，確保個(gè)性化鎮(zhèn)痛，并與家屬說明用藥的安全性，鼓勵(lì)其以吸引注意力等方式緩解患兒的疼痛，降低藥物使用劑量，最大限度地降低疼痛對(duì)患兒心理、免疫功能的影響，提高患兒舒適度，為患兒早期下床活動(dòng)奠定良好基礎(chǔ)。加強(qiáng)引流觀察和處理，了解其術(shù)后腎功能恢復(fù)程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并告知醫(yī)師處理，鞏固手術(shù)效果。③加強(qiáng)營養(yǎng)支持，疾病對(duì)患兒營養(yǎng)狀態(tài)存在不利影響，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后需要加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，告知家屬給患兒準(zhǔn)備易消化且富含蛋白和熱量的食物，必要時(shí)額外補(bǔ)充營養(yǎng)液，確?；純籂I養(yǎng)狀態(tài)滿足實(shí)際需求，增強(qiáng)患兒抵抗力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。④術(shù)后需不間斷開展心理干預(yù)，考慮患兒情緒和狀態(tài)對(duì)家屬情緒的影響，準(zhǔn)確判斷患兒和家屬心理狀態(tài)，進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)，提高其配合度。鼓勵(lì)家屬多與患兒進(jìn)行互動(dòng)，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解患兒疼痛和負(fù)性情緒。確保病房環(huán)境舒適，為患兒營造理想的睡眠環(huán)境。⑤出院宣教，在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，向患兒家屬說明存在的風(fēng)險(xiǎn)以及院外自我應(yīng)對(duì)方法。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前及術(shù)后1、2、3 天，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估兩組患兒的疼痛程度，綜合患兒表情表現(xiàn)和家屬反饋進(jìn)行評(píng)分，總分0～10 分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。②干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評(píng)估兩組患兒家屬的負(fù)性情緒，SAS 評(píng)分＞53 分、SDS 評(píng)分＞50 分表明存在焦慮、抑郁情緒，評(píng)分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③干預(yù)前后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]評(píng)估兩組患兒的睡眠質(zhì)量，需要向患兒和家屬講解量表如何完成，并以患兒主觀感受作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總計(jì)21 分，評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差。④采用自制量表評(píng)估兩組患兒依從性，主要判斷患兒能否配合完成各項(xiàng)工作，是否能夠嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，執(zhí)行率≥80%為依從性良好，執(zhí)行率60%～79%為基本依從，執(zhí)行率＜60%為依從性差。依從率=（依從性良好+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤出院前，采用自制量表評(píng)估兩組患兒的護(hù)理滿意度，要求患兒家屬配合填寫，針對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行真實(shí)評(píng)價(jià)，專業(yè)人員說明填寫要求和注意事項(xiàng)，總分20 分，＜7 分為不滿意，7～14 分為滿意，≥15 分為十分滿意。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87，效度良好。⑥比較兩組患兒的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度的比較

術(shù)前，兩組患兒VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、2、3 天，觀察組患兒的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患兒VAS 評(píng)分的比較

2.2 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患兒家屬SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患兒家屬SAS、SDS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患兒家屬SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患兒家屬SAS、SDS 評(píng)分的比較

2.3 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患兒PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患兒PSQI 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患兒PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患兒PSQI 評(píng)分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患兒PSQI 評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

2.4 護(hù)理滿意度及住院時(shí)間的比較

觀察組患兒護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患兒護(hù)理滿意度及住院時(shí)間的比較（±s）

表4 兩組患兒護(hù)理滿意度及住院時(shí)間的比較（±s）

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2.5 依從性的比較

觀察組患兒的總依從率為93.33%（14/15），高于對(duì)照組患兒的53.33%（8/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.261，P=0.039）。（表5）

表5 兩組患兒的依從性[n（%）]

3 討論

作為胚胎性腹部惡性腫瘤，腎母細(xì)胞瘤在兒童時(shí)期發(fā)生率相對(duì)較高，好發(fā)于3 歲以下小兒[10]。目前，臨床對(duì)腎母細(xì)胞瘤的致病原因尚無明確定論，多認(rèn)為與泌尿生殖道胚胎發(fā)育異常有關(guān)[11]。發(fā)病患兒腹部有可觸及的腫塊，部分患兒會(huì)出現(xiàn)多樣化的臨床表現(xiàn)，如血尿、尿路感染、發(fā)熱、血壓異常、貧血、食欲缺乏、消瘦等[12]。目前臨床主要采用手術(shù)治療腎母細(xì)胞瘤，必要時(shí)可給予輔助化療保證治療效果[13]。

考慮到小兒認(rèn)知能力和配合度較差，且疼痛耐受度不佳，圍手術(shù)期工作難度較大。臨床對(duì)患兒特點(diǎn)、手術(shù)治療情況、干預(yù)重點(diǎn)進(jìn)行深入分析，明確現(xiàn)有服務(wù)存在的不足和問題，對(duì)臨床干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化，旨在提高護(hù)理干預(yù)的有效性，為手術(shù)開展夯實(shí)基礎(chǔ)[14]。優(yōu)化干預(yù)模式的目的是為患兒提供優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的服務(wù)，重視提升護(hù)理服務(wù)主動(dòng)性和針對(duì)性，全面開展病情觀察、生活服務(wù)、心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)，以人為本，滿足患兒的個(gè)性化需求，效果顯著[15]。

依從性不佳對(duì)患兒的手術(shù)效果及安全性有明顯影響，且疾病會(huì)導(dǎo)致患兒消瘦，影響其營養(yǎng)狀態(tài)，加之手術(shù)會(huì)降低患兒抵抗力，導(dǎo)致患兒機(jī)體代謝能力相對(duì)較差，若患兒哭鬧或不配合治療，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響康復(fù)，同時(shí)也會(huì)影響家屬情緒狀態(tài)，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[16-17]。本研究將優(yōu)化干預(yù)模式應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)中，將心理干預(yù)和健康宣教貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，重視改善手術(shù)患兒的負(fù)性情緒，并同時(shí)關(guān)注患兒家屬心理方面的問題，使患兒保持積極樂觀的心理狀態(tài)，降低負(fù)性情緒對(duì)患兒應(yīng)激水平的影響。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患兒病情，預(yù)防并發(fā)癥，并考慮患兒疼痛耐受程度不佳，準(zhǔn)確判斷疼痛程度并及時(shí)告知醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可提高患兒舒適度。與家屬聯(lián)合從患兒心理和生理層面提高患兒舒適度，避免疼痛影響患兒配合度及睡眠質(zhì)量，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患兒睡眠質(zhì)量得到明顯改善，術(shù)后疼痛感明顯降低，患兒依從性明顯提升，術(shù)后恢復(fù)速度更快，住院時(shí)間更短，家屬負(fù)性情緒得到明顯緩解。本研究觀察組患兒接受優(yōu)化干預(yù)后，相比傳統(tǒng)護(hù)理模式效果更為理想，患兒依從性明顯提高，表明優(yōu)化干預(yù)可發(fā)揮理想的輔助作用，能夠提高患兒配合度，保證手術(shù)效果，促進(jìn)恢復(fù)，盡量縮短治療時(shí)間，便于患兒盡快回歸家庭生活中，降低家庭經(jīng)濟(jì)和照護(hù)壓力。

由此可見，小兒腎母細(xì)胞瘤圍手術(shù)期予以優(yōu)化干預(yù)措施，能夠提高患兒依從性，術(shù)后疼痛控制更為理想，有助于緩解家屬負(fù)性情緒，改善患兒睡眠質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。但由于本研究的時(shí)間較短且樣本量相對(duì)較少，納入的研究對(duì)象均為單發(fā)且預(yù)后較好的病例，且并未涉及護(hù)理措施對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的影響，未來可擴(kuò)大樣本量并開展長(zhǎng)期跟蹤研究，以獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。