上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素分析

蘭海河，邵林海，王亞佟，夏勇，趙超群，何寧

漢中市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中 723000

上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，與膀胱癌同屬尿路上皮癌，占全部尿路上皮癌的5%～10%[1]。上尿路尿路上皮癌是臨床常見、復(fù)發(fā)率高且威脅患者生命健康的惡性腫瘤。根治性腎輸尿管切除術(shù)和膀胱袖口狀切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療上尿路尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后仍有部分患者隨訪期間出現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移，在一定程度上增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。上尿路尿路上皮癌存在明顯的個體差異，如何對其進(jìn)行危險分層，成為目前臨床研究的熱點之一[3]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)手術(shù)治療后的上尿路尿路上皮癌患者的5年特異性腫瘤死亡率為30%[4]。研究上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素，可為該疾病的診療提供依據(jù)[5]。本研究探討上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2021年5月漢中市中心醫(yī)院收治的上尿路尿路上皮癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識》[6]中上尿路尿路上皮癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為上尿路尿路上皮癌；③接受手術(shù)治療，且術(shù)前未進(jìn)行放化療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并膀胱腫瘤；③行輸尿管部分切除術(shù)等保守手術(shù)方式。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80 例患者，其中，男性50 例，女性30 例；年齡30～75 歲，平均（50.22±4.12）歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均（4.01±1.43）cm；體重指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均行上尿路腫瘤根治術(shù)，不進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃或擴大淋巴結(jié)清掃，僅在術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中見淋巴結(jié)腫大時進(jìn)行擴大淋巴結(jié)清掃。所有患者均行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療，灌注藥物：表柔比星（常用劑量30 mg）、吡柔比星（常用劑量30 mg）、絲裂霉素（常用劑量20 mg）、羥喜樹堿（常用劑量20 mg），灌注方案：術(shù)后4～8 周，每周灌注1 次，之后每個月1 次，維持12個月。化療藥物通過導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱，保留2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、吸煙情況、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前輸尿管鏡檢情況、手術(shù)方式等，分析上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素。對所有患者進(jìn)行定期隨訪，術(shù)后2年內(nèi)，每3 個月進(jìn)行1 次膀胱鏡檢查，術(shù)后3～4年，每6 個月進(jìn)行1 次膀胱鏡檢查，出現(xiàn)膀胱腫瘤定義為膀胱轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根治術(shù)后膀胱轉(zhuǎn)移情況

80 例患者隨訪7～60 個月，平均（37.34±5.16）個月，膀胱轉(zhuǎn)移23 例（28.75%），未轉(zhuǎn)移57 例（71.25%）。

2.2 上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、術(shù)前輸尿管鏡檢情況、手術(shù)方式上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者的膀胱轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；吸煙、輸尿管腫瘤、T3～4期、G3級、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者的膀胱轉(zhuǎn)移率分別高于不吸煙、腎盂腫瘤、T1～2期、G1～2級、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

2.3 上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙、腫瘤位于輸尿管、腫瘤分期為T3～4期、腫瘤分級為G3級、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

3 討論

目前關(guān)于上尿路尿路上皮癌的發(fā)病機制還未明確，多認(rèn)為與遺傳、吸煙等多種因素有關(guān)[7]。由于上尿路尿路上皮癌的發(fā)病率相對較低，因此在疾病診斷和治療策略方面還存在一定爭議。雖然上尿路尿路上皮癌與膀胱癌均是發(fā)生于尿路上皮的惡性腫瘤，但前者在明確診斷時多已侵犯至肌層，接受根治術(shù)治療后仍存在較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，預(yù)后較膀胱癌差[8]。近年來有研究致力于探討上尿路尿路上皮癌術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素，主要包括腫瘤因素和患者因素，患者年齡、腫瘤分級、腫瘤位置等均是膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素，膀胱轉(zhuǎn)移的診斷依賴于病理學(xué)檢查，目前仍缺乏圍手術(shù)期預(yù)測因素評估患者膀胱轉(zhuǎn)移的大樣本研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后膀胱轉(zhuǎn)移23 例（28.75%），未轉(zhuǎn)移57 例（71.25%），吸煙、腫瘤位于輸尿管、腫瘤分期為T3～4期、腫瘤分級為G3級、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。表明吸煙、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均是上尿路尿路上皮癌患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致[9-10]?？紤]上尿路腫瘤有多發(fā)傾向，保守手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，因此腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖口狀切除術(shù)成為上尿路腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[11]。本研究中手術(shù)方式不是上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致[12]。既往有研究顯示，吸煙者發(fā)生尿路上皮癌的概率是非吸煙者的3 倍，香煙煙霧中的芳香胺會被腎臟清除，對泌尿道有致癌作用[13]。本研究中，吸煙是上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，原因可能與吸煙可誘發(fā)染色體改變、腫瘤蛋白p53基因突變及免疫系統(tǒng)失調(diào)等有關(guān)[14]。輸尿管下端位置的腫瘤是導(dǎo)致膀胱轉(zhuǎn)移的高危因素，這是由于輸尿管腫瘤更容易散入膀胱，導(dǎo)致尿流率較高，腔內(nèi)壓力增大，進(jìn)而易發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[15-16]。腫瘤分期與患者的預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤分期較晚的患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，病理分級較高的腫瘤患者，由于周邊組織浸潤，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，在一定程度上增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高[17]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移既是無病生存期也是總生存率的負(fù)性預(yù)測因素[18-20]，本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究仍存在一定的不足：樣本量較少、納入研究時間間隔較短、未進(jìn)行多時間段的研究。未來仍需加大樣本量，進(jìn)行多中心前瞻性研究。

綜上所述，吸煙、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均是上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。