單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的研究進展

屈孝東 劉寶成 宋恒濤 齊睿 高正超

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常見的原因之一，每年影響1%至5%的人口，極大影響人們生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負擔［1-2］。保守治療對非包容性LDH有一定效果，少數(shù)病人的癥狀甚至完全消失［3-4］，但對于腰腿痛長期存在或出現(xiàn)神經(jīng)損害的病人則需手術(shù)治療［5］，通過椎間盤切除才能根本解決臨床問題［6］。對于單純性LDH，既往開放式單純性腰椎間盤切除術(shù)（open discectomy，OD）可獲得良好減壓效果，但存在術(shù)后慢性腰背痛、醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)、重返工作崗位時間久等問題［7］，已非首選術(shù)式。隨著微創(chuàng)脊柱外科（minimally invasive spinal surgery，MISS）技術(shù)的逐步發(fā)展，MISS理念深入人心［8］。顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）被認為是傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)版，通過引入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)放大鏡下視野使操作更加精細，約1.5 cm小切口避免軟組織與脊柱小關(guān)節(jié)廣泛剝離，可最大限度保留后縱韌帶復合體的完整性，維持脊柱穩(wěn)定，但存在操作空間狹小、二維術(shù)野下對術(shù)者鏡下結(jié)構(gòu)辨識能力要求高等缺點。

經(jīng)皮椎間孔鏡間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）通過“Kambin安全三角”進入病變椎間隙，內(nèi)鏡下可視化摘除突出髓核組織達到減壓效果，具有創(chuàng)傷小、血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但受專用器械管道直徑限制、視野與工作通道同軸，鏡下視野狹小導致掣肘［9］，術(shù)中間接減壓導致無法判斷突出物殘留與否，對脫出游離型、高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的L5/S1病人操作難度大。隨著手術(shù)器械發(fā)展，管道直徑增大，建立通道時環(huán)鋸磨除部分上關(guān)節(jié)突從而擴大椎間孔以增加其應(yīng)用范圍，但仍存在操作要求高、學習曲線陡峭、輻射暴露次數(shù)多、易損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)等缺點。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）提供可移動化清晰放大的鏡下視野、不受專用器械限制，顯著提高了操作靈活性，且其學習曲線平緩、特有的雙通道分離優(yōu)勢為復雜性LDH 的治療做出極大補充，通過單側(cè)入路即可實現(xiàn)雙側(cè)直接減壓。本文總結(jié)相關(guān)文獻報道就其歷史演化、解剖基礎(chǔ)、治療LDH 效果、并發(fā)癥及技術(shù)優(yōu)勢進行闡述。

一、文獻檢索策略

本文以“單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)”“單側(cè)雙通道”“單邊雙通道”為中文關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索，以“unilateral biportal endoscopy”“UBE”“biportal endoscopic spinal surgery”“two portal endoscopic spinal surgery”“percutaneous biportal endoscopic decompression”“irrigation endoscopic discectomy”為英文關(guān)鍵詞在PubMed中進行檢索。文獻納入標準：①與UBE治療LDH密切相關(guān)的文獻；②已正式發(fā)表的英文或中文期刊文獻；③文獻質(zhì)量、證據(jù)等級較高的文獻。文獻排除標準：①無法獲取全文或重復發(fā)表的文獻；②學位論文、會議論文、講座等非論著文獻。本研究共檢索文獻1140篇，最終納入58篇（圖1）。

圖1 文獻檢索流程圖

二、歷史演化

1996 年De Antoni 等［10］首次報道此技術(shù)，使用關(guān)節(jié)鏡器械進行腰椎手術(shù)發(fā)現(xiàn)它可提供出色的止血和視覺效果；Osman等［11］在1997年的解剖研究中亦描述此技術(shù)，并思考如何進入L5/S1椎間盤而不損傷其重要結(jié)構(gòu)，為該技術(shù)的發(fā)展奠定重要解剖基礎(chǔ)，并在2012 年報道使用關(guān)節(jié)鏡進行胸椎椎間盤切除并取得良好效果，他們還提出雙通道分離的特點，為手術(shù)帶來了更大的操作空間，并建議增加磨鉆、刨刀等器械以期更充分減壓［12］。Osman 與Antoni 教授被廣大學者公認是現(xiàn)代UBE 技術(shù)的奠基人。但由于同時代YESS 及TESSYS 技術(shù)的產(chǎn)生［13-14］，使脊柱外科醫(yī)生對雙通道脊柱內(nèi)鏡的理念產(chǎn)生“冷漠”。2013年埃及的Soliman等［15］將其命名為雙通道灌注式內(nèi)鏡（irrigation endoscopic discectomy，IED），并治療43 例非包容性LDH，術(shù)后取得良好效果。而后UBE 在韓國得到了快速發(fā)展［16］，其中，骨科脊柱醫(yī)生Choi CM 與神經(jīng)脊柱醫(yī)生Hwa Eum J對UBE做了大量開創(chuàng)性工作。2016年3月，Choi等［17］報道此技術(shù)治療腰椎管狹窄癥并將其命名為雙通道內(nèi)鏡脊柱手術(shù)（biprotal endoscopic spinal surgery，BESS）。2016 年4 月，Hwa Eum 等［18］同樣報道該技術(shù)進行腰椎管減壓并將其命名為經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡減壓術(shù)（percutaneous biportal endoscopic decompression，PBED）。隨后UBE 在治療脊柱退行性疾病上大放異彩，其應(yīng)用范圍也進一步擴大，2017 年P(guān)ark 等［19］首次將UBE 用于頸椎間孔成形及頸椎間盤摘除術(shù)并取得良好治療效果，同年Heo等［20］將此技術(shù)應(yīng)用于腰椎融合術(shù)中，2018年Ahn等［16］選擇極外側(cè)入路處理極外側(cè)型腰椎間盤突出。對此項技術(shù)命名而言，以Hwa Eum J為代表的神經(jīng)脊柱醫(yī)生將其命名為UBE（PBED），而以Choi CM為代表的骨科脊柱醫(yī)生將其命名為BESS（BASS），雙方均在UBE的發(fā)展史具有舉足輕重的地位。因此，在國內(nèi)諸多學者的文章和會議中通常將其稱作UBE/BESS技術(shù)。

三、解剖基礎(chǔ)

對椎間孔區(qū)域的病變，如極外側(cè)型LDH、椎間孔狹窄、椎間孔退變的病人，通常選擇UBE 的經(jīng)椎間孔入路，其借助Kambin安全三角，具體操作方法為：選擇目標間隙相鄰椎弓根連線外側(cè)旁開2 cm做后正中線的平行線（縱線），再標記目標間隙相鄰橫突的中線（橫線），橫線與縱線的交點即為穿刺點［16］。對于非椎間孔區(qū)域的病變，通常選擇UBE的椎板間入路，其借助脊柱后側(cè)2個天然解剖間隙：①多裂肌三角間隙；②肌肉與椎板之間的間隙（Son's space）。具體操作方法為：標記目標間隙相鄰椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線（縱線），再在棘突與椎板結(jié)合部做水平線（橫線），橫線與縱線的交點上下各1.5 cm即為穿刺點。經(jīng)典“Kambin安全三角”既往一直被認為其內(nèi)無重要解剖結(jié)構(gòu)，但有學者發(fā)現(xiàn)其內(nèi)存在小動脈［21］及腰椎椎間靜脈［22］。同時，文獻報道椎間孔橫徑明顯小于垂直直徑［23］，而多裂肌三角及Son's space內(nèi)含有天然的脂肪組織而無神經(jīng)及血管等重要組織，且其可通過生理鹽水的持續(xù)灌注以及操作器械的物理牽拉進一步擴大?；谶@些解剖因素，當前UBE的主流入路依然是椎板間入路。

四、UBE治療LDH的臨床效果

對于LDH 的手術(shù)治療，完整摘除突出髓核以達充分減壓，并最大程度減少并發(fā)癥是其重點。UBE 清楚顯示神經(jīng)根、韌帶及硬膜外靜脈叢［24］，高度清晰的鏡下視野是其基本優(yōu)勢，雙通道分離是其明顯特點，雙側(cè)直接減壓是其技術(shù)創(chuàng)新。UBE 治療LDH 病人的臨床效果已有諸多文獻報道，相關(guān)信息見表1。

表1 納入文獻中UBE治療LDH臨床療效

綜合文獻分析，可認為UBE 能達到其他術(shù)式如椎間盤鏡、椎間孔鏡治療LDH的相同效果，且術(shù)后病人背部及下肢疼痛改善效果明顯、各項評估指標優(yōu)良［15，26］；對存在高髂嵴阻擋或椎間盤下移鈣化的病人，預估椎間孔鏡操作困難時，UBE 可作為一種新選擇［25］；對雙下肢癥狀性LDH，一般存在巨大突出物和（或）壓迫雙側(cè)神經(jīng)根，雙側(cè)椎板切開聯(lián)合內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除可能導致術(shù)后脊柱不穩(wěn)和肌肉萎縮，UBE在單側(cè)入路后可完成雙側(cè)直接減壓，能保留椎旁肌肉和對側(cè)小關(guān)節(jié)，可能是一種有效的替代方法［28］；對椎間盤重度脫垂或游離至椎管內(nèi)時，病人癥狀明顯，單通道內(nèi)鏡技術(shù)存在視野活動度差、操作范圍小、無法向其它區(qū)域操作弊端［36-37］，術(shù)后優(yōu)良率僅78.9%［38］，UBE 在操控空間上更具靈活性，可探查更大區(qū)域，在微創(chuàng)同時達到充分減壓［29-30，33］；對椎間孔區(qū)域的病變，可使用30°關(guān)節(jié)鏡器械通過椎間孔入路實現(xiàn)滿意減壓效果［16，39］；對復發(fā)性LDH，翻修手術(shù)主要問題包括瘢痕組織粘連導致的視野受限、視野不足對神經(jīng)結(jié)構(gòu)處理受限，由此導致硬腦膜撕裂和神經(jīng)根損傷風險增加，因此明確區(qū)分瘢痕組織松解粘連神經(jīng)結(jié)構(gòu)，保持殘余小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可降低并發(fā)癥和不必要的融合手術(shù)，UBE 具有良好照明條件、充足放大率和動態(tài)全景視野，對復發(fā)性LDH 可認為是替代開放術(shù)式的技術(shù)［40］，但目前尚缺乏大樣本研究進一步證據(jù)支持；對重度LDH 病人，相比較單通道內(nèi)鏡，UBE 術(shù)后髓核殘留率低，但術(shù)中對骨和軟組織的損傷更大［41］；雙通道內(nèi)鏡與單通道內(nèi)鏡治療LDH 的臨床療效與安全性無顯著差異，但單通道內(nèi)鏡對手術(shù)時間和術(shù)中出血量更有優(yōu)勢。因此，也有學者認為單通道內(nèi)鏡更適合治療LDH［42］。

五、并發(fā)癥

UBE治療LDH出現(xiàn)的并發(fā)癥不多，表1中文獻報道各類并發(fā)癥共21例（6.31%，21/333），與文獻報道中的平均發(fā)生率6.7%（0～13.8%）接近［43］。其中硬脊膜撕裂10 例（3.00%，10/333）、下肢麻木4 例（1.2%，4/333）、復發(fā)2 例（0.6%，2/333）、持續(xù)性嚴重背痛1 例（0.3%，1/333）、右趾背伸肌肌力下降1 例（0.3%，1/333）、類脊髓高壓綜合征1 例（0.3%，1/333）、術(shù)后頭痛1例（0.3%，1/333）、切口感染1例（0.3%，1/333）。UBE作為一種治療腰椎疾病的新技術(shù)，Kim 等［44］對797 例病人隨訪1年，共82例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.29%（82/797），主要發(fā)生于操作者初期階段，與操作者的經(jīng)驗密切相關(guān)，其中35 例病人需二次手術(shù)，總的二次手術(shù)率為4.39%（35/797）。UBE技術(shù)的并發(fā)癥總結(jié)如下：

（一）硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂被認為是UBE最常見的并發(fā)癥，總發(fā)生率為4.5%～5.8%［43，45］，Kim 等［44］報道其總發(fā)生率為2.26%（18/797），其中3 例接受了二次手術(shù)，二次手術(shù)率為0.38%（3/797）。術(shù)中發(fā)生撕裂時，首先應(yīng)降低壓力防止裂口進一步擴大，有學者提出對＜4 mm的撕裂可進行絕對臥床休息，對＞4 mm 的裂口可選擇纖維蛋白粘合劑粘合或鈦夾縫合［45］，但采用鏡下鈦夾處理后安全性需更多證據(jù)支持，對于裂口直徑大的病人最安全的處理方式依然是轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修補，尤其是大于10 mm的撕裂［46］，內(nèi)鏡下硬脊膜修復術(shù)的有效性值得商榷［47］。硬脊膜撕裂的危險因素主要包括：器械或射頻損傷硬脊膜、椎管粘連、巨大椎間盤碎片、硬脊膜松動、持續(xù)灌注、手術(shù)時間過久［48］。術(shù)中準確辨認鏡下解剖結(jié)構(gòu)、精細操作是防止此并發(fā)癥的重要措施。

（二）硬膜外血腫

Kim 等［44］報道硬膜外血腫發(fā)生率為2.26%（18/797），其中5 例接受了二次手術(shù)，二次手術(shù)率為0.63%（5/797）。Kim等［49］在術(shù)后2 天內(nèi)行MRI 檢查，血腫發(fā)生率為23.61%（94/398），二次手術(shù)率為1.51%（6/398），術(shù)后發(fā)生率高與其早期行MRI檢查相關(guān)。研究表明輸液泵壓力、高齡（＞70歲）、女性、術(shù)前使用抗凝藥物、手術(shù)時間過久是硬膜外血腫危險因素，高灌注壓可以提高術(shù)者的能見度，但會增加術(shù)野壓力，特別是當流出道受阻時，術(shù)野壓力進一步增加，從而掩蓋出血灶，導致術(shù)中止血不足［49］，引起硬膜外血腫。已有研究建議將灌注水壓保持在4.41～31.0 cm H2O（2.41～22.83 mmHg）［50］。提高手術(shù)技術(shù)、術(shù)中精細控制出血、對危險因素的早期識別是減少硬膜外血腫的主要措施。

（三）LDH復發(fā)/減壓不徹底

Kim 等［44］報道UBE 術(shù)后1 年內(nèi)LDH 復發(fā)/減壓不徹底總體發(fā)生率均為2.26%（18/797），其中16例復發(fā)病人接受了二次手術(shù)，二次手術(shù)率為2.02%（16/797），是UBE病人術(shù)后接受二次手術(shù)的主要原因，其中8例減壓不徹底病人接受了二次手術(shù)，二次手術(shù)率為1.01%（8/797），是UBE 病人術(shù)后接受二次手術(shù)的次要原因，長期吸煙和糖尿病是LDH 復發(fā)的預測因素，對此類病人需要更多關(guān)注［51］。椎板開窗范圍小、術(shù)中出血導致術(shù)野模糊、術(shù)者經(jīng)驗不足是減壓不徹底的主要原因，術(shù)前根據(jù)影像學結(jié)果制定合理的減壓范圍、術(shù)中使用明膠海綿及控制收縮壓（＜100 mmHg）、提高手術(shù)技術(shù)是避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

（四）神經(jīng)根感覺異常

目前無大樣本數(shù)據(jù)反映其總體發(fā)生率，Torudom 等［52］報道UBE治療30例腰椎管狹窄癥病人，2例出現(xiàn)神經(jīng)根感覺異常，其中1例接受手術(shù)治療。神經(jīng)根感覺異常與術(shù)中操作器械牽拉刺激、持續(xù)灌注等有關(guān)，因此在術(shù)中操作盡量減少對神經(jīng)根的干擾，保持合適灌注壓，必要時在手術(shù)60 min后，終止灌注3 min以緩解灌注引起的神經(jīng)根壓迫和術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木的可能性［15］。

（五）醫(yī)源性不穩(wěn)

文獻報道醫(yī)源性不穩(wěn)總發(fā)生率為0.63%（5/797），其中2例接受了二次融合手術(shù)，二次手術(shù)率為0.25%（2/797）［44］，而開放性椎板切除術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生率高達9.5%［53］，與其術(shù)中小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)減壓的范圍過大有關(guān)。UBE 引起醫(yī)源性不穩(wěn)的主要因素是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除導致的骨折及術(shù)前椎間隙高度的丟失。術(shù)前小關(guān)節(jié)減壓范圍和椎間隙高度的準確評估有助于規(guī)避術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)的風險。

（六）水循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥

水循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥是內(nèi)鏡手術(shù)所特有的并發(fā)癥，與術(shù)中生理鹽水的持續(xù)灌注相關(guān)，灌注時間越長、灌注壓越高，發(fā)生率也越高。主要包括腹水、急性水中毒合并高氯血癥酸中毒、多裂肌水腫。研究報道腹水總發(fā)生率為0.50%（4/797）［44］，給予間斷腹腔引流后癥狀好轉(zhuǎn)。急性水中毒合并高氯血癥酸中毒，僅有1 篇文獻報道此并發(fā)癥，持續(xù)灌洗導致鹽水進入血液循環(huán)引起電解質(zhì)紊亂及循環(huán)超負荷，表現(xiàn)為肌肉震攣及球結(jié)膜水腫等癥狀，給予連續(xù)腎臟替代療法后癥狀緩解［54］。UBE 操作過程中持續(xù)鹽水灌注導致多裂肌水腫發(fā)生［44-55］，縮短手術(shù)時間和降低灌注壓力可最大限度地減少水腫［55］。

（七）感染

令人欣慰的是，UBE在感染這一脊柱外科相對常見的并發(fā)癥方面表現(xiàn)優(yōu)異。Kim等［44］報道797例病人中共發(fā)生1例脊柱感染并膿腫形成，發(fā)生率為0.13%（1/797），給予膿腫清除術(shù)治療。而開放手術(shù)的感染率為0.65%［56］，可見UBE術(shù)后感染率明顯低于開放手術(shù)，與其術(shù)中使用連續(xù)沖洗系統(tǒng)密切相關(guān)。陳思遠等［35］報道29例病人中發(fā)生1例切口感染，總發(fā)生率為3.45%（1/29），術(shù)后給予口服抗生素及換藥處理，考慮其總樣本量小，參考意義不大。

（八）失血

UBE術(shù)中因持續(xù)灌注導致出血量難以準確評估，然而在經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)期間存在大量隱性失血［57］。Jiang等［31］收集病人圍手術(shù)期紅細胞比容（Hct）、血紅蛋白（Hb）等數(shù)據(jù)，通過分析發(fā)現(xiàn)，與PTED相比，UBE有著更高的總失血量和隱性失血量，總失血量分別為（332.1±190.17）mL、（43.68±24.57）mL，隱性失血量分別為（195.62±130.44）mL、（30.64±22.29）mL，其主要原因考慮術(shù)中切除部分椎板導致松質(zhì)骨出血，可考慮術(shù)中使用骨蠟進行止血。

（九）彌漫性癥狀性腦積氣

在侵入性脊柱手術(shù)中此并發(fā)癥罕見，Yang等［58］報道1例病人術(shù)后因腦脊液漏導致的彌漫性癥狀性腦積氣，后經(jīng)CT證實，病人表現(xiàn)為頭痛伴惡心、頭暈等低顱壓癥狀，給予臥床休息和補液等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后1個月復查積氣消退。此并發(fā)癥與硬膜撕裂、高壓生理鹽水灌注、放置負壓吸引等有關(guān)。因此，在術(shù)中保持硬脊膜完整、充分補液、縮短操作時間及術(shù)后避免放置負壓吸引可預防此類并發(fā)癥。

（十）類脊髓高壓綜合征

作為MISS 中嚴重且特有的全身反應(yīng)綜合征，既往文獻報道多見PTED，病人可表現(xiàn)為頸部疼痛、胸悶、四肢麻木、腹脹、血壓、顱壓增高、癲樣抽搐等癥狀，其可能原因為術(shù)中脊髓靜脈回流障礙致脊髓實質(zhì)缺血進一步誘發(fā)神經(jīng)細胞壞死。高灌洗壓與逆向灌注是類脊髓高壓綜合征的重要危險因素，國內(nèi)學者報道1 例UBE 病人術(shù)后出現(xiàn)此并發(fā)癥，給予觀察后癥狀自行緩解［32］。此類并發(fā)癥雖罕見，但脊柱外科醫(yī)師在手術(shù)過程中需注意灌注壓力及時間，避免遺留神經(jīng)功能永久性障礙。

六、技術(shù)優(yōu)勢

相比較單通道內(nèi)鏡技術(shù)，UBE 具有以下優(yōu)勢：①雙通道分離技術(shù)，使其操作空間更大、更加靈活，有助于外科醫(yī)生精確、廣泛減壓；②動態(tài)操作內(nèi)窺鏡可獲得更大移動視野，優(yōu)良分辨率可減少不良事件發(fā)生；③在操作器械選擇上更加靈活，既可使用椎間孔鏡器械，也可使用脊柱開放手術(shù)相關(guān)器械，無需購置專用孔鏡器械，節(jié)約醫(yī)院器械資源、降低成本；④學習曲線相比TESSYS 技術(shù)短，早期學習期間總并發(fā)癥發(fā)生率低；⑤對于雙下肢癥狀性LDH，UBE 單側(cè)入路即可實現(xiàn)雙側(cè)直接減壓，避免單通道內(nèi)鏡單側(cè)入路對側(cè)間接減壓不徹底，無需二次行對側(cè)減壓治療，可保留對側(cè)小關(guān)節(jié)完整性，最大程度避免醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)；⑥術(shù)中僅需1 次透視，顯著降低操作者及病人的輻射暴露。

七、總結(jié)

作為單通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脊柱退行性疾病的補充，UBE技術(shù)已受到越來越多的脊柱外科醫(yī)師青睞，并在實踐中取得了一定的臨床療效。然而UBE 并發(fā)癥的總發(fā)生率仍較高。此外，在操作過程中對多裂肌的干擾、相鄰椎體同側(cè)和（或）對側(cè)部分椎板及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的磨除、部分黃韌帶的切除，會影響脊柱的穩(wěn)定性。因此，UBE 病人術(shù)后長期有效性仍需要進一步的觀察。同時，該技術(shù)本身是否會加速脊柱鄰近節(jié)段退變亦需要進一步探討，所以脊柱外科醫(yī)師要學會理性的選擇與應(yīng)用該技術(shù)，以期給病人最好的預后。