基層醫(yī)院骨盆骨折早期急救策略

周東生 李琳

骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科的熱點領域，通常由高能量損傷導致。外傷后大都第一時間送到基層醫(yī)院，因此基層醫(yī)院的骨盆骨折早期急救是降低死亡率、降低致殘率、提高搶救率的主要環(huán)節(jié)。但是基層醫(yī)院存在基礎條件差、設備設施不健全、專業(yè)培訓較少、急救經驗不足、缺乏規(guī)范的急救流程等一系列問題，很難在傷后“黃金1小時”內釆取積極、有效的措施進行搶救，導致病人傷情未得到及時控制，錯失最佳的搶救時機，病情進一步加重，甚至在轉運到上級醫(yī)院的途中死亡［1］。因此，建立骨盆骨折早期急救策略應引起基層醫(yī)院醫(yī)生的高度重視，應該根據當地醫(yī)院條件，早期積極釆取有效的急救措施，為病人的進一步搶救治療贏取寶貴的時間?；鶎俞t(yī)院的早期急救可分三到四步走（圖1）。

圖1 基層醫(yī)院骨盆骨折的早期急救流程圖

一、簡單、快速評估，采取急救復蘇（ABCDE）原則

簡單詢問病人病史，快速查體，爭取在短時間內對病情進行初步評估?；鶎俞t(yī)生第一時間詢問病史，了解病人受傷原因、受傷時間、受傷類型及損傷程度等。例如高處墜落傷的墜落高度；車禍傷中車的類型及是否載重等。初步判斷病情輕重及預后?？焖俨轶w，一般從望診（神志、面色等）就能判斷出病人目前所處的病情狀態(tài)。局部的檢查更為重要，一定要除去外面的衣服及覆蓋物，觀察受傷部位是否開放、是否出血等。經過以上快速的檢查及評估（心率、脈搏、呼吸、血壓），就可以作出初步診斷。

根據病情立即啟動“ABCDE程序”，該程序是一種對嚴重多發(fā)傷病人最基本的系統(tǒng)性搶救方法，適用于所有臨床緊急情況，所有臨床醫(yī)生應熟練掌握。①A（Airway），開放氣道。搶救生命首先應保持呼氣道通暢，尤其是昏迷病人，要及時清除口鼻內異物，開放氣道，維持呼吸道通暢。②B（Breathing），呼吸支持。保持吸氧，同時密切監(jiān)測血氧飽和度，及時發(fā)現引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷。③C（Circulation），循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定及中樞神經系統(tǒng)檢查。血容量的減少是創(chuàng)傷性休克的最常見原因，因此應及時建立靜脈通道，快速大量輸入平衡鹽溶液。采用先晶體液，后膠體液的限制性復蘇原則。同時快速、準確地對中樞神經系統(tǒng)進行功能評價，包括瞳孔對光反射的觀察和Glasgow 評分等。④D（Drugs），藥物應用。嚴重骨盆骨折多存在大出血風險，應盡早給予氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）靜脈注射，先予以1 g 負荷劑量10分鐘緩慢注射，后續(xù)若手術時間超過4小時，則追加1g。⑤E（Ex-Fix），暫時性骨盆穩(wěn)定。采用骨盆帶或布單束縛于骨盆周圍，對骨盆環(huán)施加壓力以起到穩(wěn)定骨折、控制骨盆容積的作用。妥善固定其他部位骨折，避免骨折端在搬運過程中對周圍血管、神經、內臟等造成二次損傷。迅速轉運進行院內處置，為病人搶救爭取時間。

二、二次評估、明確診斷、損傷控制及多學科模式救治

基層醫(yī)院的醫(yī)生應根據醫(yī)院的條件進行院內急救和進一步的檢查來明確診斷。早期的明確診斷對急救策略的選擇具有決定性作用。病人入院后要迅速詢問病史，同時進行體格檢查，進行全面且詳細的評估，重點是判斷病人是否合并致命性損傷。對于血流動力學不穩(wěn)定的病人，其救治的重點是控制出血，必須盡快對出血源作出明確診斷。根據高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）指南進行復蘇，然后進行胸部及骨盆的X 線平片檢查和超聲聚焦評估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）。這些檢查具有兼容性強、花費時間短和容易實施的優(yōu)點，可以有效輔助評估出血控制方案［2］。X線檢查可輔助判斷骨折的部位、類型，初步判斷病情的嚴重程度。FAST 是一種無創(chuàng)性檢查，在第一時間可觀察腹腔內是否有出血，特別適用于可能需要立即剖腹探查的病人，這對于骨盆骨折合并腹部臟器損傷的病人，有較高的實用價值［3］。CT檢查可以有效提高診斷的準確率，尤其是在診斷嚴重的多發(fā)損傷方面，在明確骨盆骨折類型的同時，也可輔助診斷合并損傷情況［4-6］。對于嚴重的不穩(wěn)定性骨盆骨折，疑似合并胸腹部損傷的情況下，盡可能進行全身CT掃描，以便全面了解病情。損傷嚴重程度（injury severity score，ISS）評分可以輔助判斷病人損傷的總體情況，是骨盆骨折死亡率的有效預測評分量表［7］。研究發(fā)現，對于ISS評分≥16分的骨盆骨折病人，其輸血量更大，重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間和總住院時間更長［8］。

損傷控制外科手術（damage control surgery，DCS）是搶救生命和肢體所必需的即時手術，推遲其他手術技術或程序，直至病人的生理狀態(tài)進一步改善（通常是在ICU監(jiān)護一段時間后）［9］。該理念最早由Stone等［10］提出，后逐漸發(fā)展形成目前較為熟知的骨科損傷控制（damage control orthopedics，DCO）概念。Giannoudis 等［11］最早提出DCO 的三階段療法：第一階段是快速準確地評估骨折情況，并進行止血、清創(chuàng)和臨時固定等相關治療；第二階段是ICU 復蘇治療，以調整系統(tǒng)狀況和維持重要器官；第三階段是明確骨盆內固定的手術治療［11-12］。目前已有大量的研究發(fā)現，應用DCO理念對骨盆骨折病人進行急救和治療，可以有效控制原發(fā)損傷的進一步加重，控制手術的時間以及復雜程度，為挽救病人的生命和下一步的處理創(chuàng)造了條件［13］。DCO急救模式在治療骨盆骨折合并多發(fā)骨折中療效顯著，能有效提高病人預后，改善凝血功能，減少并發(fā)癥，提高生活質量［14］。

多學科合作（Multidisciplinary Team，MDT）的急救模式，對骨盆骨折合并多發(fā)傷的病人，協調不同醫(yī)學專業(yè)搶救，可以顯著提高搶救率，降低致殘率，縮短院前治療時間，也同時提高了醫(yī)院應急隊伍的學術建設，目前被越來越多地應用到臨床治療中［15］。骨盆骨折常合并其他部位多發(fā)損傷，除了骨盆骨折外，還存在顱腦損傷、胸腹部外傷、泌尿生殖系統(tǒng)損傷以及其他部位骨折等，嚴重威脅病人生命。MDT模式及時、合理、有效的急救顯得尤為重要?；鶎俞t(yī)院根據自己醫(yī)院的現有學科，盡最大努力發(fā)揮各學科之間聯動，相互配合，才能達到挽救病人生命、提高存活率和減少并發(fā)癥的最終目標［16］。

三、骨盆骨折大出血的階梯止血法

骨盆骨折導致的死亡80%是因為大出血，降低死亡率需要制定一套完善的止血流程和措施。止血方法根據每個病人的出血情況和病情變化隨時升級，直到止住出血為止。控制骨盆骨折出血的方法有多種，如骨盆約束帶、外固定架、紗布填塞、血管栓塞術和髂內動脈結扎等。筆者30 年來總結了一套止血流程——階梯止血法，適合于所有的醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院［17］。

階梯止血法主要流程是在第一階段經過液體復蘇的搶救后，血液動力學仍不穩(wěn)定，就需升級使用另一種止血方法。如還不穩(wěn)定再升級止血方法，直到病人血壓穩(wěn)定，血液動力學平穩(wěn)為止。臨床上80%的骨盆骨折病人經第一階段液體復蘇（輸血1 000～2 000 mL，輸液2 000～3 000 mL），血液動力學基本都能穩(wěn)定，這些病人可直接住院觀察，還可以間斷輸血，直到穩(wěn)定后，擇期行骨盆骨折手術治療。但是，也有20%的病人經過第一階段的液體復蘇，血液動力學仍不穩(wěn)定，就要進行止血措施升級，有三到四種方法。每一種方法都有一定的適應證?？偟脑瓌t是有創(chuàng)的紗布填塞，無創(chuàng)的造影栓塞，髂內動脈結扎（伴有腹腔臟器損傷的剖腹探查）。紗布填塞適合于基層醫(yī)院，具有操作簡單、無需設備、效果可靠等優(yōu)點。造影栓塞適合于病情不兇險，積極輸血后血壓下降，又要繼續(xù)輸血的病人。CT檢查血腫動態(tài)增大且病情可控也是造影栓塞的適應證。合并腹腔臟器損傷需要剖腹探查的，同時又伴有大出血的骨盆骨折病人，可以一并行髂內動脈結扎解決出血。以下介紹骨盆骨折出血的升級措施及方法。

（一）液體復蘇

骨盆骨折合并大出血的早期處理是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的一項重要挑戰(zhàn)。由于基層醫(yī)院缺乏急救設備、條件，血源不充足，搶救流程欠缺，使得基層醫(yī)院醫(yī)生的急救更加困難。在基層醫(yī)院骨盆骨折大出血的急救需要因地制宜，物盡其用。止血是失血性休克最根本的治療方法，當病人第一時間到達醫(yī)院，經簡單的評估后，懷疑有出血的可能，則盡快進行液體復蘇［18］。應立即建立2 條以上大口徑輸液通道，快速補充晶體液2 000 mL。采取以晶體液和濃縮紅細胞為主的輸液方案；盡快以濃縮紅細胞為主進行輸血，早期使用血漿。血漿與濃縮紅細胞比為1∶1或1∶2。觀察病人血流動力學是否穩(wěn)定，如果經過積極地輸血輸液后，血壓不回升或回升后又下降，則說明體內有活動性出血，那么應該進一步實施控制出血的措施［19］。多學科會診，盡快查明出血部位，積極實施外科干預止血治療，以控制出血。同時也可考慮使用TXA 作為抗凝的安全輔助藥物［19］。多項研究表明，受傷后3 小時內應用TXA 可以有效減少失血性休克病人的早期出血量［15］。也有學者建議在控制出血之前實施“限制性低血壓液體復蘇”，使平均動脈壓維持在70～90 mmHg，但是目前仍存在一定的爭議［5，15］。

（二）骨盆外固定

骨盆外固定主要包括骨盆束縛帶、骨盆外固定架及“C”形鉗等，有時甚至可以臨時用床單制作筒易的骨盆帶來穩(wěn)定骨盆。值得注意的是骨盆帶應經大轉子使用，以獲得最大的穩(wěn)定性［20-21］。

無論是在院前環(huán)境還是在急診室，骨盆約束帶都是骨盆骨折病人的標準緊急治療方法［22-24］。骨盆約束帶可以用于各種類型的骨折，并且不存在過度復位引起的并發(fā)癥，特別適用于基層醫(yī)院的院前急救中［25］。但是，在維持骨盆骨折穩(wěn)定性和控制動脈出血方面仍存在不足，需要與其他止血方法聯合運用［25］。有研究發(fā)現，骨盆約束帶可以減少骨盆骨折容積，一旦懷疑骨盆出血，立即應用骨盆約束帶，可以有效降低輸血量，且無器械相關并發(fā)癥［26］。骨盆約束帶可用于骨盆骨折的橫向壓縮（LC）和前后壓縮（APC），但是在垂直剪切（VS）類型中可能會有一些爭論［26］。

骨盆外固定架是臨時固定的最佳選擇。因其應用迅速，無需術中X 線檢查，并且容易進行調整，被廣泛運用于不穩(wěn)定性骨盆骨折的院內初次治療。外固定架操作相對快速、簡單、可靠，訓練有素的醫(yī)生在急診室局部麻醉下就可操作使用?？梢詫钦塾幸欢ǖ某醪綇臀蛔饔?，維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，對后續(xù)檢查及病人的院內治療均具有積極的作用［9］。外固定架的四項基本原則包括：適應肢體解剖結構，允許進入軟組織進行清創(chuàng)和二次手術操作，適應病人的力學和損傷要求，以及盡可能讓病人感到舒適［27］。并且，對于嚴重骨質疏松的老年病人，外固定架也可以作為骨盆骨折的臨時和最終治療方法［28］。如果需要進行骨盆CT 掃描，最好等待外固定架放置完畢后。外固定架必須與MRI兼容，盡量選擇碳纖維外架，方便術后影像學檢查［9］。

“C”形鉗設計用于固定合并血流動力學不穩(wěn)定病人的骶骨骨折或骶髂關節(jié)改變，但也可用于開放性骨盆骨折［29］。我們應避免其應用于存在髂骨骨折的病人，因為存在穿過骨折部位的風險，同時我們也不應將其用于骶骨粉碎性骨折，以免損傷骶叢神經［9］。在Tile C型骨盆環(huán)骨折的出血控制方面，沒有證據表明“C”形鉗與骨盆外固定架相比有優(yōu)勢，使用約束帶甚至顯示出更好的結果。因此，骨盆外固定架應是臨時固定的首選［30］。如果骨盆外固定架不能充分控制出血，“C”形鉗應僅作為特定病例的一項補充措施［30］。

（三）紗布填塞

骨盆紗布填塞是在緊急情況下用于控制盆腔出血的一種手術，具有安全、快速、有效的特點，尤其適用于開放性骨盆骨折，可以顯著降低病人的死亡率［17，31-32］。目前已經廣泛應用于骨盆骨折的急救，尤其適用于靜脈血管損傷出血［33-34］。如果出現嚴重血流動力學不穩(wěn)定，無法對病人進行CT掃描和早期血管栓塞，骨盆紗布填塞是一種有效、可行的方法，尤其適用于基層醫(yī)院［1，32，35］?？梢栽诓∪说竭_醫(yī)院后一小時左右在手術室或急診科完成此項操作［36］。骨盆骨折出血多源于靜脈或骨折本身，因此紗布填塞而產生的壓縮作用可有效減少出血，是失血性休克病人的一線出血控制方法［37-38］。Burlew等［31］對56例血流動力學不穩(wěn)定的復雜骨盆骨折病人進行研究，發(fā)現與接受血管造影栓塞的病人相比，紗布填塞控制出血的時間明顯更短，可減少出血量，改善收縮壓，總體上降低死亡率［35，39］。但是，紗布填塞也存在著感染等風險，血流動力學一旦穩(wěn)定，應盡早取出［40］。Reitano等［40］認為應在術后1～2天內移除填塞材料，并將其送至實驗室進行微生物分析。當紗布取出時，骨盆仍有出血情況，外科醫(yī)生應探查骨盆，尋找殘余出血，通過縫合、局部藥物或電灼進行止血控制［40］。紗布填塞經驗的早期報告表明與單次填塞相比，重復進行紗布填塞會明顯增加病人盆腔感染率［28］。

注意事項：①適應證的掌握，經第一階段4～6 h液體復蘇，輸血1 000～2 000 mL，輸液2 000～3 000 mL，血液動力學仍不能維持。②保持骨盆環(huán)完整的情況下進行紗布填塞，才能達到容積控制的目的。在骨盆環(huán)損傷后，要在外固定架固定或簡單內固定的情況下才能進行紗布填塞。③紗布取出時間，根據病人的情況而定，一般出血停止后48～72小時可以取出。④紗布填塞數量一定要登記清楚，以備完整取出。

（四）血管造影栓塞

血管造影栓塞主要針對動脈性出血。骨盆骨折出血80%源于靜脈系統(tǒng)，然而一旦發(fā)生動脈出血，死亡風險會急劇升高。Copp等［41］研究發(fā)現，對于有動脈損傷指征且骨盆紗布填塞后，血流動力學仍不穩(wěn)定的病人，應盡早進行血管栓塞。血管造影和隨后的栓塞是一種安全、快速和有效的技術，可以降低動脈壓，有助于靜脈出血控制，減少病人住院期間的輸血量，降低盆腔出血相關的死亡率［4，14，40，42-43］。血管造影術和隨后的栓塞可控制80%至100%與骨盆創(chuàng)傷相關的動脈出血［44-45］。多項研究顯示，與延遲栓塞的病人相比，早期干預的病人死亡率有所降低［41］。目前，血管栓塞被認為是骨盆骨折相關動脈出血的首選出血控制方法［4］。有學者認為，針對嚴重血流不穩(wěn)定性骨盆骨折，紗布填塞只能暫時停止出血，最終的止血仍然需要血管栓塞。因此，對于活動性出血病人，手術填塞后應考慮早期血管栓塞［46］。

血管栓塞的時間一直是限制該技術的一個重要原因。研究發(fā)現對于動脈出血的骨盆骨折病人，進行血管栓塞的時間越晚，病人的臨床結局越差［47-53］。Kim等［53］認為，對于復雜骨盆骨折病人，從入院到進行栓塞時間越短，前24小時的死亡風險就越低。因此，建議盡可能縮短栓塞時間，以改善骨盆骨折病人的臨床結局。骨盆動脈栓塞術是治療骨盆骨折相關動脈出血的最有效干預措施［47，54-55］。由于對操作和硬件設施的要求比較高，血管造影術和栓塞術可能很耗時，據臨床報道從開始準備到實施栓塞的總時間為50分鐘至5.5小時不等［42，46］。但是，無論何種類型的骨盆骨折，入院與出血控制程序之間的時間不應超過60分鐘。研究發(fā)現，如果進行血管栓塞需要60 分鐘以上，死亡率將從16%增加到64%［2］。對于血流動力學不穩(wěn)定的病人，可以適當擴大血管栓塞的適應證［56］。

血管栓塞可以分為選擇性栓塞和非選擇性栓塞，具體應用取決于病情緊急程度和血管造影結果［2］。目前關于其臨床應用仍存在一定的爭議［4，57］。非選擇性栓塞耗時更少，對于血流動力學不穩(wěn)定的病人和在多個雙側出血點的情況下，是首選方案［2］。但存在臀肌壞死、傷口并發(fā)癥、跛行、神經病變、骨折愈合不良和陽痿等并發(fā)癥［57］。如果時間允許，當只有一個或幾個局灶性出血血管時，首選選擇性栓塞［4］。Hymel等［57］對194例病人進行多中心回顧性分析，發(fā)現在血管造影陰性的情況下進行栓塞，可能有助于病人的出血控制。如果栓塞，則應選擇性閉塞更多遠端血管。血管造影栓塞適應證：①適合骨盆骨折出血不十分兇險的病人，經液體復蘇血壓尚穩(wěn)定，經觀察1～2 小時后血壓有波動，動態(tài)CT 血腫逐漸增大。評估造影操作期間不會有生命危險。②經紗布填塞沒有達到止血目的，仍有出血，可能存在動脈出血，可以造影栓塞。

（五）腹主動脈球囊暫時阻斷術

腹主動脈球囊暫時阻斷術是一種臨時控制出血的緊急措施，主要應用于嚴重大出血且對積極液體復蘇無反應的情況，其原理是使用腹主動脈腔的球囊充脹暫時控制來自受傷器官的動脈出血。該技術操作用時短，阻斷后可以有效減少病人前四個小時的輸血需求，可暫時保持血壓穩(wěn)定，從而為進一步的治療創(chuàng)造機會［17，46，58］。筆者認為，該技術也可作緊急情況下剖腹探查時，為保持手術中病人的血液動力學穩(wěn)定而采用的措施。如在紗布填塞時，可在填塞前先行腹主動脈球囊暫時阻斷，保證在紗布填塞期間的病人安全，預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。在嚴重骨盆骨折經過積極的干預措施后，排除血胸或其他腹內出血，仍然保持低血壓，則出血的來源很可能是動脈。在這種情況下，暫時阻斷腹主動脈應該是一個可供選擇的方案。盡管研究表明阻斷缺血再灌注可能出現一些綜合征，如急性腎損傷、截肢和死亡率增加等嚴重并發(fā)癥［57］，但當病人因軀干出血而處于“極端狀態(tài)”時，應首選腹主動脈球囊暫時阻斷，可以提高救治率［45］。但其仍未得到充分利用，目前仍需提高基層醫(yī)院對該技術的認識及應用［59］。

（六）髂內動脈結扎

髂內動脈結扎是治療骨盆大出血的一項救命性措施。采用積極的止血措施后仍然無法控制出血時，應進行積極的剖腹探查，必要時可以在直視下進行髂內動脈結扎。主要適用于剖腹探查、合并臟器損傷、腹膜后血腫、廣泛性盆腔滲血。髂內動脈結扎可以分為單側或者雙側，目前常用的是單側髂內動脈結扎。在條件艱苦的地方，由于缺乏治療資源和醫(yī)護人員，可能無法進行血管栓塞等介入方法。因此，在這種不利的情況下，雙側髂內動脈結扎是有益的，值得一試。目前已有學者證明了雙側髂內動脈結扎術的有效性和安全性，尤其是在控制骨盆骨折合并嚴重持續(xù)性出血方面。雙側髂內動脈結扎術聯合腹膜前盆腔填塞被認為是一種挽救生命的有效方法［17，33］。

四、轉院——病人的病情必須趨于穩(wěn)定

嚴重的骨盆骨折病人經過積極的液體復蘇，有效的止血措施治療，血流動力學趨于穩(wěn)定后，轉入ICU進行治療。同時可以繼續(xù)輸血、補液，穩(wěn)定病人病情，處理合并傷?；鶎俞t(yī)院針對嚴重的不穩(wěn)定Tile C型骨盆骨折，其手術治療經驗不足，難以達到滿意的療效。因此，大多數的基層醫(yī)院選擇將嚴重的骨盆骨折病人轉入上級甚至省級醫(yī)院進行救治。但是，轉院的時機一定要慎重選擇。嚴重的血流不穩(wěn)定病人，一定要在病人病情基本穩(wěn)定后，再進行轉院。決不能在病人發(fā)生活動性出血時轉院，以免在途中發(fā)生意外，延誤病人的救治時機。

對一個外科醫(yī)師、創(chuàng)傷骨科醫(yī)師來說，面對一個血流動力學不穩(wěn)定的創(chuàng)傷性骨盆骨折病人，如何快速、恰當地選擇控制出血方法，對挽救病人生命，降低病人的死亡率和致殘率至關重要。因此，應優(yōu)先根據每個病人的病情或醫(yī)療機構的硬件情況選擇合適的控制出血的方法，而不是試圖確定應首先用哪種方法。

目前，基層醫(yī)院在搶救骨盆骨折病人中仍然存在一定的問題亟待解決?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生一定要按急救流程救治病人，培養(yǎng)自己的醫(yī)護急救團隊，并且不斷提高救治能力。除此之外，基層醫(yī)院應該根據自己的醫(yī)療條件，選擇合理、有效、快速的急救措施（ABCDE原則），必要時可以組合使用多種止血方法（階梯止血法），并且在DCO 原則的指導下，充分發(fā)揮MDT聯合協作救治的水平，達到拯救病人生命的最終目的。一定要待病人病情基本穩(wěn)定后，再選擇將病人轉入上級醫(yī)院進行下一步治療。