基于中醫(yī)傳承計算平臺探析申春悌教授治療感染后頑咳的組方規(guī)律及用藥經驗

梅偉英　沈春鋒　莊鑫　梅文星

摘要：目的基于中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0），挖掘申春悌教授治療感染后頑咳的用藥經驗及組方規(guī)律，總結其學術思想。方法收集2019年1月—2020年12月于常州市中醫(yī)醫(yī)院申春悌教授門診感染后頑咳驗案處方，建立醫(yī)案數(shù)據庫，應用中醫(yī)傳承計算平臺軟件，運用頻次統(tǒng)計分析、相關規(guī)則分析、聚類分析等數(shù)據挖掘方法，探討申春悌教授組方規(guī)律和辨治經驗。結果共納入處方389首，涉及藥物151味，篩選出高頻藥物9味；使用頻次較高的為紫菀、前胡、杏仁、枇杷葉、浙貝母、炙麻黃；藥物種類以止咳化痰為主；藥味以辛、苦、甘為主；歸經以肺、肝經為主；常用藥物組合90個，聚類分析結合臨床經驗得到常用核心藥物組合3組。結論申春悌教授治療感染后頑咳以疏風宣肺、降氣化痰為主，注重疏肝理氣，用藥輕靈，以期為中醫(yī)治療感染后頑咳提供參考。

關鍵詞：申春悌；感染后頑咳；中醫(yī)傳承計算平臺；用藥規(guī)律

中圖分類號：R256.11文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0061-06

正所謂“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”。門診上有很多頑固性感染后咳嗽病例，因遷延難愈，嚴重影響患者的生活質量，增加患者焦慮情緒，同時也增加了罹患其他疾病的風險［1］。研究表明，感染后咳嗽（PIC）是亞急性咳嗽中最常見的原因，有大約1/3的PIC患者遷延不愈，發(fā)展為慢性咳嗽［2］。也有一部分慢性咳嗽患者在全面檢查、治療后，病因仍無法明確。這些患者多以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，表現(xiàn)為刺激性干咳，痰少，伴咽癢或異物感，嚴重影響患者生活質量，這類患者普遍存在咳嗽高敏性，因此又稱為“咳嗽高敏綜合征”［3］。我國的全國多中心慢性咳嗽病因調查顯示難治性慢性咳嗽比例為8.4%［4］。此類咳嗽時間遷延較長，西醫(yī)以對癥治療為主，治療效果有限。慢性咳嗽的病因診斷需要一定的設備和技術條件，對于部分患者難于實施，當客觀條件有限時，中醫(yī)藥經驗性治療干預可作為較好的替代治療。

申春悌教授從事中醫(yī)科研、教學、臨床50余年，在診治頑固性咳嗽方面積累了豐富的經驗，有較好的臨床療效，筆者有幸跟師學習。本文收集申春悌教授治療感染后頑咳門診病例389診次，借助中醫(yī)傳承計算平臺，對組方用藥規(guī)律進行探索研究，客觀的對申教授治療感染后頑咳的辨證思路與用藥特色進行歸納分析總結，以篩選出便捷、優(yōu)效的中醫(yī)藥制劑及治法，縮減難治性慢性咳嗽的病程和比例，為中醫(yī)藥治療頑固性咳嗽提供用藥參考及治療思路。

1資料與方法

1.1處方來源收集2019年1月—2020年12月于常州市中醫(yī)醫(yī)院申春悌教授門診治療感染后頑咳驗案處方，建立醫(yī)案數(shù)據庫，包括患者基本信息、四診摘要、中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、中醫(yī)證候、處方名稱、處方組成、藥物劑量等。

1.2處方篩選在對老師臨證醫(yī)案進行數(shù)據挖掘前，首先由兩位高年資醫(yī)生對醫(yī)案中各類癥狀表述、中草藥名稱進行規(guī)范，并仔細糾正錯別字。結合每一位患者就診記錄及病史資料，從中提取出符合外感后頑固性咳嗽患者，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》界定為：發(fā)病初期有外感病史，病程遷延3周到半年不等，主要表現(xiàn)為：陣發(fā)性干咳為主，咽喉癢或不癢，有或沒有膿痰；咽部有或者沒有充血，雙肺無明顯干濕啰音，血常規(guī)、影像學無異常，排除哮喘、肺結核、支氣管擴張、肺癌等慢性肺部疾病引起，對癥治療效果不好。數(shù)據完成后由兩位人員進行信息核對，最終篩選出記錄相對準確及完整的醫(yī)案資料。納入醫(yī)案中的處方均為內服，外用處方和中成藥處方不納入分析。

1.3數(shù)據分析借助“中醫(yī)傳承計算平臺V3.0”軟件對醫(yī)案數(shù)據進行統(tǒng)計和挖掘分析［5-6］，主要運用軟件中“數(shù)據分析”模塊中“統(tǒng)計分析”、“方劑分析”功能，進行組方規(guī)律分析。

2結果

2.1醫(yī)案信息分析系統(tǒng)提取出293例、389診次醫(yī)案數(shù)據，對其性別、證候、治則治法等進行了統(tǒng)計分析，結果如下：男性284診次（占73%），女性105診次（占27%），年齡最小11歲，最大83歲。證候分布以風邪久戀（43.9%）、風熱未凈（25.1%）為主，其次為痰熱未清（10.3%）、痰氣交阻（10.9%）、肺陰不足（5.4%）、風寒伏肺（4.3%），治法以疏風肅肺、疏風清肺、清肺化痰、理氣化痰、益氣養(yǎng)陰、疏風散寒。

2.2處方規(guī)律分析系統(tǒng)提取出389個醫(yī)案處方，涉及藥物151種，通過“統(tǒng)計分析”、“方劑分析”獲得用藥頻次、用藥的四氣、五味、歸經情況。這些醫(yī)案處方中，高頻藥物（大于24次）共38味，見表1；藥物的四氣分布主要以寒性（47.8%）、溫性（43.8%）為主，其次是藥性平和（7.4%）的藥物，見圖1；五味分布中，苦（44%）、辛（36.2）最多，甘味（18.3%）其次，見圖2；使用最多的為肺經藥物，使用頻次為4200，所占頻率為46.9%，其次是肝經、胃經和心經，分別是1053次、998次、873次，所占頻率分別為11.7%、11.1%和9.7%，見圖3。

2.2.1用藥頻次見表1。

２.2.2醫(yī)案處方中藥物的四氣分布見圖1。

2.2.3醫(yī)案處方中藥物的五味分布見圖2。

2.2.4醫(yī)案處方中藥物的歸經分布見圖3。

2.2.5醫(yī)案處方的關聯(lián)規(guī)則分析應用關聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個數(shù)設置為“280（即藥物組合至少有280首方劑出現(xiàn)時顯現(xiàn)），置信度0.9（即A藥出現(xiàn)且B藥90%出現(xiàn)時顯現(xiàn)）”，提取頻次在280次以上的核心藥組共90條數(shù)據，其中2味藥核心組合32條，見表2；3味藥的核心組合35條，見表3；4-5味藥核心組合由23條，見表4；藥物的關聯(lián)性分析（取置信度1）得出藥物組合21條，見表5；基礎方核心藥組藥物之間關聯(lián)的“網絡化展示”見圖4。

2.2.6聚類分析選擇“方劑分析”模塊的“聚類分析”部分，運用k均值聚類算法，得到用于新處方聚類的核心藥物組合3組，分別為：（1）苦杏仁，蜜紫菀，前胡，枇杷葉，炙麻黃。（2）蜜紫菀，枇杷葉，前胡，苦杏仁，炒黃芩。（3）蜜紫菀，前胡，苦杏仁，枇杷葉，浙貝母；使用頻次見表6。

3討論

本文納入的感染后頑咳根據其遷延難治的特點可歸為“頑咳””久咳”范疇。本研究對申春悌教授治療感染后頑咳的藥物分析得出20種常用中藥，使用頻率較高的為：紫菀、前胡、杏仁、枇杷葉、浙貝母、炙麻黃、蟬蛻、炒黃芩、蘇葉等，藥物功效以疏風宣肺，降氣化痰為主。感染后頑咳病起于外感，多為外邪襲肺，表證基本消失，因失治誤治（抗生素、寒涼清熱藥等），肺氣被郁，生理功能尚未恢復，或有部分余邪未清，影響肺氣升降出入，導致肺氣不利，上逆而咳。結合數(shù)據挖掘歸納其常見癥狀為：陣發(fā)咳嗽，或伴嗆咳，或伴咽癢，或伴咽部異物感，或伴口咽干，常規(guī)治療效果欠佳。陣發(fā)性咳嗽（類“痙咳”），似“善行而數(shù)變”的“風證”，風邪久戀，導致病情遷延不愈，治“風”是此類咳嗽較為公認的治療著手點［7-10］?！夺t(yī)學入門》：“肺為氣之主，逆而不下則咳”?！夺t(yī)學三字經》：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳”。感染后頑咳最常見的咳嗽特點為氣逆嗆咳?！秲冉洝贰拔迮K六腑皆令人咳，……咳嗽不止于肺，而亦不離乎于肺”。感染后頑咳的主要病位在肺，但涉及他臟。數(shù)據挖掘提示藥物歸經以肺、肝二臟最多，歸肺經主要以紫菀、前胡、枇杷葉、杏仁、炙麻黃、蘇葉等，功效多為疏風、宣肺、降氣，歸肝經主要以柴胡、玫瑰花、荊芥、蟬蛻等，功效多為疏肝、祛風、理氣。氣機的調節(jié)首責于肺，肺失宣降，郁閉于肺或氣逆而為咳；肝升肺降，左不升右不降，道路不通則為咳。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，一升一降，升降協(xié)調，對全身氣機的調暢、氣血的調和，起著重要的調節(jié)作用，提示頑咳所致氣機不利主要為肝肺失調，常用藥物歸經提示可載藥直達病所，印證了在頑咳治療中重視調“氣”的理念。治療頑咳的調氣以理肺、疏肝著手，理肺應為宣肺與降氣并用，以降氣為主。藥性分析得出辛溫及苦寒藥物使用頻次較多，其“辛開苦降”的用藥思路亦是為調暢氣機而設。辛以散邪，佐以微苦以降氣，咳嗽易平。苦味藥多為降氣、下氣之品，側重于肅肺降氣止咳，與申教授臨床用藥相吻合?！栋Y因脈治》“風痰之因，外感風邪，襲人肌表，束其內部之火，不得發(fā)泄，外邪傳內，內外熏蒸，即風痰之證作矣”，大體言咳嗽必繞不過痰，感染后頑咳風邪久戀，即可成痰，常風痰兼夾為病，這也提出了頑咳治療的另一個側重點“痰”。有形之痰，肉眼可見，無形之痰是指臟腑的功能失調、氣血不和、津液停聚所產生的病理產物，不易被察覺，病人無明顯咳痰癥狀，或自覺咽部有異物感?，F(xiàn)代研究證實，咳嗽不論新久，未有不涉及痰者，李俊教授也強調無論是外感咳嗽還是內傷咳嗽，只要涉及痰者，不論有形、無形，痰濁不化則肺氣難降［11］。有研究表明，中醫(yī)病理因素“痰”與氣道炎癥具有相關性，痰證表現(xiàn)越明顯，氣道炎癥程度越高，故加用化痰之品有助于緩解其臨床癥狀［12］。

通過客觀數(shù)據總結用藥規(guī)律，本研究藥物聚類分析得出3組核心藥物組合：（1）苦杏仁，蜜紫菀，前胡，枇杷葉，炙麻黃。（2）蜜紫菀，枇杷葉，前胡，苦杏仁，炒黃芩。（3）蜜紫菀，前胡，苦杏仁，枇杷葉，浙貝母，從以上聚類結果可以看出，各類藥物基本達到穩(wěn)定。從藥物的關聯(lián)性分析得出，治療咳嗽的方劑中，單味藥中炙麻黃、黃芩常與杏仁同用；藥對中浙貝母、黃芩配杏仁，枇杷葉、黃芩配杏仁，前胡、黃芩配杏仁，紫菀、黃芩配杏仁等；角藥中紫菀、枇杷葉、炙麻黃配前胡，紫菀、枇杷葉、黃芩配杏仁等；藥矩中蜜紫菀，苦杏仁，枇杷葉，炙麻黃配前胡。不難看出，紫菀、前胡、杏仁、枇杷葉為共有的基礎藥物組合，此4味寒熱偏性不明顯，寒熱難辨的新久咳嗽均可使用。紫菀為經典的止咳化痰藥，入肺經，辛散苦降，質潤不燥，長于潤肺下氣，開宣肺郁，化痰止咳，肺氣壅塞者最宜，又可制約辛藥之燥?！侗静菡x》謂：“紫菀柔潤有余，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血?！爆F(xiàn)代藥理研究提示紫菀所含紫菀酮、表木栓醇、萜類化合物等多種成分具有祛痰、鎮(zhèn)咳平喘、抗菌作用［13-14］。前胡性苦、辛，微寒，《本草綱目》謂前胡：“清肺熱，化痰熱，散風邪?！爆F(xiàn)代藥理學研究證明，前胡的有效成分香豆類化合物具有抗炎抗氧化、抗菌、抗凝等作用，前胡可增加酚紅排泌量，有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘抗炎之功，且有一定抗心衰、降壓等作用［15］。杏仁味苦，微溫，歸肺、大腸經，《本草綱目》謂杏仁：“能散能降，故解肌散風降氣潤燥。”且杏仁可潤腸通便，肺與大腸相表里，腑氣通暢有助肺氣宣通?，F(xiàn)代藥理研究表現(xiàn)，苦杏仁的有效成分有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗氧化、抗纖維化等作用［16］。《本草綱目》“枇杷葉氣薄味厚，陽中之陰。治肺胃之病，大都取其下氣之功耳，氣下則火降痰順……渴者不渴，咳者不咳?！辫凌巳~中的有效生物活性成分主要為黃酮類化合物、三萜酸類化合物等，有抗炎、祛痰止咳、抗肺纖維化、抗氧化、止嘔、抗腫瘤等作用［17］。出現(xiàn)頻次最高的此4味藥共奏肅降肺氣，化痰止咳之功，亦提示感染后頑咳以肺氣不降為主，因此治療不宜宣發(fā)太過。

結合藥物核心網絡組合提取治療感染后頑咳基礎方：炙麻黃、杏仁、紫菀、浙貝母、前胡、枇杷葉、款冬花、蘇葉、蟬蛻、黃芩。方中麻黃、杏仁同入肺經，《本草正義》“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機”，為“肺經專藥”。外感后咳嗽多因邪犯于肺，肺失宣降，恐其發(fā)散太過，多選用炙麻黃，取麻黃宣肺之郁氣，杏仁降肺之逆氣，一宣一降，互制其偏，配伍起到降氣化痰，宣肺止咳之功，臨床中如合并高血壓、冠心病、睡眠障礙等基礎病，常用炙馬兜鈴替代，如咳劇，常兩藥聯(lián)合使用加強療效。紫菀、款冬花、百部性溫潤，為常用的止咳藥組，臨證常相須為用。蟬蛻清虛而散火，升陽中之清陽，恢復肺的生理功能，同時有祛風之功。紫蘇葉長于疏風解表，能使留伏于肺之風邪透表而出，麻黃與蘇葉相伍，辛散宣通之力增強，疏風散寒，開宣肺氣。黃芩性寒微苦，善清肺胃之熱，本著火郁發(fā)之原則，以引邪外出。本研究顯示，出現(xiàn)頻次多、置信度較高的藥物配伍多輕宣透邪，如炙麻黃、前胡、蟬蛻、蘇葉等，化痰止咳藥常用紫菀、款冬花、枇杷葉、杏仁、浙貝母，使用時常加用厚樸、陳皮行氣。整體用藥輕清靈動，順應治“上焦如羽“的原則。臨證謹守病機，靈活變化，咽癢氣逆明顯常加苦參，掃久居肺絡細小之風以疏風止癢鎮(zhèn)咳；咽部異物感明顯常加柴胡、玫瑰花、山慈菇，肺熱加桑白皮、天竺黃等，肺寒去黃芩加法半夏、細辛、荊芥等，肺燥加南沙參、石斛等，久病夾瘀加丹參、水紅花子等。

申春悌教授為孟河醫(yī)派費氏傳人，繼承了費氏“醇正輕靈”的用藥特色，結合數(shù)據挖掘結果總結申教授治療頑咳的辨治特點：從“風、痰、氣”著手，核心為風邪久戀，肺氣不利，治療首重輕清宣肺，偏于肅肺降氣；細辨兼夾，化痰不忘行氣?；跀?shù)據挖掘及臨床經驗得出申春悌教授治療感染后頑咳的常用基礎方為：炙麻黃、杏仁、紫菀、浙貝母、前胡、枇杷葉、款冬花、蘇葉、蟬蛻、黃芩，臨癥隨證加減，靈活運用。用藥特點：寒溫并用，偏于寒涼，苦不過寒，溫而不燥，辛不過熱，既有辛甘為開，又有苦甘而降，能升能降、能出能入，共奏宣發(fā)肅降，止咳化痰之功。

綜上，本研究以中醫(yī)傳承計算平臺為依托，對申春悌教授治療感染后頑咳的有效處方進行數(shù)據挖掘，總結歸納申教授的組方用藥規(guī)律及學術思想，為治療感染后頑咳提供了中醫(yī)臨床思路，也為進一步深入挖掘慢性咳嗽的經驗提供了重要的理論依據。但目前的挖掘方法仍有局限，未對癥狀、咳嗽時間、用藥劑量之間的關系進行分析，期待今后采用更綜合、全面的方法進一步挖掘分析。

參考文獻：

［1］張永華，王姍姍，黃克，偉.慢性咳嗽的并發(fā)癥［J］.中華結核和呼吸雜志，2022，45（1）：10-12.

［2］孔娜，張建.感染后咳嗽的中西醫(yī)診治進展［J］.新疆中醫(yī)藥，2020，38（1）：111-113.

［3］中國難治性慢性咳嗽的診斷與治療專家組.中國難治性慢性咳嗽的診斷與治療專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2021，44（8）：689-698.

［4］Lai K，Chen R，Lin J，et al.A Prospective，Multicenter Survey on Causes of Chronic Cough in China［J］.Chest，2013，143（3）：613-620.

［5］唐仕歡，楊洪軍.中醫(yī)組方用藥規(guī)律研究進展述評［J］.中國實驗方劑學雜志，2013，19（5）：278-282.

［6］唐仕歡，申丹，盧朋，等.中醫(yī)傳承輔助平臺應用評述［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（2）：329-331.

［7］王冰.從風辨治感染后咳嗽［J］.山東中醫(yī)雜志，2015，34（11）：847-848.

［8］李竹英，孫麗麗，高風麗.從“風”論治感染后咳嗽［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2018，34（2）：271-273.

［9］楊玉萍，晁恩祥.國醫(yī)大師晁恩祥教授從風論治呼吸疾病理論［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（12）：3702-3704.

［10］劉智霖，史利卿，馬建嶺，等.難治性慢性咳嗽的“多維度病機”認識與證治淺探［J/OL］.北京中醫(yī)藥大學學報.https：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.3574.R.20220305.1821.002.html.

［11］李華俊，黎惠貞，陳明，等.半夏厚樸湯合三拗湯加味治療風邪伏肺型感染后咳嗽臨床觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，2021，44（4）：15-17.

［12］魏睿.痰證積分與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者炎性指標相關性的研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2017，26（12）：2224-2226.

［14］盧艷花，戴岳，王崢濤，等.紫菀祛痰鎮(zhèn)咳作用及其有效部位和有效成分［J］.中草藥，1999，30（5）：360-362.

［14］趙曉杰，郭蘭青.長毛三脈紫菀萜類成分的提取及抑菌活性［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2010，27（2）：140-142.

［15］宋芷琪，李斌.前胡與紫花前胡的化學成分和藥理作用研究進展［J］.中草藥，2022，53（3）：948-964.

［16］張德珂，聶金娥，錢芳芳.中藥苦杏仁藥理作用研究進展［J］.山東化工，2021，50（22）：100-105.

［17］肖旭坤，王翰華，阮洪生.枇杷葉化學成分和藥理活性研究進展［J］.中醫(yī)藥導報，2019，25（21）：60-66.

（收稿日期：2022-07-19）