結(jié)直腸癌造口患者自我護理干預(yù)研究

陳嬌，鐘春霞，張檢秀，曾祥英，魏清風(fēng)，蔡玉蓮

（1.江西科技學(xué)院，江西 南昌 330000；2.石城縣人民醫(yī)院，江西 贛州 341000；3.江西省腫瘤醫(yī)院 南昌大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330000）

結(jié)直腸癌是起源于大腸黏膜的惡性腫瘤［1］。我國每年約有38.8萬人發(fā)病，18.7萬人死于結(jié)直腸癌［2］。目前，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段［3］，手術(shù)雖能挽救患者生命，但大約有50%～60%的患者需接受永久性腸造口術(shù)［4］。大約85%的患者因害怕有異味、糞便滲漏而拒絕參加社交活動［5-7］，46%的患者因造口導(dǎo)致失眠［8］，術(shù)后患者及家屬無論在生活還是心理方面都面臨著較大壓力。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論是在復(fù)雜性科學(xué)基礎(chǔ)上建立的一種組織管理原則，其認為個人及組織都是由復(fù)雜系統(tǒng)構(gòu)成［9］，只有不斷改變自身行為去適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化才能到達最佳狀態(tài)［10］。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論將個人及組織所面臨的挑戰(zhàn)分為技術(shù)性挑戰(zhàn)和適應(yīng)性挑戰(zhàn)［11］，該理論框架為臨床工作提供了一種新的思維方式，通過它可以系統(tǒng)、全面地看待護理研究問題［12］。因此，本研究擬構(gòu)建適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案，以支持患者盡快接納造口帶來的影響，獨立完成護理造口的挑戰(zhàn)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年3月在江西省某醫(yī)院腹部外科行結(jié)直腸癌造口術(shù)的患者作為研究對象，采取抽簽的方式將腹部外科2個病區(qū)分為觀察組和對照組。納入標準：①經(jīng)病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌并行腸造口者；②年齡≥18歲；③未參加其他類似研究；④患者及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①繼發(fā)其他惡性腫瘤或有其他系統(tǒng)嚴重疾病者；②有精神病史、智力或認知功能障礙者。剔除標準：①中途退出、轉(zhuǎn)院、病情惡化或死亡者；②患者依從性差無法完成干預(yù)方案。

1.2 樣本量的確定 根據(jù)兩樣本均數(shù)比較公式計算樣本量：n1=n2=2［（μα+μβ）/（δ/σ）］2+0.25μa2根據(jù)預(yù)實驗造口照護得分結(jié)果，觀察組（44.40±7.027）分，對照組（39.50±6.329）分，雙側(cè)α=0.05，u0.05/2=1.96；β=0.10，u0.01=1.282，考慮到10%的失訪率，則觀察組和對照組各38例。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 組建研究小組 研究小組共8人，1名腹部外科主任醫(yī)師負責(zé)干預(yù)方案指導(dǎo)，1名腫瘤?？浦魅巫o師負責(zé)監(jiān)督方案落實，2名腹部外科醫(yī)師負責(zé)研究對象篩選，1名腹部外科護士長負責(zé)科室協(xié)調(diào)工作，1名造口師及2名研究生負責(zé)干預(yù)方案實施。

1.3.2 實施干預(yù)方案 （1）對照組：①術(shù)前對患者進行整體評估，協(xié)助患者完善術(shù)前各項檢查及治療；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，鼓勵學(xué)習(xí)造口知識，并對其進行心理護理。②術(shù)后為患者介紹造口病友、提供廠家贊助信息，舉行造口聯(lián)誼會和知識講座；教導(dǎo)患者與家屬防范和識別造口并發(fā)癥；造口師示范造口袋的清空、更換操作，之后在造口師的幫助下，患者及家屬親自動手操作，直至出院前可以獨立完成；并為患者提供心理護理和援助，使患者盡快接受現(xiàn)實調(diào)整心態(tài)。

（2）觀察組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案，該方案在前期已經(jīng)過兩輪專家函詢。干預(yù)時間選擇在下午3∶00—5∶30，根據(jù)患者病情和治療進行靈活性指導(dǎo)，干預(yù)頻次依據(jù)患者和家屬學(xué)習(xí)能力和掌握程度進行個性化強化訓(xùn)練。實施方案見表1。

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)需求自行設(shè)計。

1.4.2 造口自我護理量表 該量表由張俊娥等［13］研制而成，主要用于評估造口患者早期獨立更換造口袋的技能。該量表共10個條目，采用Likert 5級計分，即“非常不熟練”“不熟練”“一般”“熟練”“非常熟練”分別計為1、2、3、4、5分?？偭勘淼梅?0～50分，得分越高表示患者造口自我護理能力越強。

1.4.3 造口患者社會心理適應(yīng)量表 由皋文君等［14］經(jīng)過漢化而來，量表分為消極條目和積極條目共20個，有持續(xù)擔(dān)憂、接受和積極的生活態(tài)度3個維度，采用Likert 5級計分，從“非常同意”到“非常不同意”計1～5分。量表總得分0～80分，得分越高表示患者對造口適應(yīng)能力越強?？偭勘淼腃ronbach's α為0.886，三個維度的Cronbach's α分別為0.704、0.779、0.855。

1.4.4 造口自我效能問卷 造口自我效能問卷由BEKKERS M等［15］研制。包括28個條目，2個維度，采用Likert 5級計分，從“沒有信心”到“非常有信心”計1～5分。量表得分28～140分，根據(jù)得分高低分為三個等級，低水平自我效能為≤65分，中等水平自我效能為66～102分，高水平自我效能為≥103分，得分越高表示造口患者自我效能越好。

1.5 資料收集 入院時進行一般資料調(diào)查表的收集；出院前、出院后1個月和出院后3個月測評內(nèi)容包括：造口自我護理量表、造口患者社會心理適應(yīng)量表、造口自我效能問卷。出院后1個月、3個月，根據(jù)患者返院情況，面對面或使用電子設(shè)備對其進行回訪。

1.6 質(zhì)量控制 干預(yù)方案實施前，兩個病區(qū)通過抽簽方式劃分為對照組和觀察組，研究對象選擇由專門的臨床醫(yī)師進行篩選。干預(yù)方案實施過程中，及時對患者及家屬評估，對其反饋進行及時溝通，與患者保持穩(wěn)定聯(lián)系。研究人員在問卷收集時采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，避免人為誘導(dǎo)。數(shù)據(jù)收集后，雙人核對并同時進行錄入。

1.7 倫理原則 本研究在實施前征求醫(yī)院相關(guān)部門同意，經(jīng)過倫理委員會批準后，研究組成員向患者和家屬講解本課題研究目的、內(nèi)容及意義，患者簽署知情同意書或口頭同意后將其納入本研究，其有權(quán)隨時選擇退出。研究人員必須遵循有益、不傷害、保密原則。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法或秩和檢驗；造口自我護理能力、社會心理適應(yīng)性、造口自我效能在3個不同時間節(jié)點上的比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 研究過程中，對照組死亡1例，觀察組2例病情惡化，共有73例患者完成研究，見表2。

2.2 兩組患者造口自我護理能力比較 兩組患者造口自我護理在時間、組間、時間與組間的交互作用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者造口自我護理能力比較/±s

表3 兩組患者造口自我護理能力比較/±s

注：F時間=129.017，P時間＜0.001；F組間=4.287，P組間=0.042；F交互=4.178，P交互=0.017。

組別觀察組對照組n 36 37出院前22.58±6.69 23.27±7.52出院后1個月34.39±6.07 30.73±5.83 3個月38.94±6.14 35.03±6.44

2.3 兩組患者社會心理適應(yīng)性比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、時間與組間的交互效應(yīng)在兩組患者社會心理適應(yīng)各維度及總分上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者社會心理適應(yīng)性比較/±s

表4 兩組患者社會心理適應(yīng)性比較/±s

注：a）P＜0.001，b）P＜0.05。

社會心理適應(yīng)性持續(xù)擔(dān)憂接受積極的生活態(tài)度總分組別觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）出院前16.53±3.33 16.70±3.42 12.50±2.24 12.57±2.01 11.75±2.57 11.81±2.21 40.78±6.64 41.08±6.18出院后1個月18.86±3.57 16.97±3.05 15.19±2.44 13.65±2.00 13.14±1.73 12.16±1.95 47.19±6.15 42.78±5.72 3個月20.11±4.52 18.03±3.66 15.83±2.51 14.43±2.57 13.89±2.07 12.46±1.94 49.83±8.34 44.92±7.04 F時間12.297a）30.073a）11.247a）25.509a）F組間4.101b）7.040b）4.993b）6.601b）F交互3.195b）3.320b）3.311b）4.973b）

2.4 兩組患者造口自我效能比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、時間與組間的交互效應(yīng)在兩組患者社交自我效能、保持活力信心、造口自理能力，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他見表5。

表5 兩組患者造口自我效能比較/±s

表5 兩組患者造口自我效能比較/±s

注：a）P＜0.001，b）P＜0.05。

造口自我效能造口照護效能飲食選擇效能性生活效能性滿意信心從事勞動信心總分組別觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）觀察組（n=36）對照組（n=37）出院前32.72±6.89 33.38±6.42 2.19±0.47 2.22±0.48 1.69±0.79 1.62±0.59 1.67±0.79 1.62±0.59 1.44±0.50 1.43±0.55 60.69±9.04 61.70±9.36出院后1個月38.14±5.19 35.65±4.75 2.39±0.64 2.38±0.55 1.72±0.88 1.68±0.88 1.81±0.89 1.76±0.86 1.53±0.56 1.57±0.50 70.53±9.60 65.27±8.46 3個月43.42±5.67 39.14±4.92 2.50±0.88 2.51±0.69 1.83±0.81 1.92±0.60 1.89±0.85 1.81±0.57 1.75±0.50 1.70±0.52 79.75±10.81 72.11±9.59 F時間40.901a）3.760b）1.941 1.600 5.734b）52.214a）F組間6.194b）0.012 0.009 0.231 0.008 7.263b）F交互3.772b）0.012 0.260 0.012 0.130 4.790b）

3 討論

3.1 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案能夠提高結(jié)直腸癌患者造口自我護理能力 本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者從出院前到出院后3個月造口自我護理能力隨時間的延長而提高，這與張俊娥等［16］研究一致。出院后觀察組患者造口自我護理能力明顯高于對照組，主要是因為觀察組以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為框架制訂干預(yù)方案，該理論強調(diào)患者自我管理的重要性，醫(yī)護人員對造口患者的自我管理教育將幫助患者接受造口的存在并提高自我管理水平［17］。術(shù)后早期患者存在逃避心理，不愿學(xué)習(xí)造口知識［18］，且絕大部分家屬對患者照顧得無微不至，導(dǎo)致患者忽視造口自我護理的重要性。在態(tài)度認知方面，患者對造口所持有的態(tài)度會影響其對造口的適應(yīng)能力［19］，術(shù)前對觀察組患者自我護理能力和家屬照顧能力進行評估，通過改變家屬思想態(tài)度，鼓勵患者進行造口自我操作。術(shù)后對患者造口接受度及時進行評估，通過家庭支持、正向溝通、同伴支持幫助患者改變態(tài)度。研究人員再進行預(yù)警教育強化患者遵醫(yī)行為，其在關(guān)乎切身利益時主動進行學(xué)習(xí)，承擔(dān)起自我護理的責(zé)任。在行為方式方面，患者親身體驗提前對造口位置進行調(diào)整，提高術(shù)后對造口的接受度和適應(yīng)性［20］，避免術(shù)后造口位置不佳影響患者自我護理的信心和動手能力。住院期間，通過模擬訓(xùn)練、同伴支持、操作考核、理論考試等直接經(jīng)驗和替代經(jīng)驗反復(fù)進行強化訓(xùn)練，幫助患者提高動手能力。

3.2 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案能夠提高結(jié)直腸癌造口患者社會心理適應(yīng)能力 本研究數(shù)據(jù)顯示，出院后1個月、3個月，兩組患者心理適應(yīng)水平均有所提高，但觀察組患者心理適應(yīng)水平明顯高于對照組。社會心理適應(yīng)性隨時間的變化而改善，這說明心理適應(yīng)性的改變需要一定時間積累。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論強調(diào)醫(yī)護人員、患者和家屬三者之間的相互作用關(guān)系［21］，通過三方共同合作幫助患者界定清楚挑戰(zhàn)內(nèi)容，從而進行角色定位，完成適應(yīng)性工作。醫(yī)護人員根據(jù)專業(yè)知識幫助患者區(qū)分技術(shù)性工作和適應(yīng)性工作，通過語言、文字、視頻等多樣化干預(yù)方式幫助患者掌握造口護理技巧，激發(fā)患者自我照顧信心［16］，增強社會心理適應(yīng)性。家庭向個人提供的內(nèi)在和外在支持與幫助可以反映出個體與家庭之間的密切程度［22］，良好的家庭關(guān)系是患者度過艱難時期的重要保障。家人的關(guān)心、支持和督促能夠促使患者建立良好的行為習(xí)慣［22］，進而提高社會心理適應(yīng)能力。另外，患有相同疾病的同伴更加貼近患者的感受［23］。同伴之間更容易引起彼此之間的共情，患者也更容易接受同伴的意見及建議［24］。同伴教育能提高患者的自我效能感［25］，對造口患者指導(dǎo)專業(yè)知識的需求也更具有針對性［18］。有研究［26］表明，同伴支持對患者術(shù)后日常生活起重要作用，能幫助患者解決日常生活中醫(yī)療知識無法處理的一些狀況，比如：如何解決他人反應(yīng)化解自己的尷尬。本研究組織病友進行線上線下交流活動，從而幫助患者提高對造口的適應(yīng)性。

3.3 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案對結(jié)直腸癌患者造口自我效能有一定效果 隨著患者出院時間的推移，其造口自我效能有顯著提高，出院后1個月、3個月觀察組患者造口照護效能、社交自我效能、保持活力信心、造口自理能力及自我效能總分均高于對照組。這表明適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案能夠提高患者的自我效能，自我效能的核心思想是信念激勵［27］。本研究干預(yù)方案從生理、心理和社會三個層面在各時間點上給予患者系統(tǒng)化指導(dǎo)，利用空閑時間以碎片化形式對患者進行反復(fù)強化，自我管理能力增強能夠保持情緒穩(wěn)定［28］，提高自我效能感。但兩組患者在飲食選擇、重體力活動、性生活及其滿意度方面無明顯差異，這與陳玲玲等［29］研究結(jié)果一致?，F(xiàn)實生活中只有少部分患者與醫(yī)護人員探討過性知識［30］，可能是因為患者受傳統(tǒng)文化的影響羞于談?wù)撔苑矫娴闹R。經(jīng)過一段時間的恢復(fù)，術(shù)后3個月造口患者性生活及其滿意度仍然較低，這與吳候瓊［31］研究結(jié)果相似，可能是因為結(jié)直腸癌患者大部分屬于中老年人，隨著年齡增長及造口的影響，患者性生活和滿意度都比較低，這也提示今后醫(yī)護人員應(yīng)該加強對腸造口患者性生活健康教育方面的指導(dǎo)。術(shù)后6個月內(nèi)患者關(guān)注點多集中于手術(shù)成功與否與并發(fā)癥方面，較少關(guān)注體力活動，隨著年齡增長，機體活動水平也會相應(yīng)減少［32］；另外，患者因擔(dān)心造口排泄物滲漏和腸造口并發(fā)癥發(fā)生，會對體力活動持有恐懼感［33-34］，導(dǎo)致患者進行體力活動的信心下降。在飲食選擇效能方面，兩組患者無明顯差異，這可能是因為在日常工作中，醫(yī)護人員對患者及家屬關(guān)于飲食健康教育方面的知識宣教到位，且患者和家屬也比較注重飲食調(diào)節(jié)。