頸椎單開門手術(shù)入路對圍手術(shù)期加速康復(fù)外科進(jìn)程的影響

陳欣，林俊桂,2，趙衍斌，周非非，刁垠澤，潘勝發(fā)，夏天，王少波，孫宇

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy,CSM）是一種導(dǎo)致成人脊髓損害的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]。隨著時間的推移，頸椎間盤突出、黃韌帶增厚、椎管狹窄等脊柱退行性改變逐漸加重，是導(dǎo)致頸脊髓受壓變性最常見的病理因素[3]。頸椎后路單開門椎板成形術(shù)是一種有效的外科手術(shù)，可以安全地用于治療CSM。一項研究結(jié)果表明，它可以限制癥狀的進(jìn)展并改變CSM的不良預(yù)后[4]。目前，該術(shù)式被廣泛認(rèn)可且取得較為理想的神經(jīng)功能改善效果，但其亦可能會引起相關(guān)的并發(fā)癥，如頸椎曲度丟失、活動度下降、術(shù)后軸性疼痛，影響患者的康復(fù)進(jìn)程，降低患者滿意度[5]。引起一系列并發(fā)癥的原因與傳統(tǒng)后正中入路廣泛剝離了頸后伸肌在椎板和棘突上的止點，從而影響頸椎運(yùn)動功能及穩(wěn)定性有關(guān)。本研究將經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)進(jìn)行對比，為單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療CSM的入路方式選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果符合CSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②選用頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)；③術(shù)后患者遵醫(yī)囑執(zhí)行且病歷記錄完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷所致頸椎脫位、骨折或無骨折脫位型頸脊髓損傷等病史患者；②頸部存在腫瘤、結(jié)核等疾病患者；③既往存在頸椎手術(shù)史者；④存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；⑤需聯(lián)合前路手術(shù)者；⑥需同時行側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘固定融合術(shù)者；⑦出現(xiàn)腦脊液漏者。

回顧性分析2021 年3 月至2022 年9 月在北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科頸椎組住院的174 例患者的臨床資料，由同一組術(shù)者施行經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者92 例，由另一組術(shù)者施行后正中入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)82例。根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，共116 例患者納入本研究。根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，患者接受經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，設(shè)為經(jīng)肌間隙入路組（n=58），男40例，女18例，年齡35～72歲，平均（56.9±9.5）歲，合并后縱韌帶骨化38 例，合并發(fā)育性椎管狹窄33例；患者接受傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，設(shè)為后正中入路組（n=58），男40例，女18例，年齡34～67歲，平均（54.0±8.4）歲，合并后縱韌帶骨化31例，合并發(fā)育性椎管狹窄21例。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究已通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審批（M2020273），并豁免患者知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后正中入路組

行傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)患者，俯臥位、屈頸。Mayfield架顱骨牽引，上身抬高約30°，頸后正中入路。切開皮膚、皮下組織及項韌帶，長約12 cm，分離雙側(cè)椎旁肌，電凝止血。用咬骨鉗、高速磨鉆或超聲骨刀在右側(cè)C3-7 椎板與側(cè)塊結(jié)合部切除椎板的外層骨皮質(zhì)，開槽作門軸。于左側(cè)C3-7 椎板與側(cè)塊結(jié)合部切斷椎板的全層，并切開C2-3及C7-T1間的黃韌帶。將C3-7椎板向右側(cè)掀開。將支撐鈦板分別置于C3、C4、C5、C6、C7 側(cè)塊和椎板之間，電動鉆鉆孔、安放椎板和側(cè)塊固定螺釘，確認(rèn)門軸牢固。分離粘連，沖洗傷口。切口內(nèi)開門側(cè)和門軸側(cè)各放置1根負(fù)壓引流管，清點器械敷料無誤，1 號可吸收線間斷縫合肌肉及項韌帶。2/0 號可吸收線間斷縫合皮下組織，4/0 可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.2 經(jīng)肌間隙入路組

行經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)患者，俯臥位、屈頸。Mayfield頭架顱骨牽引，上身抬高約30°，頸后正中入路。切開皮膚、皮下組織及項韌帶，長約10 cm。在中線處縱行切開項韌帶，遇有項韌帶骨化或者C6、C7 棘突較長者，分別在項韌帶骨化塊和C6、C7 棘突二側(cè)縱行切開深筋膜和斜方肌肌膜（圖1A），在斜方肌筋膜深層找到頭半棘肌，輕輕提拉頭半棘肌肌膜，即可看到位于深層的頸半棘?。▓D1B），鈍性結(jié)合銳性分離頭半棘肌與頸半棘肌之間的間隙，顯露并切斷部分回旋肌和多裂肌，顯露出C3-7 側(cè)塊和椎板外緣（圖1C）。做門軸和開門的方法與后正中入路組相同（圖1D、E）。開門側(cè)和門軸側(cè)肌間隙內(nèi)各放置1 根負(fù)壓引流管，清點器械敷料無誤。1 號可吸收線間斷縫合頭半棘肌和頸半棘肌肌膜之間的間隙，并間斷縫合斜方肌筋膜及項韌帶。2/0號可吸收線間斷縫合皮下組織，4/0可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

圖1 經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中關(guān)鍵顯露方法及手術(shù)步驟

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、抗感染等處理方案。原則上術(shù)中不插導(dǎo)尿管，鼓勵術(shù)后自主排尿。個別患者術(shù)后因為排尿困難給予導(dǎo)尿，在術(shù)后第1日拔除尿管。術(shù)后待24 h 內(nèi)傷口引流量低于50 mL 拔除引流管。記錄拔除引流管時間及每日引流量，術(shù)后第1 日晨起復(fù)查白蛋白、血紅蛋白等相關(guān)指標(biāo)，記錄患者相關(guān)評分指標(biāo)及并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 日和第2 日引流量、術(shù)后總引流量、手術(shù)前后白蛋白和血紅蛋白水平變化、出院時頸肩痛VAS。

采用Barthel 指數(shù)評定患者自我生活能力。一共包括10 個方面，總分是100 分。Barthel 指數(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：61～99分屬于輕度需要依賴，少部分的動作需要他人照顧；41～60 分就是屬于中度依賴，大部分的日常生活需要他人照護(hù)；≤40 分屬于重度依賴，即全部日常生活需要他人照顧。

采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）評分記錄頸椎脊髓功能。JOA 脊髓功能改善率計算公式：（術(shù)后總分-術(shù)前總分）/（17-術(shù)前總分）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對樣本t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間比較

經(jīng)肌間隙入路組手術(shù)時間比后正中入路組更長（P＜0.05），留置引流管時間、下地時間及住院時間比后正中入路組短（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間比較（）

2.2 兩組術(shù)中出血量、引流量比較

經(jīng)肌間隙入路組術(shù)中出血量、術(shù)后第1 日引流量、術(shù)后第2 日引流量、傷口總引流量均比后正中入路組少（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)中出血量、引流量比較（，mL）

表2 兩組術(shù)中出血量、引流量比較（，mL）

2.3 兩組術(shù)后白蛋白和血紅蛋白水平降低值比較

兩組手術(shù)前后的白蛋白變化值、血紅蛋白水平變化值為術(shù)前值-術(shù)后值。兩組術(shù)后白蛋白水平降低值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)肌間隙入路組血紅蛋白水平降低值小于后正中入路組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后白蛋白、血紅蛋白水平降低值比較（，g/L）

表3 兩組術(shù)后白蛋白、血紅蛋白水平降低值比較（，g/L）

2.4 兩組頸肩痛VAS、Barthel指數(shù)比較

兩組患者出院時Barthel指數(shù)均較術(shù)前降低（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前Barthel 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組出院時Barthel 指數(shù)比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)肌間隙入路組出院時頸肩痛 VAS比后正中入路組低（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者出院時頸肩痛VAS、手術(shù)前后Barthel指數(shù)比較（，分）

表4 兩組患者出院時頸肩痛VAS、手術(shù)前后Barthel指數(shù)比較（，分）

注：△與術(shù)前Barthel指數(shù)比較，P＜0.05。

2.5 兩組手術(shù)前后JOA評分、脊髓功能改善率比較

兩組患者出院時JOA 評分較術(shù)前明顯增加（P＜0.05）。兩組術(shù)前及出院時JOA 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出院時脊髓功能改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后JOA評分、脊髓功能改善率比較（）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后JOA評分、脊髓功能改善率比較（）

注：△與術(shù)前JOA評分比較，P＜0.05。

2.6 兩組補(bǔ)充白蛋白、發(fā)熱例數(shù)比較

經(jīng)肌間隙入路組補(bǔ)充白蛋白的例數(shù)少于后正中入路組（P＜0.05），而兩組發(fā)熱例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表6）。

表6 兩組補(bǔ)充白蛋白、發(fā)熱例數(shù)比較（例）

2.7 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組各有1 例患者發(fā)生C5 神經(jīng)根麻痹，術(shù)后予脫水激素營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，出院時三角肌肌力下降無明顯加重，康復(fù)科繼續(xù)運(yùn)動康復(fù)，囑患者3 個月后門診復(fù)查。未發(fā)生切口感染、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。典型病例見圖2、3。

圖2 患者，男，60歲，診斷為CSM，行傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)

圖3 患者，男，58歲，診斷為CSM，行經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)

3 討論

3.1 頸后肌肉韌帶復(fù)合體與頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)

CSM 的常用手術(shù)方式包括前路減壓融合手術(shù)、后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、后路椎板切除固定融合術(shù)及后路-前路聯(lián)合減壓手術(shù)等[7-8]。由日本學(xué)者于20世紀(jì)60年代末設(shè)計的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)應(yīng)用最為廣泛[9]。盡管椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)有良好的神經(jīng)功能改善效果，但是由于顯露椎板的過程中切斷了項韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等頸椎后方韌帶結(jié)構(gòu)，同時對頸椎后方肌肉地廣泛剝離導(dǎo)致頸后肌肉韌帶復(fù)合體受到嚴(yán)重破壞，使術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較慢、持續(xù)頸肩部疼痛，甚至遺留嚴(yán)重的軸性癥狀[10]。

如何在保護(hù)頸后肌肉韌帶復(fù)合體的前提下實現(xiàn)椎管擴(kuò)大減壓，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了多方面的探索。北京大學(xué)第三醫(yī)院自2006年開始采用保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體方式完成單開門手術(shù)[11-12]，術(shù)中僅剝離開門側(cè)的椎旁肌，保留門軸側(cè)棘突及肌肉韌帶復(fù)合體，將棘突用鈦纜重建至開門側(cè)椎板上。盡管該術(shù)式仍然需要剝離開門側(cè)的肌肉，僅保留了一側(cè)的肌肉韌帶復(fù)合體，卻明顯改善了術(shù)后頸椎的功能狀態(tài)[12-14]。李鋒等[15]采用經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路，即經(jīng)頭半棘肌和頸半棘肌的肌肉間隙到達(dá)椎板表面，實現(xiàn)了保留雙側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體的單開門術(shù)。張春霖等[16]在內(nèi)窺鏡下行雙側(cè)經(jīng)肌間隙入路椎板開槽減壓，用粗絲線牽拉棘突使棘突韌帶復(fù)合體后移1～3 mm，雙側(cè)以鈦板固定棘突端和側(cè)塊端維持穩(wěn)定。實現(xiàn)頸后肌肉韌帶復(fù)合體的完整保留。北京大學(xué)第三醫(yī)院設(shè)計了經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路“升頂式”椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)[17]，在雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切斷椎板全層，將椎板整體抬升后植入3D 打印人工假體，假體上的微孔結(jié)構(gòu)可實現(xiàn)遠(yuǎn)期骨長入，達(dá)到雙側(cè)椎板結(jié)構(gòu)融合重建的目的。由于3D打印人工假體可根據(jù)實際需要的大小和形態(tài)進(jìn)行制備，椎管減壓更加充分，與椎板、側(cè)塊貼合程度更好，在完整保留頸后肌肉韌帶復(fù)合體的同時，還實現(xiàn)了頸椎管骨性結(jié)構(gòu)的完全重建。手術(shù)效果好，但是技術(shù)要求高。

本研究采用的是經(jīng)肌間隙入路單開門椎板成形術(shù)，采用鈦合金椎板固定板連接開門后的椎板和側(cè)塊，實現(xiàn)頸椎管骨性結(jié)構(gòu)的剛性重建。相較上述其他術(shù)式，操作更為簡便，對肌肉的損傷少，同時還保留了雙側(cè)棘突韌帶肌肉復(fù)合體，術(shù)后有利于更好地維持頸椎曲度（圖2、3）。由于僅切斷剝離最深層的回旋肌和多裂肌，肌肉創(chuàng)面較小，因此術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后血紅蛋白丟失量較后正中入路組均明顯減少，而且對軟組織及骨質(zhì)血供的醫(yī)源性損傷也較少[18]。既往研究表明，與傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)相比，保留或重建深伸肌附著的頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后更少出現(xiàn)軸性疼痛并表現(xiàn)出更好的頸椎功能[19]。

3.2 經(jīng)肌間隙入路單開門手術(shù)對ERAS進(jìn)程的影響

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)肌間隙入路組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)均顯著低于后正中入路組（P＜0.05），說明減輕對頸后肌肉韌帶復(fù)合體的損傷可以明顯提高術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。經(jīng)肌間隙入路組的術(shù)后Barthel 指數(shù)、脊髓功能改善率并不低于后正中入路組，說明經(jīng)肌間隙入路單開門術(shù)可以很好地達(dá)到傳統(tǒng)術(shù)式的術(shù)后康復(fù)水平，但是術(shù)后康復(fù)所需時間卻明顯縮短。研究表明，經(jīng)肌間隙入路有出血更少、創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，同時還發(fā)現(xiàn)，減少肌肉損傷可有效緩解頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后的軸性癥狀[20-21]。Eguchi 等[22]也發(fā)現(xiàn)，保留頸伸肌群的單開門術(shù)，并不影響JOA評分改善率。

中華醫(yī)學(xué)會骨科分會《頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》[23]明確指出，頸椎后路手術(shù)應(yīng)重視對頸后肌肉韌帶復(fù)合體的保護(hù)和重建，全程貫徹微創(chuàng)理念，核心在于減小組織損傷、減少出血、徹底減壓和避免神經(jīng)損傷，這是提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和速度的重要環(huán)節(jié)。因此，經(jīng)肌間隙入路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，不僅為頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)提供了技術(shù)保障，也符合ERAS 的理念[24]。經(jīng)肌間隙入路單開門手術(shù)，僅通過改變椎板的顯露方式，就可以達(dá)到明顯減少軟組織破壞、減少出血和體能丟失，實現(xiàn)更早下床活動和鍛煉，減少住院天數(shù)和費用，改善患者住院體驗的目的。因此，在頸椎后路手術(shù)ERAS理念的實施中具有重要的意義并發(fā)揮了重要作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)肌間隙入路組手術(shù)時間多于后正中入路組，這可能是術(shù)中分離肌肉間隙及肌肉間隙空間相對狹小，手術(shù)操作需要更加細(xì)致所致。相比于其他術(shù)后指標(biāo)的改進(jìn)，初期開展時手術(shù)時間的延長仍是值得。隨著經(jīng)驗的積累和操作的熟練，手術(shù)時間會逐漸縮短。

3.3 經(jīng)肌間隙入路單開門手術(shù)的技術(shù)要點

經(jīng)肌間隙入路單開門手術(shù)的關(guān)鍵是識別頸后肌群的肌間隙。該入路經(jīng)頭半棘肌和頸半棘肌之間的自然間隙進(jìn)入（圖4），將部分多裂肌從椎板剝離，暴露側(cè)塊與椎板的交界處。頭半棘肌位于頸半棘肌的淺層，頭半棘肌外叢附著于C4-7側(cè)塊邊緣，其肌纖維方向斜向內(nèi)下。頸半棘肌肌纖維方向為斜向外下，方向相反，可作為術(shù)中判斷間隙準(zhǔn)確的標(biāo)志。暴露側(cè)塊時，注意避免破壞關(guān)節(jié)囊而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。與廣泛剝離椎旁肌肉的傳統(tǒng)單開門操作相比，由于肌肉韌帶復(fù)合體的保留，開門操作遇到的阻力會更大，使用開門鉗能順利完成開門。保留頸后伸肌不會增加門軸斷裂內(nèi)陷的風(fēng)險。如果發(fā)現(xiàn)門軸斷裂，可以應(yīng)用門軸固定板加固。通常椎板門軸側(cè)開槽深度不超過椎板一半的厚度，可有效減少門軸斷裂概率。若使用超聲骨刀，開門側(cè)椎板損耗較少，可使用10～12 mm支撐鈦板。

圖4 頸后路經(jīng)肌間隙入路MRI橫斷面示意圖

3.4 本研究的局限性

本研究亦存在一定的局限性。①本研究為回顧性研究，樣本量相對較少，且為單中心研究。②盡管傳統(tǒng)入路手術(shù)方式較為普及，同一科室內(nèi)不同術(shù)者使用的是相同手術(shù)方式，技術(shù)方法相同，熟練程度相近，且兩組內(nèi)絕大部分手術(shù)由同一術(shù)者完成，偏差相對較小，但兩種手術(shù)方式由兩組不同術(shù)者完成，可能造成手術(shù)時間、出血量研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。本研究顯示肌間隙入路雖然手術(shù)時間較長，但由于肌肉剝離少，術(shù)中出血更少。進(jìn)一步前瞻性研究可由同一術(shù)者完成兩種入路手術(shù)，以進(jìn)一步保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。軸性疼痛是指手術(shù)造成的軟組織創(chuàng)傷已經(jīng)愈合后仍存在的慢性頸肩部疼痛，是多因素所致的慢性癥狀，病因復(fù)雜。圍手術(shù)期的傷口及周圍急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷直接相關(guān)，肌肉廣泛剝離是重要因素。③本研究僅觀察圍手術(shù)期加速康復(fù)外科的內(nèi)容，因此沒有統(tǒng)計兩組患者未來軸性疼痛的發(fā)生率。術(shù)后還可加入更為直接的觀察肌肉恢復(fù)情況的影像學(xué)指標(biāo)，如肌骨超聲、MRI 檢查等，可進(jìn)一步做前瞻性研究。

4 結(jié)論

經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)可明顯縮短患者圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程，具有臨床推廣價值。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突