自錨式斜外側腰椎椎間融合術與前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術治療布魯氏菌性脊柱炎的短期療效比較

沙西卡·那孜爾汗，郭瑞，張樹文，李坤，孫治國，王浩

布魯氏菌性脊柱炎（lumbar brucellosis spondylitis,LBS）由Kulowski和Vinke于1932年首次描述[1]，其發(fā)病率為6%～58%[2-5]。LBS患者最常見腰椎受侵，其次是胸椎和頸椎[6-7]?？刮⑸锘瘜W藥物治療是LBS 的主要治療方法，但其在預防進行性后凸畸形和神經(jīng)功能缺陷方面無效。隨著醫(yī)學技術的進步和對LBS了解的深入，針對LBS 的積極的外科干預措施得到了發(fā)展；然而，治療腰椎LBS 的理想的手術方法仍有爭議。斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）自錨式融合器（Zimmer 公司，美國）是以頸椎零切跡ROI-C融合器為基礎設計的特制OLIF融合器，其自帶鎖定系統(tǒng)，采用自鎖式插片固定以獲得融合器穩(wěn)定性。本研究擬比較單純一期經(jīng)側方入路腰椎病椎間病灶清除、自錨式OLIF 與前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術治療LBS 的臨床療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①年齡≥18 歲；②診斷為單節(jié)段LBS；③疼痛癥狀明顯，且經(jīng)疼痛綜合保守治療效果欠佳。排除標準：①既往有手術史者；②由疾病如結核病、轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤引起腰骶部病變者；③健康狀況不佳的患者；④精神及嚴重心理疾病、無法耐受手術的患者。

腰椎LBS 的診斷基于病史、臨床癥狀、X 線檢查和實驗室檢查。①病史：患者有腰椎LBS 的隱匿癥狀，疲勞、盜汗、高熱和體重減輕等一般癥狀。②臨床癥狀：脊柱不穩(wěn)定、脊髓神經(jīng)功能障礙和嚴重腰痛、累及單個節(jié)段椎體的患者。③X線檢查：骨裂、死骨和腰大肌膿腫或受影響椎骨附近的少量膿腫或炎性組織。④實驗室檢查：a.血常規(guī)：白細胞計數(shù)正?；蛘咂?，以及淋巴細胞相對值或絕對值增加，還可能出現(xiàn)少量異型淋巴細胞；b.細菌培養(yǎng)：如果能從血液、骨髓中分離到布魯氏菌，可以幫助明確診斷；c.初期平板凝集試驗：陽性（平板凝集試驗基于抗結核治療的治療反應、活檢標本的陽性細菌培養(yǎng)、顆粒內(nèi)感染的組織學發(fā)現(xiàn)或布魯氏菌病凝集試驗中最低布魯氏菌抗體滴度＞1∶160）可作為布魯氏菌病初期篩選的依據(jù)。

2010 年6 月至2020 年6 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受手術治療的LBS 患者56 例，依據(jù)上述納入與排除標準選擇37例患者進行回顧性分析。21例患者接受一期前路清創(chuàng)、融合合并后路經(jīng)皮椎弓根固定術（傳統(tǒng)手術組），其中男12 例，女9 例，年齡26～55 歲，平均年齡（41.2±10.3）歲；16 例患者接受一期單純OLIF 病灶清除、自錨式融合器植入（OLIF組），其中男7 例，女9 例，年齡26～52 歲，平均年齡（38.5±12.3）歲。37 例入院前癥狀持續(xù)時間平均（1.9±0.8）個月，疼痛時間1.1～2.8年，患者表現(xiàn)為疼痛癥狀、背痛（100%），僵硬/活動受限（100%），間歇性發(fā)熱（65.0%），神經(jīng)損傷（40.0%）。

本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批（KY2018011809），所有患者豁免知情同意。

1.2 術前處理

所有患者術前至少2周接受口服多西環(huán)素（100 mg，每12 h）和利福平（15 mg/d）的抗布魯氏菌病治療。當患者體溫顯著下降時進行手術。

1.3 手術方法

傳統(tǒng)手術組患者進行一期清創(chuàng)和椎體間融合并后路經(jīng)皮椎弓根固定術[8]。OLIF組采用OLIF自錨式融合器植入（圖1），經(jīng)側方使用肌間隙入路，同時使用擴張?zhí)坠鼙荛_血管、神經(jīng)[9]。當每24 h引流量＜50 mL時移除引流管。

圖1 OLIF自錨式融合器植入示意圖

1.4 術后處理

所有患者術后臥床休息2 周。術后5 d 允許患者在保護性負荷下行走。

術后通常讓患者接受抗布魯氏菌病藥物治療6個月以鞏固治療效果[2]。停止抗布魯氏菌病藥物治療需要結合患者血液指標［肝功能、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）和C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平］及影像學檢查[1,10]。當患者沒有局部疼痛或壓痛，沒有膿腫或竇道形成，血液學指標恢復正常，影像學檢查確認病變正在愈合，并且植骨完全融合時，可停止抗布魯氏菌病藥物治療。

1.5 隨訪計劃及觀察指標

患者出院后6個月內(nèi)每月進行門診隨訪，之后每年隨訪1 次。隨訪檢測肝功能指標、ESR 和CRP 水平，記錄疼痛視覺模擬評分（visual simulation score,VAS），同時進行X線檢查、CT重建和MRI檢查，測量矢狀位cobb 角（通過繪制兩條線測量矢狀位參數(shù)cobb 角，一條線沿正常上椎體的頂面，另一條線遠離病變節(jié)段[11]），并觀察植骨融合情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學分析符合正態(tài)分布，以表示。兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術且腰椎LBS 均治愈。37 例患者隨訪18～31 個月。傳統(tǒng)手術組平均隨訪（24.8±7.8）個月，OLIF組平均隨訪（23.5±7.3）個月。

兩組患者術后臨床癥狀均有明顯改善，神經(jīng)功能均恢復。OLIF組患者手術時間和術中出血量均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組患者（P＜0.05，表1）。兩組患者住院時間、骨融合時間和末次隨訪時VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。兩組患者術后后凸畸形均得到有效矯正，且末次隨訪時OLIF 組患者cobb 角大于傳統(tǒng)手術組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043，表2）。兩組患者均無嚴重神經(jīng)功能并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)手術組1例患者出現(xiàn)切口感染，給予清創(chuàng)處理，清創(chuàng)處理后切口愈合。OLIF 組1 例患者出現(xiàn)一過性腰大肌無力癥狀，1周后恢復，1例患者因骨質(zhì)疏松癥導致上終板輕度塌陷，隨訪發(fā)現(xiàn)椎體間融合，塌陷區(qū)域穩(wěn)定，未見明顯下肢癥狀，故予以保守治療。

表1 兩組患者一般臨床資料及療效觀察指標比較比較

表2 兩組患者手術前后矢狀位cobb角比較（，°）

表2 兩組患者手術前后矢狀位cobb角比較（，°）

典型病例見圖2和圖3。

圖2 患者，男，L4-5 LBS，接受一期單純OLIF病灶清除、自錨式融合器植入

圖3 患者，男，62歲，L4-5 LBS，采用前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術

3 討論

抗菌治療仍然是LBS 的主要治療方法，世界衛(wèi)生組織建議抗菌化學藥物治療應采用多西環(huán)素和利福平或多西環(huán)素和鏈霉素[12]。世界衛(wèi)生組織推薦LBS 早期口服利福平（600～900 mg/d）聯(lián)用多西環(huán)素（200 mg/d），療程為6 周，存在高熱者加用解熱鎮(zhèn)痛藥，采用此方法一般可治愈LBS[13-14]。然而，對于保守治療失敗、脊髓壓迫或神經(jīng)根病或脊柱不穩(wěn)定的LBS患者，手術治療是必要的[15]。外科干預可予以有效的病灶清除，避免感染累及椎管造成顱內(nèi)感染等嚴重繼發(fā)感染，同時盡可能地恢復脊柱穩(wěn)定性，恢復脊柱正常生理序列。LBS手術適應證為：①經(jīng)抗菌治療等保守治療失敗者，患者存在反復疼痛、發(fā)熱等伴隨癥狀；②椎間隙破壞明顯累及椎體，影響脊柱穩(wěn)定性；③伴隨神經(jīng)癥狀同時累及椎管造成嚴重逆行顱內(nèi)感染癥狀者；④病灶周圍軟組織出現(xiàn)膿腫累及腰大肌、椎旁組織。

LBS 的手術方法目前存在爭議。其是從治療脊柱結核的經(jīng)驗發(fā)展而來的，由Hodgson 和Stock 首先描述[8]。Redfernet 等[16]通過前路清創(chuàng)、融合和后路固定術治療結核性脊柱感染，而Katonis 等[17]通過前路椎體切除和重建治療LBS。前路手術為外科醫(yī)師提供了徹底清創(chuàng)和神經(jīng)減壓的直接可視化，且不會影響脊柱后柱的穩(wěn)定性。

有研究證實，脊柱手術中的后路內(nèi)固定術可顯著糾正先前存在的畸形，并改善矢狀面對齊，從而改善后部清創(chuàng)及椎板間融合，椎板間融合術和內(nèi)固定術已廣泛應用于脊柱外科[5]。然而，后路破壞了健康的后脊柱，因此后路被認為是不安全的[18]。此外，外科醫(yī)師擔心后路可能導致椎管內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[19]。Chen等[12]報道了24例LBS患者接受前后路清創(chuàng)術、骨移植和器械治療后，無一例患者LBS 復發(fā)，VAS 評分和神經(jīng)功能均顯著改善。Kotheeranurak等[8]報道，62 例LBS 患者接受了前后路清創(chuàng)、植骨和固定治療，均去除布魯氏菌病變并達到治愈。通過前路椎間隙病灶清除自體植骨融合合并后路內(nèi)固定融合節(jié)段為治療LBS 的經(jīng)典的常規(guī)手術方式。該手術方式的優(yōu)點在于病灶清除徹底、術區(qū)清楚；而缺點為前方病灶清除后仍需要后路椎弓根內(nèi)固定，變換體位增加了手術時間，同時增加了切口數(shù)量[20]。

Adl Amini 等[21]提出，OLIF 融合器存在一定程度的下沉，但無神經(jīng)癥狀，下沉幅度為（5.5±1.5）mm。Hu等[22]研究結果顯示下沉率為36.3%，而增加后路內(nèi)固定能夠增加穩(wěn)定，使得下沉率下降至26.9%。而Wu 等[23]分析結果顯示，前后路術中融合器下沉率為3%，同樣單純OLIF 移位達到18%。本研究中，OLIF組1例患者因骨質(zhì)疏松癥導致輕度終板塌陷，分析其原因為融合器位置不良，這是OLIF最常見的并發(fā)癥，是由該患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及清除病灶時過分損傷上、下終板所致。同時自錨式融合器在退變性脊柱側凸中可以有效矯正脊柱側凸及前凸。本研究中OLIF 組患者術前平均cobb 角為14.3°±1.1°，術后1 周恢復至8.1°±1.6°，末次隨訪時OLIF 組患者cobb 角大于傳統(tǒng)手術組患者。術后隨訪過程中兩種術式均達到骨性融合，故術后矯正角度未見明顯丟失，末次隨訪時矯正角存在丟失，考慮與骨量丟失有關。

本研究的局限性：①研究樣本較?。虎谌狈﹂L期隨訪結果。因此，有待納入更多患者的前瞻性長期隨訪研究，以評估后路手術的長期有效性和安全性。

4 結論

自錨式融合器提供了比前路融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術更好的臨床和影像學結果，但對骨質(zhì)情況需要進一步評估。對于骨質(zhì)較好的患者，自錨式融合器是治療腰椎布魯氏菌性脊柱炎的一種更合適的手術方法，具有較小的切口、減少出血和早期康復的結果。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突