柴胡舒肝散合左金丸治療肝胃郁熱型反流性食管炎臨床觀察

欒炳玉

反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是較為常見的消化道動(dòng)力障礙性疾病[1],是胃食管反流病(Gastroesophageal reflux diseasse, GERD)的常見類型,約占GERD患者的40%[2]。主要表現(xiàn)為胸骨后灼痛、燒心、反酸等消化系統(tǒng)癥狀,亦可伴隨一些食管外癥狀,如咳嗽、咽喉炎等,嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RE是一種酸相關(guān)性疾病,臨床治療首選抑酸,雖療效明顯,但伴隨停藥后較高的復(fù)發(fā)率[3]。有研究表明,在西藥抑酸治療的基礎(chǔ)上辨證施治,給予患者相應(yīng)的中藥方劑治療,可以縮短患者胃排空時(shí)間,提高患者胃動(dòng)素和胃泌素的水平,從而提高臨床療效。RE屬于中醫(yī)學(xué)“胃反、嘈雜、吞酸”等范疇[4],多因情志失和,肝木乘土,橫逆犯胃,胃失和降所致。柴胡疏肝散合左金丸是治療肝胃郁熱型RE的效驗(yàn)方劑,研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月—2020年12月天津市紅橋區(qū)和苑街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的RE患者90例,采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成中藥組、西藥組、聯(lián)用組,每組30例,3組患者治療前一般資料比較,P>0.05。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國胃食管反流病共識意見專家組制定的《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6],肝胃郁熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。以上主癥2項(xiàng),加次癥2項(xiàng),參考舌脈,即可診斷證候。

表2 胃食管反流診斷標(biāo)準(zhǔn)(肝胃郁熱證)

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合RE的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②同時(shí)符合中醫(yī)肝胃郁熱證診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡18～65周歲,性別不限。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)患有其他影響生存的嚴(yán)重病變者;②既往有胃、食管手術(shù)史或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管狹窄、消化性潰瘍、消化道腫瘤者;③妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 方法給予3組患者相同的生活指導(dǎo),在治療期間戒煙酒,忌辛辣刺激之品,避免夜餐,高枕臥位。給予西藥組和聯(lián)用組患者相同的西藥治療:①雷貝拉唑腸溶片(晨起空腹口服,20 mg/次,1次/d);②莫沙必利片分散片(口服,5 mg/次,3次/d)。給予中藥組和聯(lián)用組患者相同的中藥治療:柴胡舒肝散(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)。柴胡15 g,陳皮10 g,川芎10 g,香附15 g,枳殼12 g,白芍12 g,甘草6 g,黃連12 g,吳茱萸10 g。泛酸多者,加煅瓦楞子15 g,海螵蛸12 g,浙貝母12 g;燒心重者,加珍珠母10 g,玉竹10 g(1劑/d,水煎取汁300 ml,早晚飯后1 h溫服)。4周為1個(gè)療程,共觀察2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)觀察3組患者治療前后DRQ總積分變化情況、內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥改變情況、中醫(yī)癥狀改善情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 RDQ總積分判定標(biāo)準(zhǔn)3組患者分別在治療前、治療后填寫RDQ問卷。比較3組患者治療前后RDQ總積分的差異情況。

1.6.2 內(nèi)鏡下療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照LA分類法(1999)[7],對內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥進(jìn)行評級,判定標(biāo)準(zhǔn)見表3,觀察治療前后等級變化情況?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表3 內(nèi)鏡下療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.3 中醫(yī)癥狀綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]將患者的主癥和次癥均分為無、輕、中、重4個(gè)等級。其中主癥記0、2、4、6分;次癥記0、1、2、3分。舌脈作為參考指標(biāo),不計(jì)入分?jǐn)?shù)。比較治療前后3組中醫(yī)癥狀總分情況,見表4。療效指數(shù)=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%;總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。見表4。

表4 中醫(yī)癥狀綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。等級資料運(yùn)用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。若P<0.05,則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后RDQ總積分變化情況比較3組患者治療前RDQ總積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者的經(jīng)過8周治療后,RDQ總積分均有一定程度的降低,同組內(nèi)治療前后比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明服藥后3組患者臨床癥狀均有一定程度的改善。在組間比較中,中藥組與西藥組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);中藥組與聯(lián)用組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);西藥組與聯(lián)用組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明3組用藥方法均能改善患者的臨床癥狀,中藥組和西藥組效果相近,聯(lián)用組效果優(yōu)于其他2組。見表5。

表5 3組患者治療前后RDQ總積分比較 (分,

2.2 3組患者治療前后內(nèi)鏡下療效變化情況比較中藥組患者治療后內(nèi)鏡下有效率為86.67%,西藥組患者治療后內(nèi)鏡下有效率為90.00%,聯(lián)用組治療后內(nèi)鏡下有效率為100%。組間比較中,中藥組與西藥組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.733,P=0.292);中藥組與聯(lián)用組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.544,P=0.000);西藥組與聯(lián)用組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.778,P=0.032)。說明3組用藥方法均能改善患者內(nèi)鏡下食管黏膜狀態(tài),中藥組和西藥組療效相近,聯(lián)用組效果最佳。見表6。

表6 3組患者治療前后內(nèi)鏡下療效比較 (例,%)

2.3 3組患者治療前后中醫(yī)癥狀綜合療效變化情況比較在中醫(yī)癥狀綜合療效方面,中藥組治療后有效率為93.33%,西藥組治療后有效率為83.33%,聯(lián)用組治療后有效率為96.67%。組間比較中,中藥組與西藥組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.223,P=0.026);中藥組與聯(lián)用組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.386,P=0.496);西藥組與聯(lián)用組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.565,P=0.006)。說明3組用藥方法均能改善患者燒心、反酸、胃脘灼痛等中醫(yī)癥狀,且聯(lián)用組效果更優(yōu)。見表7。

表7 3組患者治療前后中醫(yī)癥狀療效比較 (例,%)

3 討論

RE為臨床常見疾病,西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病原因與食管下段括約肌張力減弱、廓清能力低下等原因有關(guān),治療多以質(zhì)子泵抑制劑與促胃動(dòng)力藥物聯(lián)合給藥,有助于減輕癥狀,減少反流情況。研究認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑口服給藥后可附著于胃壁細(xì)胞表面,與胃壁細(xì)胞內(nèi)H+、K+等質(zhì)子泵受體進(jìn)行特異性結(jié)合,從而抑制胃酸分泌,降低食管黏膜損傷程度[9]。近年來也有很多學(xué)者從事相關(guān)研究,為RE的臨床治療提供新的思路。如有心理學(xué)者提出,應(yīng)對RE患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),給予其安慰、鼓勵(lì)的治療方式,緩解其焦慮、抑郁的狀態(tài),有助于提高RE的臨床療效[10]。也有醫(yī)者提出在高焦慮狀態(tài)下,RE患者的腸道敏感度增加[11],在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用黛力新,療效顯著,具有臨床價(jià)值[12]。中醫(yī)藥在治療RE上優(yōu)勢明顯,在重視整體治療的同時(shí),兼顧辨證治療,可個(gè)體化控制疾病的進(jìn)展,實(shí)現(xiàn)效應(yīng)性、對應(yīng)性治療[13]。RE屬中醫(yī)學(xué)中“吐酸、噎膈”等范疇,其發(fā)病應(yīng)責(zé)之肝——肝為起病之源,胃為傳病之所。生理上,肝疏泄條達(dá),協(xié)同脾胃運(yùn)化水谷精微,脾氣當(dāng)升為健,胃氣當(dāng)降為和,肝失疏泄則當(dāng)升不升,當(dāng)降難降,運(yùn)化失司。經(jīng)絡(luò)上,肝屬厥陰,脾屬太陰,循行而交匯,脾經(jīng)與胃經(jīng)互為表里,肝經(jīng)不暢則會(huì)影響脾胃二經(jīng)經(jīng)氣調(diào)暢。五行上,肝為木,脾胃為土,土為木之所勝,肝之太過則“木旺乘土”,而脾之不及亦會(huì)“土虛木乘”,皆能致脾胃虛弱而病。肝氣郁結(jié),日久化熱而變,阻滯氣機(jī)于中焦,熱邪積滯而后發(fā),礙于脾胃。故朱丹溪有云:“吞酸者,濕熱布積于肝而出于肺胃之間”,又云:“其有積之以久,不能自涌而出,伏于肺胃之間,咯不得上,咽不得下”。肝胃郁熱型RE臨床以燒心、反酸、胃脘灼痛、噯氣或反食等癥狀為主,中醫(yī)治療選用柴胡舒肝散(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)。柴胡舒肝散疏肝和胃、開郁理氣,方中柴胡、枳殼升降相合,斡旋中焦,撥亂反正;左金丸辛開苦降,直折上炎之肝火,諸藥合用則病去五臟安?，F(xiàn)代藥理學(xué)也已經(jīng)證實(shí)方中所用柴胡、芍藥、川芎等藥物具有鎮(zhèn)痛、抗炎、改善微循環(huán)、促進(jìn)食管黏膜與胃黏膜修復(fù)等效果。

本次研究從RDQ總積分、內(nèi)鏡下療效、中醫(yī)癥狀積分的3個(gè)方面,分別進(jìn)行組內(nèi)比較與組間比較,結(jié)果分析如下:3種治療方法對于肝胃郁熱型RE都有一定的治療作用(P<0.05),但聯(lián)用組的效果在各個(gè)方面均優(yōu)于中藥組與西藥組(P<0.05),可以更好地改善RE患者胸骨后灼痛、脘腹脹滿、噯氣等臨床癥狀,減輕RE患者食管黏膜的炎性狀態(tài),減少反流的發(fā)生,促進(jìn)RE患者食管黏膜的恢復(fù)。在本次研究中對患者的生活方式進(jìn)行了同等程度的良性干預(yù),包括改善生活方式、高枕臥位、飲食調(diào)整、忌煙酒等方面,筆者發(fā)現(xiàn)這些對生活方式的正確引導(dǎo),使RE患者在配合治療的同時(shí),提高了生活質(zhì)量,更有助于RE患者的康復(fù)。相關(guān)研究表明酒精可以在一定程度上促胃酸分泌并降低胃食管括約肌收縮功能,降低胃腸道蠕動(dòng)的頻率,延長食管內(nèi)容物清除的時(shí)間[14],而尼古丁的攝入也會(huì)加重炎性介質(zhì)的傳遞,從而加重RE患者的臨床癥狀,也成為RE患者反復(fù)發(fā)作的高危因素。生活方式的改變對于RE患者的影響還有待于后續(xù)大樣本的繼續(xù)研究,然而這也提示著在臨床實(shí)際診療中,可以中西醫(yī)并重,中西藥聯(lián)用,并對患者進(jìn)行良性的生活方式引導(dǎo),切實(shí)提高療效。

綜上所述,柴胡舒肝散合左金丸治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效確切,有助于改善RE患者的臨床癥狀,提高RE患者的生活質(zhì)量,值得進(jìn)一步研究和臨床實(shí)用。