卵圓孔未閉封堵術中心腔內超聲的臨床應用價值研究

劉亞洋 李鶴 朱源生

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是一種常見的先天性心臟病，成年人中發(fā)病率為20%～25%，其可以引起隱源性腦卒中、反常栓塞、偏頭痛等相關疾?。?-2］。經(jīng)皮PFO封堵術是一種預防PFO相關性腦卒中安全有效的方法［3］。

多數(shù)中大量右向左分流（right to left shunt，RLS）的PFO病例可在X線引導下完成手術，且手術操作簡單。國內有中心在門診使用超聲心動圖引導下行PFO封堵治療，手術前后通過右心聲學造影或經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）觀察殘余分流和手術效果［4］，但這僅適用于部分PFO患者。還有部分病例因為卵圓孔部位結構異常，存在導絲通過困難，常規(guī)手段無法正常完成手術，則需要 心腔內超聲（intracardiac echocardiography，ICE）引導，建立軌道，從而達到PFO封堵的目的。ICE優(yōu)于常規(guī)超聲心動圖，在國際上已被廣泛應用于臨床實踐，提供高質量的圖像［5］。盡管國外很多中心使用ICE引導PFO封堵術，但在國內使用ICE行PFO封堵術仍偏少。因其在國內是一項較新的技術，對其在PFO封堵術中的實際應用價值及技術細節(jié)認識不足，且ICE導管的價格偏貴，限制了其使用，普及率較低。

本研究觀察ICE在PFO封堵術中使用的優(yōu)點、技術特點、臨床療效及安全性。同時，通過使用ICE發(fā)現(xiàn)PFO的分布部位有其特點，進而提出相應的指導封堵的工作位切面。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年3月至2022年9月于淮安市第二人民醫(yī)院心內科確診為隱源性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或偏頭痛合并PFO，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗（contrast transcranial Doppler，cTCD）及經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影（transthoracic contrast echocardiography，cTTE）提示RLS并使用ICE導管引導行封堵治療的患者41例，年齡25～63歲。收集患者的臨床資料，包括一般資料、生化檢查、影像學資料等。本研究通過淮安市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

根據(jù)國內外相關指南并結合本研究目的設定入選標準：（1）cTCD陽性，且證實存在明顯RLS者；（2）經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或TEE證實卵圓孔瓣與房間隔之間存在小的分流束，但不合并其他心臟畸形；（3）患者有腦卒中史、TIA史，或合并有偏頭痛癥狀者，且經(jīng)過神經(jīng)內科?？漆t(yī)師明確診斷；（4）PFO相關的腦梗死或TIA史，經(jīng)抗凝或抗血小板治療后仍有復發(fā)。排除標準：（1）感染性心內膜炎或心腔內血栓形成；（2）頸部血管存在易損動脈粥樣硬化斑塊；（3）可以找到任何非PFO相關原因的腦卒中患者；（4）合并需要同期外科處理的其他心臟畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 cTCD檢査 cTCD檢査采用Sonata超聲儀，探頭頻率2～4 MHz，檢測單側大腦中動脈，操作者為經(jīng)過專門訓練的經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）醫(yī)師。cTCD監(jiān)測分級標準：通過觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少推測RLS分級。0級，沒有微泡信號，無RLS；Ⅰ級，1～20個微泡信號（單側為1～10個），為少量RLS；Ⅱ級，≥20個微泡信號（單側為≥10個），非簾狀，為中量RLS；Ⅲ級，微泡信號呈簾狀或淋浴型，為大量RLS。

1.2.2 偏頭痛癥狀評價 使用頭痛影響測驗-6（headache impact test-6，HIT-6）評分對偏頭痛患者的癥狀嚴重程度以及對生活質量的影響進行評估［6］，依據(jù)總得分可分為4級：1級，沒有或較小影響，≤50分；2級，中度影響，51～55 分（含55分）；3 級，明顯影響，56～60 分（含60分）；4 級，嚴重影響，＞60分。

1.3 手術方法

充分完善術前準備后，穿刺右側股靜脈，送入導絲及右心導管至右心房。行右心導管檢查，肺動脈造影排除肺動靜脈瘺。X線透視模式選擇電生理低劑量模式。

行右心導管檢查后，再次穿刺右側股靜脈，置入10 F股動脈鞘管，通過血管鞘送入ICE超聲導管，ICE探頭為美國強生公司10 F Carto Sound導管，匹配超聲機器為ACUSON P500彩色超聲診斷儀。經(jīng)ICE超聲探頭，確定PFO的具體位置（圖1A）；在ICE引導下尋找卵圓窩，可精確將導絲送入PFO，將導引鞘管和導絲送至左心房；將搭載封堵器的鞘管送至左心房，撤除導絲，將Amplatzer PFO封堵器經(jīng)輸送鞘管送入左心房，釋放封堵器左心房傘盤后回撤固定，釋放右心房傘盤，推拉試驗確定封堵器的位置穩(wěn)定。釋放前后ICE監(jiān)測確認封堵器位置，可以通過ICE觀察左心房側傘面的充分展開及回拉貼住房間隔，同時觀察右心房側傘面的展開，即時評估封堵效果及有無殘余RLS（圖1B），也可以通過長軸、短軸切面加以確認，并評估封堵傘對周圍組織如主動脈、三尖瓣、二尖瓣有無影響。牽拉試驗時也可再次確認封堵情況及封堵傘的穩(wěn)定性。確認無RLS及瓣膜影響，再完全釋放封堵器，同時撤出輸送系統(tǒng)。患者均在封堵器釋放前后行ICE下cTCD檢查，觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后左心房有無微泡信號。手術結束前 通過ICE導管觀察左心房后壁有無心包積液，然后ICE導管跨三尖瓣環(huán)進入右心室，通過旋轉導管觀察左心室后壁有無心包積液，排除心臟壓塞風險，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥，使手術更加安全。手術結束前經(jīng)X線透視、ICE等確認封堵器成形滿意，固定良好無脫位。術后口服阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次雙聯(lián)抗血小板治療3個月后，繼續(xù)單服阿司匹林100 mg、每日1次，連續(xù)3個月。

1.4 術后隨訪

術后6個月隨訪復查TTE、cTTE、cTCD等。腦卒中患者術后6個月后復查頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。除了封堵器位置、有無封堵器血栓及心臟結構外，重點進行cTCD及cTTE檢查，判斷有無RLS。

注：PFO，卵圓孔未閉；RA，右心房；LA，左心房；PFO tunnel，PFO隧道；PFO occluder，PFO 封堵器。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床基線資料

納入41例患者，平均年齡（45±12）歲。男16例，女25例。身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.85±1.61）kg/m2。合并高血壓病7例，合并糖尿病5例，合并冠心病4例，合并高脂血癥3例，吸煙5例。反常性栓塞風險評分（6.9±1.5）分。ICE下測量PFO通道長度（12.53±3.56）mm，直徑（2.98±1.81）mm。術中發(fā)現(xiàn)PFO伴房間隔膨出瘤1例，長隧道型PFO 3例。TTE檢出6例PFO陽性（表1）。

表1 41 例患者的臨床基線資料Table 1 Baseline clinical characteristics of 41 patients

2.2 ICE下行經(jīng)皮PFO封堵術結果

41例患者均順利完成經(jīng)皮PFO封堵術，手術成功率100%。所有患者均在術中封堵器釋放前后行ICE下cTCD檢查。其中1例封堵器釋放前cTCD陰性，封堵器釋放后靜息狀態(tài)下陰性，做Valsalva動作時出現(xiàn)1個微泡信號，該例患者為伴房間隔膨出瘤患者。其余患者靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后左心房均未出現(xiàn)微泡信號，提示術中即刻無明顯殘余RLS。所有患者均未出現(xiàn)股動靜脈瘺、穿刺處血腫、心臟壓塞、腦梗死、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥。無封堵器栓塞及移位發(fā)生。

2.3 隨訪結果

在6個月的隨訪過程中，與術前頭顱MRI相比，術后復查頭顱MRI未見新發(fā)梗死灶。相關臨床癥狀、肝腎功能無明顯異常。cTCD RLS分級和cTTE RLS分級，術前及術后6個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01，表2）。術后6個月15例偏頭痛患者的偏頭痛癥狀均明顯緩解或消失，HIT-6評分術前與術后6個月比較［（66.64±5.68）分比（38.14±5.04）分，P＜0.01］，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 41 例患者手術前后各項檢查情況比較Table 2 Comparison of results of various examinations before and after procedure in 41 patients

3 討論

PFO與許多疾病有關，包括隱源性腦卒中、減壓病、偏頭痛［1-2，7-8］。PFO能使血栓直接從心臟右側進入動脈循環(huán)，導致隱源性腦卒中，尤其是在深靜脈血栓形成和其他結構異常（如房間隔動脈瘤、Chiari網(wǎng)）的患者中［9-11］。研究表明，大約40%的隱源性腦卒中伴有PFO，隱源性腦卒中患者比已知原因腦卒中患者更有可能出現(xiàn)PFO［12-13］。PFO封堵術是預防隱源性腦卒中的重要手段和治療PFO患者的金標準。該手術可使缺血性腦卒中發(fā)生率下降［14］。

ICE引導PFO封堵術有一定的優(yōu)勢。本研究通過ICE發(fā)現(xiàn)PFO的分布部位有其特點：（1）41例患者PFO位置均在ICE短軸切面的房間隔偏前、偏上的位置；（2）短軸切面的左心耳切面視圖中能充分顯示和尋找到PFO目標（圖1）。因此，在實施PFO封堵術時選擇該切面作為工作視圖，可以精準地測量隧道的長度和內徑以便快速尋找靶目標，是指導操作及縮短手術時長的關鍵環(huán)節(jié)。

ICE引導PFO封堵術中，ICE導管的到位、PFO的定位和測量、封堵器的定位、釋放等環(huán)節(jié)均可在零射線下完成。（1）從ICE進入股靜脈鞘管開始到進入右心房、調整導管位置到理想的扇面及封堵器的釋放全程均可在無X線透視下完成。比如在進入血管后觀察ICE影像可提示探頭與血管壁是緊貼還是有充分間距，如緊貼可稍做ICE導管的頭端打彎和旋轉即可順利前送，到肝區(qū)域等關鍵部位有ICE影像提示，進入右心房區(qū)域可觀察到三尖瓣環(huán)影像切面，根據(jù)探頭與三尖瓣環(huán)的距離判斷探頭在右心房的位置，同時結合房間隔的影像在不用X線的情況下可調整到最佳位置和工作扇面。（2）引導導絲及導管送到上腔靜脈同樣不需要X線透視。超聲扇面在“兔耳征”切面（肺靜脈切面）時將ICE導管打P彎及R彎，充分展示上腔靜脈，送入導絲能實時顯示，沿導絲送入導管時導絲影像消失提示導管到位。導絲導管在下滑至卵圓窩區(qū)域時ICE導管逐漸松P彎實時跟蹤導絲位置。使用ICE引導行PFO封堵可以更加安全綠色，ICE定位下導絲通過更加精準。尤其在復雜型PFO封堵術中更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，對于房間隔膨出瘤、長隧道型PFO、導絲通過困難的患者可以在ICE引導下順利通過房間隔。導絲及導管調整到卵圓窩區(qū)域后，超聲切面置于工作切面，助手可以協(xié)助術者微調ICE導管，以充分展示導絲和PFO靶目標，精細調整通過房間隔，因ICE為2D切面，必要時可結合影像送入導絲。未來3D ICE導管的出現(xiàn)則更能發(fā)揮其直觀實時的優(yōu)勢。

ICE應用于PFO封堵術最重要的意義是可以在術中確定殘余RLS，并能檢測到額外或以前未識別的RLS。封堵器釋放前后可以觀察和精確判定封堵效果（封堵后即刻有無殘余RLS），可以通過術中cTCD即時驗證封堵效果。這無疑是ICE監(jiān)測PFO封堵的最大優(yōu)勢之一。由于PFO閉合手術的最終目的不是置入器械，而是消除RLS，因此使用ICE的原因是為了確保最佳的手術結果。本研究中患者均在封堵器釋放前行cTCD檢查，觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后左心房有無微泡信號，確認無RLS后釋放。操作要點為：ICE放置于右心房中部，選擇左心耳切面視圖，微調扇面以充分顯示房間隔，部分探頭貼近房間隔，可鎖定手柄后微打P彎以利于充分展示卵圓窩靶區(qū)。Valsalva動作必須嚴格規(guī)范，以使cTCD結果更加可靠，這是檢查的關鍵。需要指出的是，TEE檢查因導管粗，探頭刺激咽喉部，患者很難做標準的Valsalva動作，因而結果不可靠，且會給患者帶來不適感。而ICE經(jīng)下肢靜脈路徑，不影響做Valsalva動作。這是ICE較TEE的明顯優(yōu)勢。且本研究中，cTCD和cTEE 41例均檢出PFO陽性，但TTE僅檢出6例，說明體表TTE對PFO的檢出價值有限。

2023年《卵圓孔未閉超聲診斷中國專家共識》［15］指出，ICE一般不用于PFO的術前診斷，但可以在術中通過實時成像來進行診斷和評估，同時減少X線曝光時間。本研究中因手術多個環(huán)節(jié)為零射線，故手術全程使用X線時間較少［（3.82±1.26）min］，主要用于右心導管檢查、引導導管及導絲通過。ICE可在PFO封堵術的各個階段提供PFO及其周圍結構的信息，并能檢測到其他的解剖變異［16-17］；也可以顯示TEE遺漏的解剖信息，包括心房黏液瘤、伴有血栓的Chiari網(wǎng)和額外的房間隔缺損［18］；還可以從不同角度準確評估PFO的大小、位置和邊緣，并評估周圍的心臟結構［19］；在PFO封堵術中可用于直接觀察PFO并持續(xù)指導手術［20］。釋放PFO封堵器后，ICE可以確定原發(fā)隔和繼發(fā)隔是否接觸。彩色多普勒可用于檢測殘余RLS。ICE有助于重新定位閉合裝置和檢測栓塞［21］。

本研究中，41例患者均順利完成經(jīng)皮PFO封堵術，手術成功率100%?；颊呔谛g中封堵器釋放前后行ICE下cTCD檢查。其中1例封堵器釋放前cTCD陰性，封堵器釋放后靜息狀態(tài)下陰性，做Valsalva動作時出現(xiàn)1個微泡信號。該例患者為伴房間隔膨出瘤患者，分析原因為剛封堵后，膨出瘤膨出的房間隔與PFO封堵器貼合不緊密，微泡經(jīng)由間隙通過PFO，后期封堵器內皮化充分后可緩解。

盡管ICE有諸多優(yōu)勢，但其應用也有局限性。（1）目前ICE導管價格相對較高，增加了手術費用，限制了其在臨床上的使用，但自2023年因政策調整ICE導管費用將明顯降低，因其可全程觀察心包、精確測量、確定殘余RLS等優(yōu)勢，必然會進一步推廣使用；（2）ICE指導PFO封堵需要有ICE使用的基礎訓練，但較其他復雜手術，其操作步驟相對容易掌握，通過模擬器的訓練及3～5臺的實際病例應用即能掌握。Hildick-Smith等［22］提出ICE作為一種備用方法，可以用于常規(guī)PFO封堵困難的情況。

值得注意的是，目前國內外大多數(shù)指南［23-24］對PFO封堵術適應證要求RLS中大量（Ⅱ級及以上）以上才需手術，而臨床上Ⅰ級RLS的患者較多，其隱源性腦卒中、偏頭痛等發(fā)生率也較高，很多患者偏頭痛癥狀較重，有治療的需求，已有相關報道［25］。本研究6例Ⅰ級RLS患者均為嚴重偏頭痛患者，其HIT-6評分術前平均為（68.37±3.26）分，有積極手術的需求，所有6例患者術后偏頭痛癥狀明顯緩解，4例患者封堵器釋放即刻完全緩解。因考慮Ⅰ級RLS分流量小，手術難度增加，因此建議患者選用ICE指導手術。關于Ⅰ級RLS的患者PFO封堵問題需繼續(xù)加以研究探討，但不能忽視該類患者的治療需求。

總之，ICE引導下實施PFO封堵術是可行的，（1）明確 PFO類型，實現(xiàn)精確封堵；（2）精確測量靶手術區(qū)的相關數(shù)據(jù)，指導精準治療；（3）確定殘余RLS，確保最佳的手術結果；（4）手術全程可實時觀察心包情況及器械位置，避免嚴重手術并發(fā)癥的發(fā)生，使得手術全程更加安全、綠色、高效?；谏鲜鰞?yōu)點，隨著ICE耗材價格的逐漸降低，該技術必將進一步在臨床上應用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突