王 暢 王宏偉 馬 釗
肝占位性病變是臨床上較常見(jiàn)的疾病,可涉及良惡性腫瘤。目前,肝癌已擴(kuò)大為全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,我國(guó)肝癌的患病率及死亡率也在逐年增加,嚴(yán)重威脅人們的生命健康,并對(duì)社會(huì)發(fā)展造成一定影響[1]。由于肝癌起病較隱匿,患者常無(wú)特殊臨床表現(xiàn),且腫瘤細(xì)胞擴(kuò)展速度較快,極易發(fā)生周?chē)?rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,確診時(shí)多已進(jìn)展為中晚期,錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[2]。因此,盡早進(jìn)行合理、有效的診斷對(duì)控制病情發(fā)展并實(shí)施相應(yīng)治療具有重要意義。近年來(lái),穿刺活檢在肝臟病變中可對(duì)組織病變程度作出鑒別診斷,并可對(duì)病變腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及分化程度、組織病理變化等作出準(zhǔn)確判斷,顯著提高診斷可靠性而被應(yīng)用廣泛[3]。故本研究對(duì)疑似肝癌患者行常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢,觀察并比較其診斷價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)告如下。
選取2019年12月至2021年3月本院接收的82例疑似肝癌患者作為研究對(duì)象,其中男性43例,女性39例,年齡45~72歲,平均(62.38±3.54)歲,病灶直徑為2~4 cm,平均(3.02±0.43)cm,體質(zhì)量指數(shù)為22~27 kg/m2,平均(24.65±0.17)kg/m2,肝硬化病史患者34例、肝炎患者48例;53例患者有右季肋部不適,29例無(wú)任何癥狀,僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者均對(duì)研究知情同意并簽署同意書(shū)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肝臟實(shí)質(zhì)出現(xiàn)異常密度或回聲;②可耐受活檢穿刺術(shù)者;③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查顯示肝功能異常者;④預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月者;⑤依從性高,可配合醫(yī)生完成屏氣等動(dòng)作者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿接受病理檢驗(yàn)者;②具有穿刺活檢禁忌證者;③合并其他類(lèi)型惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤者;④因疾病或年老導(dǎo)致身體臟器衰竭者;⑤有出血傾向或凝血功能異常者。
所有患者均行病理學(xué)檢查、常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢。術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)肝功能、凝血功能及相關(guān)檢查并告知患者及家屬本研究存在的風(fēng)險(xiǎn)。
1.3.1 常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù) 操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒后,注射2%鹽酸利多卡因注射液5 mL進(jìn)行局部麻醉?;颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位,超聲掃查并確定穿刺目標(biāo)及進(jìn)針路徑,囑患者屏氣,對(duì)于呼吸急促或咳嗽患者應(yīng)待其緩解后進(jìn)行。將選擇好的穿刺活檢針安裝于自動(dòng)活檢槍上,在超聲引導(dǎo)下刺入肝臟并密切關(guān)注穿刺針進(jìn)入位置及深度;使用彩色多普勒血流信號(hào)觀察,以免誤傷大血管及膽管;穿刺針針尖方向與引導(dǎo)線方向相同,到達(dá)腫瘤邊緣停止進(jìn)針,提拉針?biāo)ú⒃诓≡顑?nèi)進(jìn)行小幅度移動(dòng)2次或3次,離斷組織后,將針快速拔出,并按壓穿刺部位以免出血。隨后將標(biāo)本置于福爾馬林液內(nèi)固定并送檢。避免對(duì)同一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)反復(fù)穿刺,以減少并發(fā)癥發(fā)生。
1.3.2 超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢 選用內(nèi)含59 mg、直徑約為2.5 μm的造影微泡--磷脂微囊的六氟化硫?yàn)槌曉煊皠?以0.9%的生理鹽水5 mL稀釋并充分搖勻后震蕩配制成混懸液。經(jīng)肘正中靜脈采用靜脈團(tuán)注法注射,首次造影注射大約1.5 mL用以確定病灶位置及穿刺活檢的進(jìn)針?lè)较?使用第二次造影指導(dǎo)穿刺活檢,通過(guò)引導(dǎo)裝置和皮膚進(jìn)入穿刺針,經(jīng)過(guò)肋間和腹部,病灶顯示清晰后,使用全自動(dòng)活檢槍離斷并取出組織。具體步驟同常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。每個(gè)病灶穿刺活檢2~3次,以確保取材成功。
研究所用超聲儀器為東芝Aplio 300彩色多普勒超聲儀,穿刺時(shí)探頭頻率為3.5 MHz,穿刺針直徑為18 G,全自動(dòng)活檢槍產(chǎn)自美國(guó)。2組術(shù)后均密切觀察患者脈搏、血壓、心率等體征,留觀30 min無(wú)異常后即可離開(kāi)。
(1)穿刺取材情況:穿刺活檢的組織送至病理學(xué)檢查,符合病理學(xué)檢查要求則表示取材成功。(2)病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果:記錄所有患者病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果,并分為陽(yáng)性和陰性。(3)兩種超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷效能:以病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,比較常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢與超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)對(duì)肝癌診斷的假陰性率、假陽(yáng)性率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。假陰性率=假陰性例數(shù)/(假陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù))×100%,假陽(yáng)性例數(shù)=假陽(yáng)性例數(shù)/(假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%,準(zhǔn)確率=(真陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù))/總例數(shù)×100%,特異性=真陰性例數(shù)/(假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%,敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。(4)術(shù)后并發(fā)癥:主要包括血腫、氣胸等。
采用SPSS 25.0軟件包分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
82例患者共穿刺205次,常規(guī)超聲引導(dǎo)下成功取材189次,取材成功率為92.20%(189/205);超聲造影引導(dǎo)下均取材成功,成功率為100%,顯著高于常規(guī)超聲引導(dǎo)(P<0.05)。
病理學(xué)診斷結(jié)果顯示,82例疑似肝癌患者中,陽(yáng)性38例,包括原發(fā)性肝細(xì)胞癌24例、毛細(xì)膽管癌5例和轉(zhuǎn)移癌9例;陰性44例,包括脂肪肝23例、酒精性肝病11例、肝硬化6例和肝炎4例。
常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)肝癌診斷的假陽(yáng)性率、假陰性率分別為22.73%(10/44)、31.58%(12/38)。見(jiàn)表1。
表1 常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷效能/例
超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)肝癌診斷的假陽(yáng)性率和假陰性率分別為6.82%(3/44)、10.53%(4/38)。見(jiàn)表2。
表2 超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢診斷效能/例
超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)肝癌的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩種超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷效能比較/%
常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)后,3例患者肝被膜下出現(xiàn)血腫,未經(jīng)任何處理1周后自行吸收,1例患者發(fā)生氣胸,經(jīng)緊急治療后好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(4/82)。超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)后,僅1例出現(xiàn)被膜下血腫并于1周后自行吸收,并發(fā)癥發(fā)生率為1.22%(1/82)。兩種引導(dǎo)方式并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,多發(fā)于40~50歲人群,通常由慢性肝病發(fā)展而來(lái),主要為轉(zhuǎn)移性肝癌,對(duì)患者健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。由于早期患者不具特征性臨床表現(xiàn),而易與肝硬化、肝腹水或黃疸等疾病混淆,增加診斷難度[4]。一旦出現(xiàn)特征性癥狀則提示疾病已達(dá)中晚期階段。因此,盡早診斷并給予有效治療是確?;颊呱鏁r(shí)間及預(yù)后的關(guān)鍵[5]。
常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是臨床常用的獲取標(biāo)本并診斷疾病類(lèi)型的方法,具有可多點(diǎn)穿刺、創(chuàng)傷小、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。對(duì)于直徑較大的病灶,穿刺過(guò)程中穿刺點(diǎn)可集中于血供豐富部位及周?chē)M織,但對(duì)于部分隱匿性病灶、較小病灶、壞死組織仍未完全液化或部分病變影像重疊時(shí),常規(guī)超聲則顯示不清晰甚至完全不顯示,特異性不高而導(dǎo)致取材不滿意,從而增加穿刺次數(shù)[8-9]。超聲造影技術(shù)是通過(guò)經(jīng)外周靜脈將超聲造影劑六氟化硫微氣泡注射體內(nèi),經(jīng)過(guò)二次諧波成像技術(shù)增強(qiáng)病灶內(nèi)血流信號(hào),進(jìn)而提高病灶與正常組織圖像的空間分辨率的一種新興檢查技術(shù),其還可通過(guò)肝癌增強(qiáng)區(qū)域及模式判斷腫瘤的性質(zhì)與供血血管等信息,為進(jìn)行介入手術(shù)時(shí)選擇最合適及最安全的入路提供保障[10-12]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,其對(duì)肝臟疾病診斷的優(yōu)越性也慢慢凸顯。本研究結(jié)果中,超聲造影引導(dǎo)下穿刺取材成功率高于常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺,與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致,這與超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢可通過(guò)動(dòng)態(tài)顯示直接觀察取樣位置,更有利于控制自動(dòng)活檢槍進(jìn)針角度及方向,進(jìn)而提高穿刺成功率有關(guān)。
有研究[14]表明,超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)對(duì)肝癌的診斷有較高的靈敏度及特異性,是一種高效的超聲診斷手段。本研究結(jié)果顯示,超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)對(duì)肝癌診斷的特異性、靈敏度、準(zhǔn)確度均較常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢高,與上述研究結(jié)果一致,表明超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)良惡性肝臟腫瘤的鑒別診斷具有更高的應(yīng)用價(jià)值。分析原因可能是超聲造影中選用的造影劑微粒直徑較小,更容易通過(guò)微小血管,反映病灶組織微循環(huán)灌注情況,從而提高對(duì)微小病灶的檢出率。超聲造影可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示造影劑的灌注時(shí)間順序、空間分布及對(duì)應(yīng)差異,有助于臨床醫(yī)師提高對(duì)肝癌組織的檢出率;超聲造影引導(dǎo)下可準(zhǔn)確分辨腫瘤周?chē)鷫乃澜M織邊緣,更加準(zhǔn)確地提取活檢組織,且能夠準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移瘤的活動(dòng)性,對(duì)患者病情的各個(gè)階段實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察,更加全面地對(duì)患者肝癌組織周?chē)鞴嘧⑶闆r進(jìn)行分析,進(jìn)而有效提高臨床診斷效能。
此外,本研究仍存在一定的局限性,樣本數(shù)量較少,且造影劑通過(guò)時(shí)間較短,可能會(huì)在一定成程度上降低對(duì)肝癌組織的檢出率;并且超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢屬于有創(chuàng)性診斷,對(duì)年齡較大的患者或伴有不同程度慢性疾病患者具有一定風(fēng)險(xiǎn),且因該類(lèi)患者由于疾病對(duì)機(jī)體的消耗,使得自身免疫力降低,在一定程度上限制超聲造影穿刺活檢的應(yīng)用范圍。
綜上所述,與常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)相比,超聲造影穿刺活檢是鑒別診斷肝癌較理想的手段,具有創(chuàng)傷小、安全性高且穿刺成功率高、診斷符合率高等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。