三維CT支氣管血管成像模擬對單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量及患者肺功能的影響

杜容宇 常 浩 趙一帆

非小細胞肺癌是主要原發(fā)性肺癌類型,可占所有肺癌患者80%以上,雖然其進展速度較小細胞肺癌更緩慢,但由于早期無特異性癥狀等多種原因,就診患者多以發(fā)展至中期,存在較高死亡率[1]。肺癌根治術(shù)是肺癌主要手術(shù)治療方法,能有效延緩疾病進展,該術(shù)式傳統(tǒng)手術(shù)方法為開胸手術(shù),但隨近些年微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展其逐漸被胸腔鏡手術(shù)取代,對符合胸腔鏡手術(shù)指證的患者來說,胸腔鏡肺癌根治術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短恢復(fù)時間,其療效已受臨床廣泛認(rèn)可[2]。常規(guī)胸腔鏡肺癌根治術(shù)為三孔入路,由一個觀察孔、兩個操作孔組成,雖然較傳統(tǒng)開放性手術(shù)損傷減少許多,但部分患者仍存在術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥控制欠佳情況。近年提出單孔胸腔鏡的可能即觀察、操作均經(jīng)由同一開口,盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷,研究顯示單孔入路、三孔入路療效無明顯差異,且單孔入路在減少手術(shù)損傷、促進患者康復(fù)方面更具優(yōu)勢[3]。不過由于單孔入路可活動范圍較小,對術(shù)者要求更高,存在更長的學(xué)習(xí)曲線,不利于臨床推廣,而且術(shù)野受限更易在操作中損傷病灶周圍血管、氣管,提升并發(fā)癥風(fēng)險。三維CT支氣管血管成像是給予CT圖像三維重建的技術(shù),能以3D視角清晰顯示病灶與周圍血管間的關(guān)系,臨床報道顯示該技術(shù)在直腸癌、顱內(nèi)動脈瘤等多學(xué)科疾病手術(shù)中存在較高手術(shù)指導(dǎo)價值[4-5],基于本研究觀察該技術(shù)對單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的指導(dǎo)價值及對患者的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2019年10月至2021年10月間收治的150例非小細胞肺癌患者資料,納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)診斷為非小細胞肺癌并經(jīng)手術(shù)證實;②單發(fā)腫瘤,TNM腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期;③預(yù)計術(shù)后生存期6個月以上;④臨床資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在單孔胸腔鏡治療肺癌禁忌癥:既往胸部手術(shù)史、胸膜炎病史、侵犯胸壁、膈神經(jīng)及新報,中央型肺腫塊,侵犯肺門;②其他器官嚴(yán)重功能障礙及惡性腫瘤、腫瘤遠端轉(zhuǎn)移;③合并免疫系統(tǒng)疾病;④藥物成癮;⑤身體機能差,無法耐受胸腔鏡手術(shù);⑥胸腔嚴(yán)重粘連;⑦造影劑過敏。所有患者及其家屬均對研究知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)赫爾辛基宣言》。

根據(jù)術(shù)前規(guī)劃方法不同分為觀察組(77例)和對照組(73例),其中觀察組男性45例,女性32例;年齡45～79歲,平均(62.48±5.62)歲;腫瘤分布:右上葉25例,右中葉14例,右下葉11例,左上葉22例,左下葉5例;腫瘤直徑1.0～1.9 cm,平均(1.37±0.12)cm;腫瘤類型:鱗癌29例,腺癌48例;TNM分期:ⅠA期5例,ⅠB期16例,ⅡA期21例,ⅡB期35例。對照組男性49例,女性24例;年齡37～81歲,平均(60.94±6.22)歲;腫瘤分布:右上葉21例,右中葉9例,右下葉14例,左上葉16例,左下葉13例;腫瘤直徑1.0～2.1cm,平均(1.41±0.20)cm;腫瘤類型:鱗癌21例,腺癌52例;TNM分期:ⅠA期7例,ⅠB期12例,ⅡA期24例,ⅡB期30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 對照組接受常規(guī)CT掃描,操作:使用GE醫(yī)療生產(chǎn)的X射線計算機體層攝影設(shè)備Revolution ACTs對患者進行全肺掃描,掃描范圍從肺尖至橫膈,常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈團高壓注射碘海醇行增強掃描,獲取多期動態(tài)掃描圖像。明確CT影像中病灶于周圍血管及支氣管之間的關(guān)系。請胸外科醫(yī)師會診進行術(shù)前規(guī)劃,明確病灶所處肺端,勾畫手術(shù)切除范圍,根據(jù)患者血管、氣管走行及病灶周圍關(guān)系,商討手術(shù)方法。觀察組同對照組接受常規(guī)CT平掃及增強掃描,將獲取的圖像上傳后臺工作站進行支氣管血管三維重建,重建層厚1.25 mm,在重建三維圖像上定位病灶所在肺段,同時使用不同顏色區(qū)分支氣管及動靜。請胸外科醫(yī)師會診進行術(shù)前規(guī)劃,根據(jù)三維重建圖像明確患者病灶周圍支氣管、血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu),以病灶為中心向外擴展2 cm勾畫安全手術(shù)范圍,在此范圍內(nèi)再商討手術(shù)切除及保留部分,遵循由淺入深的原則設(shè)計手術(shù)入路及切除順序。

1.2.2 手術(shù)操作 所有患者均接受單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療,術(shù)前均完善各項檢查,所有患者手術(shù)均在同一組主刀醫(yī)師、麻醉師手術(shù)團隊下進行?；颊呷?cè)臥位,患側(cè)上健側(cè)下,氣管插管麻醉,第5肋間腋中線靠前作3 cm切口逐層切開進入胸腔,使用切口保護套撐開肋間,放置胸腔鏡,行常規(guī)肺癌根治術(shù)切除病灶所在肺段或肺葉,進行周圍淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃、止血,常規(guī)防止胸腔引流管,縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況:記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切緣寬度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流量、胸腔引流管放置時間、首次下床活動時間、住院時間。②術(shù)后疼痛:術(shù)后1、2、3 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛,該量表將疼痛程度從低到高分為11個等級,對應(yīng)0～10分。③肺功能:術(shù)前、術(shù)后1個月應(yīng)用成都日升電器有限公司RSFJ1000肺功能檢測儀檢查患者最大自主通氣量(MVV)、1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)。④免疫功能:術(shù)前、術(shù)后3 d取患者外周靜脈血,以3000 rpm離心10 min分離血清,應(yīng)用貝克曼庫爾特CytoFLEX S流式細胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+。⑤圍手術(shù)期并發(fā)癥:記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥,包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫、咯血。⑥復(fù)發(fā)率:術(shù)后隨訪6個月記錄患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、引流量、胸腔引流管放置時間、首次下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組,淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣寬度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后疼痛比較

觀察組術(shù)后1、2、3 d的VAS得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)后疼痛比較

2.3 肺功能比較

術(shù)前兩組MVV、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月,觀察組MVV、FEV1/FVC均大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 肺功能比較

2.4 免疫功能比較

術(shù)前兩組CD3+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,觀察組CD3+、CD4+/CD8+均大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 免疫功能比較

2.5 圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

觀察組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率(6.49%)低于對照組(17.81%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 圍手術(shù)期并發(fā)癥比較/例

2.6 復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6個月,兩組均無患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)是新型肺癌手術(shù)方式,目前臨床已存在大量報道說明單孔入路較三孔入路在減少手術(shù)損傷、減緩術(shù)后疼痛等方面的優(yōu)勢。但對于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)進一步優(yōu)化的報道較少。單孔入路手術(shù)時術(shù)者需要同一開口內(nèi)觀察和操作,其對扶鏡助手要求操作要求較常規(guī)三孔入路更高,國內(nèi)相關(guān)專家共識認(rèn)為切口位置和助手熟練度時影響手術(shù)順利實施的重要因素[6],而且從解剖學(xué)解構(gòu)可見肺存在較多支氣管分支且血管豐富,不同個體血管走勢差異較大,此影響在肺葉切除手術(shù)中較小,但在Ⅰ期早期肺癌患者肺段切除中則可導(dǎo)致手術(shù)難度明顯增加,未能術(shù)前清晰掌握患者肺部病灶周圍支氣管、血管關(guān)系可能延長手術(shù)時間、增加手術(shù)損傷進而增加并發(fā)癥風(fēng)險。

常規(guī)術(shù)前規(guī)劃采用胸部CT平掃及增強掃描,其可較為清晰顯示病灶所在肺葉,但仍存在二維平面圖像的局限性即無法精確定位患者病灶所在肺段,對病灶周圍支氣管及血管走向更對依賴于經(jīng)驗,而臨床研究顯示存在16.4%的肺癌患者存在肺血管變異[7],因此僅依靠常規(guī)CT掃描結(jié)果可能導(dǎo)致術(shù)中誤切或淋巴清掃不徹底等失誤,對患者預(yù)后造成不良影響。三維CT支氣管血管成像是基于三維重建的CT圖像處理方法,能利用專業(yè)軟件還原患者肺部三維立體結(jié)構(gòu),還可以用不同顏色區(qū)分患者病灶周圍的血管、支氣管,以更直觀的方式觀察肺解剖學(xué)結(jié)構(gòu),從而有助于精確劃定手術(shù)范圍,根據(jù)實際情況選擇手術(shù)操作順序[8]。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、引流量、胸腔引流管放置時間、首次下床活動時間、住院時間均少于對照組,淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣寬度大于對照組,而手術(shù)時間二者無顯著差異,說明采用三維CT支氣管血管成像技術(shù)進行術(shù)前規(guī)劃有助于減少手術(shù)損傷,縮短恢復(fù)時間。本研究術(shù)前利用三維CT支氣管血管成像技術(shù)重建患者全肺三維立體圖像,定位患者病灶所在肺段,明確周圍血管、支氣管走行并排除解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變異,以病灶為中心向外擴展2 cm勾畫安全切除范圍,以此范圍內(nèi)再規(guī)劃切除及保留部分以提高手術(shù)精確性,確保切緣陰性[9]。

術(shù)后疼痛是影響患者恢復(fù)重要指標(biāo),觀察組術(shù)后1、2、3 d的VAS得分低于對照組,考慮是因為術(shù)前利用三維CT定位病灶有助于減少手術(shù)損傷,單孔入路難度較大常需要更多手術(shù)時間,手術(shù)過程中操作需要撐開肋間放置腔鏡,長時間壓迫可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷進而引發(fā)疼痛[10],雖然二者手術(shù)時間比較無顯著差異的,但仍可見觀察組手術(shù)時間更短,考慮此舉有助于減少肋間壓迫神經(jīng)造成的疼痛。肺癌患者術(shù)前由于病灶壓迫肺部,因此可導(dǎo)致肺功能受損,通氣下降,本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后MVV、FEV1/FVC均下降,考慮是因為手術(shù)損傷導(dǎo)致,但術(shù)后1個月觀察組MVV、FEV1/FVC恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組,說明利用三維CT支氣管血管成像技術(shù)有助于患者術(shù)后肺功能盡快恢復(fù),考慮是得益于術(shù)前定位精確,對肺損傷較小。手術(shù)是有創(chuàng)治療,可引起患者機體免疫應(yīng)激,從而影響恢復(fù),結(jié)果中觀察組CD3+、CD4+/CD8+均大于對照組,說明利用三維CT支氣管血管成像技術(shù)存在較小免疫損傷。記錄兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生率更低,分析是因為此法能更清晰觀察患者血管變異,減少依靠術(shù)者經(jīng)驗導(dǎo)致的結(jié)果偏倚,同時減少術(shù)中血管損傷,避免術(shù)后咯血風(fēng)險,此外保留患者有效肺組織,在促使術(shù)后肺功能恢復(fù)的同時,減小免疫功能影響,從而降低術(shù)后感染風(fēng)險。術(shù)后隨訪6個月,兩組均無患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,考慮與隨訪時間較短相關(guān),需要長期大樣本隨訪探究三維CT支氣管血管成像是否使肺癌根治術(shù)患者長期受益。

綜上所述,術(shù)前使用三維CT支氣管血管成像規(guī)劃手術(shù)操作有助于減少單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷,對患者術(shù)后恢復(fù)有益。