周青教授臨床運(yùn)用知柏地黃湯經(jīng)驗(yàn)探析

吳玉濤 馬鳳麗 周青

【摘要】知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，具有滋陰清熱之功，用于陰虛火旺證。周青教授結(jié)合中醫(yī)辨證論治及異病同治理論，臨床上靈活運(yùn)用知柏地黃湯，治療某些陰虛火旺型慢性疾患及老年性病證，臨床療效尚佳。本文總結(jié)了周青教授運(yùn)用知柏地黃湯的臨證經(jīng)驗(yàn)，并舉案3則。周青教授認(rèn)為，腎主水，陰津清潤(rùn)臟腑形骸，為正常功能活動(dòng)之需；氣血精液亦需陰津濡潤(rùn)，才能各成其用。腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內(nèi)生，臟失水澤而諸證蜂起。對(duì)于陰虛火旺諸癥，可用知柏地黃湯化裁治之。

【關(guān)鍵詞】知柏地黃湯；臨床經(jīng)驗(yàn)；辨證論治

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0079-04

The Explore and Analyze of Professor Zhou Qings Clinical Experience in Zhibai Dihuang DecoctionWU YutaoMA FengliZHOU Qing△

Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine/ The First Affiliated Hospital of Yunnan

University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，ChinaAbstract：Zhibai Dihuang decoction is derived from the “Golden Mirror of Medical ”. It is composed of Rhizoma anemarrhenae，Phellodendro，Radix Rehmanniae，Yam，Cornus officinalis，Paeonia suffruticosa，Poria cocos and Rhizoma Alismatis. It has the function of nourishing Yin and clearing heat， and is used for Yin deficiency and fire excess type. Professor Zhou Qing combined with the TCM theory of syndrome differentiation and same treatment of different diseases， it has good clinical effect that flexibly using Zhibai Dihuang decoction to treatsome chronic diseases of Yin deficiency and fire excess type and elderly diseases. This paper summarizes Professor Zhou Qing's clinical experiences in applying Zhibai Dihuang decoction， and gives 3 cases. According to Professor Zhou Qing， the kidney governs waterand the Yin fluid refreshes the viscera， which is necessary for normal functional activities.Qi-blood and fluid also need Yin fluid to moist， in order to become their own use. Kidney-Yin insufficient， the qi loss the nourish of kidney-water and deficiency-heat will endogenous， the viscera loss the nourish of water and all the syndrome can appear. For all syndromes of Yin deficiency and fire excess type， it can be used Zhibai Dihuang decoction to treat after drug addition or subtraction.

Keywords：Zhibai Dihuang Decoction；Clinical Experience；Dialectical Treatment

周青，教授、主任醫(yī)師、云南省名中醫(yī)，從醫(yī)執(zhí)教近40年，其在多年的教學(xué)和臨證實(shí)踐中積累了豐富和獨(dú)到的診治經(jīng)驗(yàn)。通過多年對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)和研究，周青教授在臨證過程中重視中醫(yī)辨證論治，辨病與辨證相結(jié)合。對(duì)于某些慢性疾患及老年性病證，周青教授強(qiáng)調(diào)注重調(diào)補(bǔ)脾腎，滋陰潤(rùn)臟，善用經(jīng)典古方化裁辨證施治，每每獲得良效。這里僅以周青教授靈活運(yùn)用知柏地黃湯化裁治療多種病證為例，以供同道交流。

知柏地黃湯最早出自清代吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸（制）、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，具有滋陰清熱之功，可用于潮熱盜汗，齒牙不固，目赤腫痛，頭暈耳鳴，遺精夢(mèng)泄，小便短赤等陰虛火旺證。方中地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，為君藥；山茱萸滋養(yǎng)肝腎，山藥健脾固腎，知母、黃柏滋陰瀉火，共為臣藥；茯苓滲脾濕，澤瀉瀉腎濁，丹皮清泄相火，共為佐藥。諸藥合用，以達(dá)到滋陰降火之功效。此方用于腎陰虛陽(yáng)亢之證。周青教授認(rèn)為，腎陰不足，首當(dāng)滋其不足之陰，故用生地黃補(bǔ)腎滋陰，懷山藥、山茱萸固精斂氣；虛火內(nèi)生，又宜瀉其亢上之陽(yáng)，故用知母、黃柏瀉其相火，牡丹皮涼其血熱；茯苓、澤瀉兩藥，非利水之用，實(shí)為借其降泄之功引虛熱下行。

1病因病機(jī)

周青教授認(rèn)為，腎主水，陰津清潤(rùn)臟腑形骸，為正常功能活動(dòng)之需；氣血精液亦需陰津濡潤(rùn)，才能各成其用。少陽(yáng)三焦，下聯(lián)腎系，是津氣共行之道。陰津要經(jīng)這條通道才能到達(dá)全身；與陰津并行于三焦的陽(yáng)氣需要陰津滋潤(rùn)，才溫而不熱，陰陽(yáng)相濟(jì)。腎陰充足，則臟腑形體官竅得以涼潤(rùn)，其機(jī)能健旺而不至于過亢，精神內(nèi)守；若腎陰不足，抑制、涼潤(rùn)等作用減退，則致臟腑機(jī)能虛性亢奮，精神躁動(dòng)，發(fā)為虛性熱病證。今因腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內(nèi)生，臟失水澤而諸證蜂起。腎主骨，齒為骨之余，腎陰虧損，故齒牙不固；水不涵木，熱壅肝竅，故目赤腫痛；水不涵木，精髓緊張，肝之疏泄甚于腎主閉藏，故遺精夢(mèng)交；肝系失水之濡，宗筋亢奮，故陽(yáng)強(qiáng)易舉。這種陰虛火旺，尤其是肝腎陰虛導(dǎo)致的虛火上炎，出現(xiàn)的多是火熱諸證。周青教授將陰虛火旺的常見臨床表現(xiàn)分為以下四個(gè)類型：①午后或夜間自覺發(fā)熱，手足心熱，盜汗，失眠多夢(mèng)。此乃虛熱內(nèi)生，肝腎陰虧所致的潮熱證。②睡時(shí)汗出，醒則汗止，五心煩熱，虛煩少寐，形體消瘦。此乃迫液外泄，陰虛火旺所致的盜汗證。③夜臥不寧，頭暈心煩，五心潮熱，小便少而熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，男士夢(mèng)中遺精。此乃陰虛火旺，熱擾精竅，封藏失職而導(dǎo)致的不寐、遺精。④小便灼熱淋澀，短赤，甚尿血，色暗紅，腰痛，舌瘦干紅，脈沉細(xì)數(shù)。此乃陰虛火旺，煎津而致的熱淋證。此外，還有肺陰虧虛，陰津虧損，陰虛火旺所致的咳嗽；胃陰虧虛，虛熱內(nèi)生所致胃痛；心腎陰虛，虛熱內(nèi)擾所致的心悸、不寐等。對(duì)于以上陰虛火旺諸癥，周青教授認(rèn)為均可用知柏地黃湯化裁治之。

2臨證經(jīng)驗(yàn)

知柏地黃湯是滋陰降火之方，對(duì)于陰虛火旺導(dǎo)致的上焦有熱，或者下焦?jié)駸岬那闆r，無(wú)論所患基礎(chǔ)疾病如何，只要辨證屬陰虛火旺的均有不錯(cuò)的效果。所謂腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內(nèi)生，臟失水澤而諸證蜂起。治宜滋陰潤(rùn)臟，清熱降火。周青教授經(jīng)過多年的臨床工作總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：一是知柏地黃湯具有滋陰潤(rùn)肺、降火除煩、生津止渴和滑腸通便等作用。燥傷肺津，或肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降，是為陰虛咳嗽。《讀醫(yī)隨筆·方藥類》曰：“燥屎為津液耗虛，腸胃燥結(jié)，而屎不得下?！保?］所以臨床工作中，如遇咳嗽，痰少，口干咽痛、便秘，舌紅，苔少，辨病為咳嗽或便秘的陰虛火旺證患者，往往以知柏地黃湯化裁治之，方中常加入川貝、桔梗清肺化痰，火麻仁、柏子仁潤(rùn)腸通便瀉熱。二是知柏地黃湯具有滋陰生津、抗菌抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。胃陰不足，虛熱內(nèi)生，可見胃脘嘈雜，隱隱作痛；胃陰虧虛，機(jī)體失潤(rùn)，則口燥咽干，舌紅少苔。治宜滋陰益胃生津。臨床如遇胃脘疼痛，伴口干、善飲，而舌紅苔薄少津的胃脘疼痛、消化性潰瘍的患者，周青教授常以知柏地黃湯加白芍、乳香、沒藥、煅瓦楞子、海螵蛸治之。三是知柏地黃湯具有利水滲濕和健脾寧心等作用。心屬火，腎屬水，心腎相交，水火相濟(jì)?！陡裰掠嗾摗し恐醒a(bǔ)益》曰：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉。”［2］若心腎不交，則水不濟(jì)火，腎陰虛于下，而心火亢于上，是為心腎陰虛或水氣凌心之候?！厄菹t(yī)論選》也云“心腎不交，畢竟是腎水下涸，心火上炎，由于陰虛者多”［3］。故對(duì)于腎陰虛而心火旺的患者往往治宜滋陰清熱，養(yǎng)心益腎。周青教授常以知柏地黃湯化裁治療水腫、痰飲、脾虛、泄瀉、心神不安、驚悸失眠的心力衰竭、心律失常等屬陰虛火旺的患者。心衰患者再加黃芪、桂枝、澤瀉等；心律失常患者加丹參、甘松、炙甘草等。四是知柏地黃湯還具有補(bǔ)血滋陰和益精填髓等作用。腎為“先天之本”，腎為“封藏之本”。腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質(zhì)之一，精血互生互化，腎中精氣充足則血液化生有源。同時(shí)腎主骨生髓，腎陰不足則可致髓減骨弱，氣血虧虛。對(duì)于此類患者，則可治宜滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)血填精。周青教授對(duì)知柏地黃湯化裁后，用以治療肝腎陰虛、骨蒸潮熱等所致的高血壓、盜汗、失眠諸病往往獲得不錯(cuò)療效。高血壓患者再加天麻、鉤藤，盜汗者加浮小麥、糯稻根，失眠者加首烏藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等。

此外，有現(xiàn)代研究表明，知柏地黃湯對(duì)于腎陰虛損、陰虛火旺引起的牙周炎［4］、口腔潰瘍［5］、甲狀腺功能亢進(jìn)［6］、腎病綜合癥［7］、代謝綜合征［8］、頑固性耳鳴［9］、老年性陰道炎［10］、骨質(zhì)疏松癥［11］等病癥，也均有明顯的治療效果和改善癥狀作用。

3驗(yàn)案舉隅

3.1治不寐 李某，男，49歲，2021年1月12日初診。主訴：眠差多夢(mèng)1年?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，未行特殊診治。現(xiàn)癥見：入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后不能入睡，神疲乏力，偶感頭暈，記憶力下降，口干欲飲，尿頻，大便調(diào)。既往史：無(wú)特殊。查體：T 36.4 ℃，P 70次/分，R 19次/分，BP 132/80 mmHg，余無(wú)特殊。舌脈象：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐（陰虛火旺證）。治則：滋陰瀉火。方藥予知柏地黃湯加減：知母15 g，黃柏15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，炒澤瀉15 g，生地黃15 g，茯苓20 g，山茱萸15 g，首烏藤15 g，遠(yuǎn)志10 g，琥珀8 g（兌服），蒲公英15 g，麥冬15 g，五味子8 g，柏子仁15 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎）。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑（加水500 mL，頭煎20 min，取汁150 mL；二煎加水300 mL，煎20 min，取汁150 mL，兩煎混合后分服）?；颊?021年1月19日服藥2周后復(fù)診，訴睡眠明顯改善，守方再服2周，隨訪基本痊愈。

按語(yǔ)：該患者年近五旬，腎陰不足，不能上交于心，心肝火旺，虛熱擾神，故心煩不寐，入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后不能入睡；腎精虧耗，髓?？仗?，故頭暈，神疲乏力，記憶力下降；精關(guān)不固，故尿頻；口干欲飲，舌紅，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。故以知柏地黃湯以滋陰泄火，因考慮原方中的熟地黃過于滋膩，周青教授將其換為生地黃以清熱涼血，養(yǎng)陰生津；再加首烏藤、遠(yuǎn)志、琥珀、安神助眠；予煅龍骨、煅牡蠣、柏子仁安神養(yǎng)心；佛手、郁金鎮(zhèn)靜安神；蒲公英清熱解毒，利尿通淋；麥冬、五味子養(yǎng)陰生津。全方共湊養(yǎng)陰清熱，安神助眠之功效。

3.2治汗證 李某，女，42歲，2021年4月6日初診。主訴：盜汗2周?，F(xiàn)病史：患者2周來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)出汗明顯，以夜間尤甚，汗可打濕衣物，伴入睡困難，多夢(mèng)易醒，心悸，未行特殊診治?，F(xiàn)癥見：盜汗明顯，夜間尤甚，時(shí)有潮熱，伴入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后不能入睡，神疲乏力，頭暈，記憶力下降，口干口苦，大便不暢，小便正常，納可，精神差。既往史：近幾月月經(jīng)量少。查體：T 36.3 ℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/65 mmHg，余無(wú)特殊。舌脈象：舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證（陰虛火旺證）。治則：滋陰瀉火止汗。方予知柏地黃湯加減：炒知母15 g，炒黃柏15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，炒澤瀉15 g，生地黃15 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，首烏藤15 g，制遠(yuǎn)志10 g，琥珀8 g（兌服），女貞子15 g，墨旱蓮15 g，浮小麥20 g，糯稻根15 g，炒酸棗仁20 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），黃芪20 g，川續(xù)斷20 g，菟絲子20 g，桂枝6 g，白芍15 g。7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑。患者2021年4月27日服藥2周后復(fù)診，訴睡眠明顯改善。守方再服2周，訴基本痊愈。

按語(yǔ)：該患者年近五旬，腎精虧虛，陰虛火旺，熱邪迫津外泄，故盜汗；虛熱內(nèi)蒸，故潮熱口渴；腎陰虧損，不能上濟(jì)于心，心火旺擾神，故心煩不寐，入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后不能入睡；腎精虧耗，髓?？仗?，故頭暈，神疲乏力，記憶力下降；口干欲飲，舌紅，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。故以知柏地黃湯以滋陰泄火，加首烏藤、遠(yuǎn)志、琥珀、酸棗仁安神助眠，予煅龍骨、煅牡蠣安神斂汗，佛手、郁金鎮(zhèn)靜安神，女貞子、墨旱蓮、川續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎填精，白芍柔肝，黃芪補(bǔ)氣，桂枝助陽(yáng)行氣，浮小麥、糯稻根斂陰止汗。全方共湊斂陰瀉火，止汗安神之功效。

3.3治絕經(jīng)前后諸證 杜某，女，45歲， 2021年5月18日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)律半年?，F(xiàn)病史：患者半年來(lái)月經(jīng)不規(guī)律，時(shí)少時(shí)多，曾服烏雞白鳳丸、氣血和口服液治療，效不佳。近兩月出現(xiàn)夜間眠差，全身燥熱，盜汗，口燥咽干，時(shí)有煩躁，故來(lái)診?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)不調(diào)，時(shí)多時(shí)少，來(lái)時(shí)不規(guī)律，夜間眠差，全身燥熱，盜汗，口燥咽干，時(shí)有煩躁。既往史：無(wú)特殊。查體：T 36.1℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 125/65 mmHg，神清，余無(wú)特殊。舌脈象：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（陰虛火旺證）。治則：滋陰瀉火。方藥予知柏地黃湯加減：炒知母15 g，黃柏15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，炒澤瀉15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，首烏藤15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），炒酸棗仁20 g，浮小麥20 g，黃芪20 g，蓮子15 g。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑?；颊叻?0天后復(fù)診，燥熱、睡眠明顯改善。予守方繼續(xù)服藥半月，隨訪訴月經(jīng)量增加，周期恢復(fù)。囑患者可于每次月經(jīng)前期來(lái)診服藥。

按語(yǔ)：該女性患者近七七之年，天葵將竭，腎氣日衰，腎陰虧虛，陰虛火旺；腎水不能上濟(jì)于心，心火亢盛，陰陽(yáng)失交，故出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，全身燥熱，盜汗，口燥咽干，時(shí)有煩躁等諸癥。故方選知柏地黃湯加減以滋陰降火、清心安神、調(diào)整陰陽(yáng)，加女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎填精；以首烏藤、制遠(yuǎn)志、酸棗仁安神；佛手、郁金疏肝解郁；煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，斂汗固精；浮小麥、黃芪益氣除熱；蓮子清心除煩。全方共湊滋陰降火、清心安神之效。

4小結(jié)

周青教授認(rèn)為，腎主水，陰津清潤(rùn)臟腑形骸，為正常功能活動(dòng)之需；氣血精液亦需陰津濡潤(rùn)，才能各成其用。腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內(nèi)生，臟失水澤而諸證蜂起。以上病例，雖病名不同，但四診合參均屬中醫(yī)陰虛火旺之證，治宜滋陰潤(rùn)臟，清熱降火，故可予知柏地黃湯加減治療。周青教授臨床運(yùn)用知柏地黃湯治療的疾病很多，依據(jù)中醫(yī)辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合原則，證屬陰虛火旺之證均可化裁治之，如陰虛火旺型單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)、男性遺精、不育或女性月經(jīng)失調(diào)以及陰虛火旺引起的頑固性盜汗、失眠等。周青教授臨床運(yùn)用知柏地黃湯加減治療陰虛火旺證，藥證相符，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療特點(diǎn)。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）