某院系統(tǒng)審核+藥師復核模式下處方前置審核的應用效果與典型病例分析*

文 靜，藕順龍，羅 靜，鄒昌文，胥亞福，蔣 倩△

（1. 四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院，四川 阿壩 621000； 2. 四川省腫瘤醫(yī)院研究所·四川省癌癥防治中心，四川 成都 610041； 3. 電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610054）

2018 年7 月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》，正式對處方審核的基本要求、審核依據和流程、審核內容、審核質量管理、培訓等作出了規(guī)定，指出“明確藥師是處方審核工作的第一責任人，所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)，未經審核通過的處方不得收費和調配”，同時要求“醫(yī)療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”［1］。為提高門診用藥合理性，保障患者用藥安全，維護廣大群眾健康權益［2］，四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院（以下簡稱我院）于2019 年7 月開展門診處方前置審核工作，但因工作人員嚴重短缺，在保證藥品調配的情況下僅實行合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）審核，并于2022 年2 月開始實行系統(tǒng)審核+ 藥師復核的審核模式。審核的處方主要為門（急）診處方，審方藥師對系統(tǒng)攔截的不合理處方進行再次復核，人工復核時間控制在60 s 內。本研究中回顧性分析和評價了系統(tǒng)審核+藥師復核模式的實施效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院門診藥房2021年10月至2022年1月（實施前）經PASS 審核的門（急）處方47 787 張，以及2022 年2月至5月（實施后）經系統(tǒng)審核+藥師復核模式審核的門（急）處方45 277張。

1.2 方法

依據審方系統(tǒng)知識庫審查規(guī)則，查閱藥品說明書、相關臨床指南及《臨床用藥須知》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《陳新謙新編藥物學（第18版）》等，構建醫(yī)院個性化的審核規(guī)則庫，對門診用藥醫(yī)囑進行精準審核、有效攔截、分類統(tǒng)計及分析。審核內容包括適應證、禁忌證、慎用、藥物過敏、用法用量、給藥途徑、重復用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群、給藥濃度等。審方流程見圖1。

圖1 系統(tǒng)審核+藥師復核模式的處方前置審核流程Fig.1 Prescription pre - review flow chart under the mode of "system review + pharmacist review"

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應用效果

醫(yī)師修改后處方合理率實施前為96.34%（46 038/47 787），低于實施后的99.00%（44 825/45 277），差異顯著（χ2=76.356，P＜0.05）。經藥師與醫(yī)師有效溝通后，醫(yī)師修改率實施后為62.74%（761/1 213），高于實施前的0.74%（13/1 762），差異顯著（χ2=1434.713，P＜0.05）。詳見表1。

表1 系統(tǒng)審核+藥師復核模式實施前后處方審核情況Tab.1 Status of prescription review before and after the implementation of the mode of "system review + pharmacist review"

根據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，發(fā)現我院不合理處方類型主要為超適應證、給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不恰當、特殊人群用藥禁忌、給藥劑量不合理。實施后，上述5種不合理處方類型的不合理率基本呈下降趨勢。詳見表2。

表2 系統(tǒng)審核+藥師復核模式實施前后門診不合理處方率變化（%）Tab.2 Change in unreasonable rate of outpatient prescriptions before and after the implementation of the mode of "system review + pharmacist review"（%）

2.2 典型病例點評

2.2.1 超適應證

病例1：診斷為幽門螺桿菌感染，給予抗幽門螺桿菌感染三聯(lián)療法，同時開具布洛芬片100 片，用藥醫(yī)囑為布洛芬片（0.3 g，口服，每日2 次）。布洛芬片為非甾體抗炎藥，不宜長期或大量使用，用于止痛不得超過5 d，用于解熱不得超過3 d，主要不良反應為消化道潰瘍［3］。此處方為無適應證用藥，系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后提交給藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

病例2：診斷為其他非感染性胃腸炎和結腸炎，用藥醫(yī)囑為乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g，靜脈滴注，每日1次），0.9%氯化鈉注射液（250 mL，靜脈滴注，每日1次），山莨菪堿注射液（10 mg，靜脈滴注，每日1次）?；颊吲R床表現主要為腹痛、腹瀉1 d，無黏液膿血便，自行口服多酶片、黃連素，效果欠佳，未進行胃腸道感染指標檢查，細菌感染證據不足，無抗菌藥物使用指征。乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液的適應證與患者臨床診斷其他非感染性胃腸炎和結腸炎不相關，可能存在超適應證用藥，或診斷描述不全［4］。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

2.2.2 給藥途徑不適宜

病例1：診斷為酮癥酸中毒，予精蛋白重組人胰島素注射液40 U 微量泵治療。精蛋白重組人胰島素注射液為白色或類白色懸浮液，于早、晚睡前1 h 皮下注射，嚴禁靜脈注射，屬給藥途徑不適宜［5］。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改給藥途徑，通過。

2.2.3 聯(lián)合用藥不恰當

病例1：診斷為幽門螺桿菌感染、胃炎和十二指腸炎，用藥醫(yī)囑為膠體果膠鉍膠囊（1粒，口服，每日4次），艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20 mg，口服，每日1 次），硫糖鋁混懸液（5 mL，口服，每日4次），阿莫西林膠囊（1 g，口服，每日2次），克拉霉素膠囊（0.5 g，口服，每日2次）。膠體果膠鉍膠囊為胃腸黏膜保護藥，口服后可在胃內形成與潰瘍面及炎癥表面有極強親和力的保護膜，隔離胃酸，保護受損黏膜，并刺激胃腸黏膜上皮細胞分泌黏液，促進上皮細胞自身修復，對受損黏膜的黏附性較強，還能殺滅幽門螺桿菌［6］。由于在治療幽門螺桿菌感染指南中未推薦硫糖鋁，也不建議硫糖鋁與膠體果膠鉍聯(lián)用。此處方屬聯(lián)合用藥不恰當。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

新產品上市失敗的一個很重要原因就是產品、價格與渠道的不匹配。一些企業(yè)在長期發(fā)展過程中建立起自己的渠道網絡，所以推出新產品時根本不考慮現有的渠道與不同價格、不同定位的產品的兼容性，盲目地透支自己的渠道資源，結局往往是悲慘的，新品入市成了品牌失敗的開始。百雀羚在完成品牌和產品的包裝后，果斷地進行渠道變革，使之與產品、價格更匹配及更貼近目標消費群。

病例2：診斷為尿路感染，用藥醫(yī)囑為左氧氟沙星膠囊（0.5 g，口服，每日1 次），碳酸氫鈉片（0.5 g，口服，每日3次）。碳酸氫鈉堿化尿液能抑制細菌生長，增強左氧氟沙星的抗菌效果，但同時更易導致結晶尿而損害腎臟。此處方屬聯(lián)合用藥不恰當。審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師繼續(xù)執(zhí)行該醫(yī)囑，藥師囑患者2 種藥物錯開時間服用，保證24 h 飲水2 000 mL 以上，以及24 h 排尿量在1 200 mL以上。

2.2.4 特殊人群用藥禁忌

病例1：診斷為妊娠高血壓，用藥醫(yī)囑為鹽酸厄貝沙坦（25 mg，口服，每日1次），螺內酯片（20 mg，口服，每日1 次）。厄貝沙坦為選擇性AT1亞型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可導致胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡，藥品說明書提示妊娠期婦女禁用。醛固酮類利尿藥為一線降壓藥，可能導致血容量降低，從而引起胎兒氧氣供給量減少，引起胎兒宮內缺氧、窒息，妊娠期慎用［7］。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑為拉貝洛爾片，通過。

病例2：患兒，1 歲5 個月，診斷為過敏性鼻炎，給予氯雷他定片治療。氯雷他定為高效、作用持久的三環(huán)類抗組胺藥，為選擇性外周H1受體拮抗劑，可緩解過敏反應引起的各種癥狀。藥品說明書中要求2歲以下兒童慎用。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

2.2.5 給藥劑量不合理

病例1：診斷為甲亢，用藥醫(yī)囑為甲巰咪唑片（100 mg，口服，每日1次）。甲巰咪唑片初始劑量為20～40 mg/d，每天1～2 次，維持劑量為2.5～10 mg/d，可餐后服用，需在醫(yī)師指導下根據病情明確使用劑量。此處方用量明顯大于治療量，屬給藥劑量不合理。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

病例2：患兒，女，5 歲11 個月，診斷為化膿性扁桃體炎，用藥醫(yī)囑為注射用頭孢硫脒（0.3 g，靜脈滴注，每日2 次）。頭孢硫脒靜脈注射給藥劑量為每次2 g，每日2～4 次；小兒按體質量50～100 mg/（kg·d），分2～4 次給藥。此處方屬用量過小。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

2.2.6 重復用藥

病例1：診斷為急性氣管支氣管炎、急性上呼吸道感染，用藥醫(yī)囑為酚麻美敏片（1片，口服，每日3次），布洛芬片（0.2 g，口服，每日3 次）。酚麻美敏片成分含對乙酰氨基酚325 mg，與布洛芬長期合用會增加腎毒性風險，屬聯(lián)合用藥不適宜。藥品說明書提示，本品中對乙酰氨基酚能抑制前列腺素的合成而產生解熱鎮(zhèn)痛作用，與其他解熱鎮(zhèn)痛藥合用會增加腎毒性危險。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

病例2：診斷為肺部感染、急性上呼吸道感染，用藥醫(yī)囑為氨溴索口服液（10 mL，口服，每日2 次），氨溴特羅口服溶液（20 mL，口服，每日3 次），右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿（10 mL，口服，每日3 次），鹽酸左氧氟沙星片（0.5 g，口服，每日1 次）。氨溴特羅為鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復方制劑，與氨溴索口服液聯(lián)用構成重復用藥。系統(tǒng)審核發(fā)現為不合理處方后，提交藥師復核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過。

3 討論

處方前置審核是臨床用藥監(jiān)管和提高醫(yī)療水平的重要手段［8］。我院通過信息化、智能化手段形成了系統(tǒng)審核+藥師復核的處方審核模式，既提高了審方效率，又避免了系統(tǒng)的非智能化［9］。不僅改變了藥師的工作方式，也從源頭上將用藥錯誤風險的發(fā)生率降至最低，保證患者的用藥安全，提高藥師回顧性處方點評的工作效率［10］。已成為我院合理用藥不可缺少的一部分，是臨床用藥的現代化監(jiān)管手段，不僅加強了藥師與各臨床科室間的溝通，還充分體現了藥師的專業(yè)價值［11］。

我院的處方前置審核工作自開展以來，整體成效較好，問題處方干預成功率和處方合理率均升高。但還存在3 個方面的問題。1）信息系統(tǒng)不完善。目前我院采用系統(tǒng)審核+ 藥師復核的雙審方模式，高峰時段處方量大，審方系統(tǒng)需在很短時間內審核處方，這對審方系統(tǒng)的時效性及準確性提出了很高要求［12］。2）審方藥師多為大學?？萍耙陨蠈W歷、初級及以上職稱，由于藥師短缺，人員流動性大，審方藥師資質不均衡，也可能帶來審方標準不統(tǒng)一。因此，審方藥師資質將是我院未來處方前置審核工作需關注的方面。3）藥師與醫(yī)師溝通不暢。審方藥師發(fā)現問題處方后需及時與醫(yī)師溝通，需加強藥師的溝通能力，以及處方前置審核工作的宣傳力度。因此，藥師應積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，熟練掌握《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)定，充分了解《臨床用藥須知》、藥品說明書等專業(yè)知識［13］，構建全面的審方思維，提高審方能力。藥師在處方前置審核中定期總結反饋、點評處方、統(tǒng)計問題并邀請臨床專家探討，將新達成的合理用藥共識相關規(guī)則維護進知識庫，形成良性循環(huán)的閉環(huán)式管理。同時，藥學部應開發(fā)審方系統(tǒng)的輔助功能，強化臨床合理用藥智能化管理，建立事后處方點評系統(tǒng)、用藥合理性知識庫自維護系統(tǒng)等［14］。

綜上所述，處方前置審核工作已成為藥學服務的重要組成部分。我院處方前置審核工作系統(tǒng)審核+ 藥師復核模式取得了一定療效，但仍面臨藥師短缺、信息系統(tǒng)不完善、審方藥師能力不足、醫(yī)師與藥師溝通不暢等問題。