免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡在全子宮及附件切除術(shù)中的應(yīng)用效果

熊敏,盧白玉,劉曉芳,羅爽,唐辰典 （遂寧市中心醫(yī)院婦科，四川 遂寧 629000）

我國(guó)婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日臻完善，隨著微創(chuàng)理念的興起，單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸受到醫(yī)生和患者的喜愛[1-2]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需向腹腔持續(xù)正壓注入CO2氣體以形成操作空間，但氣體注入腹腔內(nèi)會(huì)對(duì)腹膜及內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生影響，并逐漸破壞機(jī)體平衡狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及氣腹并發(fā)癥的發(fā)生[3]；同時(shí)，術(shù)中漏氣或吸引煙霧會(huì)導(dǎo)致腹腔塌陷，影響手術(shù)視野，還需要等待充氣，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[4]。免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)是將懸吊式腹腔鏡技術(shù)與單孔腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，既避免了氣腹的建立，又可緩解氣腹產(chǎn)生的不良情況，但此類手術(shù)操作對(duì)施術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[5]，其在婦科類疾病中的臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步探究。因此，本研究觀察了免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)對(duì)患者呼吸循環(huán)功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床婦科手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年12月至2021年12月我院收治的子宮及附件區(qū)病變患者共84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡48~70歲；②經(jīng)相關(guān)檢查確診為子宮及附件區(qū)病變，具備手術(shù)指征；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及肝、腎功能不全；②臍孔發(fā)育不良或伴有疝氣感染；③病理確診為惡性腫瘤，或高度懷疑惡性腫瘤；④伴有全身感染；⑤合并血液疾病；⑥合并精神疾病無法配合治療。按照手術(shù)方式將患者分為傳統(tǒng)組（41例）和免氣腹組（43例）。傳統(tǒng)組患者年齡48~69歲，平均（58.74±5.29）歲；BMI為19~27 kg/m2，平均（23.47±1.26）kg/m2。免氣腹組患者年齡50~70歲，平均（57.92±6.17）歲；BMI為20~27 kg/m2，平均（23.18±1.16）kg/m2。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫（審）A20191115]。

1.2 方法

傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，置入舉宮器托舉子宮，布巾鉗提起腹壁，沿臍輪上緣切開l cm的弧形切口，垂直刺入氣腹針建立氣腹。放置腹腔套管后使用腹腔鏡進(jìn)行探查。選取臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處、臍與右髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處作操作孔。使用電凝鉗鉗夾右側(cè)輸卵管系膜和右側(cè)盆骨漏斗韌帶以及對(duì)側(cè)相應(yīng)組織。沿圓韌帶斷端向前打開膀胱子宮反折腹膜，分離右側(cè)宮旁疏松組織，使用電凝鉗緊貼子宮鉗夾子宮動(dòng)靜脈到子宮骶主韌帶，電凝后切斷，同樣的方法處理對(duì)側(cè)相應(yīng)組織。韌帶切除后結(jié)扎血管，準(zhǔn)備切除子宮。充分游離宮頸后，環(huán)形切開陰道壁，切除子宮并取出。陰道殘端使用可吸收線連續(xù)縫合，完成后關(guān)閉盆腔腹膜。使用溫生理鹽水沖洗盆腔，確認(rèn)器械敷料無誤、無出血后常規(guī)關(guān)腹。采集部分子宮組織進(jìn)行切片、冷凍送檢。

免氣腹組采用免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)。在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)水平安置半環(huán)型腹壁牽引器金屬支架，沿患者臍輪正中作2.5 cm左右的切口，作為操作孔。5根10號(hào)絲線間斷全層縫合肚臍切口邊緣，盡量上提，線尾套扎于金屬支架。另外3根10號(hào)絲線間斷縫扎臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處皮膚，盡量上提，線尾套扎于金屬支架。同時(shí)提拉肚臍、下腹部3處提拉點(diǎn)，形成操作空間，最終完全吊起腹壁。隨后參考傳統(tǒng)組開展手術(shù)操作。然后采用溫生理鹽水沖洗腹腔，取出腹腔鏡操作器械，并拆除腹壁牽引器金屬支架及懸吊縫線。行臍部整形術(shù)，縫合臍部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者出血總量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。采用多功能無創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)2組患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、氣腹或懸吊建立后10 min（T2）、氣腹或懸吊建立后30 min（T3）、氣腹或懸吊撤除后5 min（T4）的血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（par?tial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）、氣道壓力（airway pressure，Paw）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate, HR）。記錄2組患者腹脹、肩部酸脹、皮下氣腫、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊性的臨床指標(biāo)、呼吸循環(huán)功能指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

與傳統(tǒng)組比較，免氣腹組患者住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間更短，住院費(fèi)用更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者手術(shù)時(shí)間、出血總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別傳統(tǒng)組免氣腹組n 41 43 t P出血總量（mL）105.27±4.28 103.89±5.13 1.335 0.185手術(shù)時(shí)間（min）149.78±4.06 149.34±3.72 0.518 0.606術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）31.74±3.82 24.68±2.79 9.706 0.000住院時(shí)間（d）9.81±0.96 7.65±0.82 11.106 0.000住院費(fèi)用（元）8 961.42±162.36 7 160.83±158.72 51.394 0.000

2.2 2組呼吸循環(huán)功能指標(biāo)對(duì)比

T0時(shí)點(diǎn)，2組患者SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1~T4時(shí)點(diǎn)，傳統(tǒng)組SpO2呈先下降后升高趨勢(shì)（P<0.05），免氣腹組SpO2則無明顯波動(dòng)（P>0.05）；免氣腹組T1~T3時(shí)點(diǎn)SpO2均高于傳統(tǒng)組（P<0.05）。T1時(shí)點(diǎn)，2組PETCO2、Paw比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2~T4時(shí)點(diǎn)，傳統(tǒng)組PETCO2、Paw均呈先升高后下降趨勢(shì)（P<0.05），免氣腹組PETCO2、Paw則無明顯波動(dòng)（P>0.05）；T2、T3時(shí)點(diǎn)，免氣腹組PETCO2、Paw均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），見圖1。

圖1 2組不同時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)功能指標(biāo)情況

2.3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

T0時(shí)點(diǎn)，2組患者M(jìn)AP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1~T4時(shí)點(diǎn)，2組患者M(jìn)AP、HR均呈先升高后下降趨勢(shì)（P<0.05），且免氣腹組MAP、HR均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），見圖2。

圖2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

傳統(tǒng)組腹脹2例、肩部酸脹1例、皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%（5/41）；免氣腹組僅發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43），2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.082，P=0.079）。腹脹、肩部酸脹是由手術(shù)中氣腹壓力刺激膈神經(jīng)引起，多數(shù)24 h后緩解，未作特殊處理。發(fā)熱患者予以退燒處理，皮下氣腫予以及時(shí)控制氣體的來源。

2.5 典型病例

患者，女，63歲，以“發(fā)現(xiàn)子宮占位病變5年，陰道流血1周”入院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮占位病變2.0 cm×2.0 cm，1周前患者陰道少許出血，陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮占位病變3.0 cm×3.8 cm大小，入院后行診斷性刮宮。病檢：子宮內(nèi)膜不典型增生。行免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，見圖3。

圖3 免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及雙附件切除術(shù)典型病例

3 討論

近年來腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用[6]。但此類術(shù)式亦有缺陷，如傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要操作空間，會(huì)人工制造CO2氣腹，而CO2氣腹會(huì)引起膈肌上抬，腹腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，從而影響機(jī)體的呼吸循環(huán)功能，大大增加手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。此外，研究顯示，CO2氣腹對(duì)心肺功能的不良影響與腹內(nèi)壓呈正相關(guān)，CO2氣腹壓力越大，腹內(nèi)壓越高，越容易引起高碳酸血癥，而高碳酸血癥又會(huì)刺激主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)釋放大量血管緊張素、兒茶酚胺、血管升壓素、腎素等，使HR加快、MAP升高[9-10]。CO2氣腹形成后，CO2被腹膜廣泛吸收，可引起高碳酸血癥、皮下氣腫、空氣栓塞等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者無法耐受氣腹手術(shù)，最終轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，降低治療效果[11-12]。免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)采用懸吊腹壁建立手術(shù)操作空間，無需注入CO2氣體，即可獲得與CO2氣腹相當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作空間，對(duì)維護(hù)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定起到了關(guān)鍵作用[13]。免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)已被應(yīng)用于多個(gè)外科領(lǐng)域，特別是肺功能不全的老年患者和妊娠患者[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、出血總量對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但免氣腹組住院費(fèi)用少于傳統(tǒng)組，住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，可見與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)可獲得與其相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，同時(shí)還更利于患者術(shù)后恢復(fù)。張陽(yáng)等[16]的研究證實(shí)，懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。這主要是因?yàn)槊鈿飧箲业跏絾慰赘骨荤R手術(shù)可獲得與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)氣腹相同的操作空間，且手術(shù)操作過程中不會(huì)發(fā)生漏氣影響手術(shù)視野，手術(shù)器械可自由出入，自由吸引腹腔內(nèi)產(chǎn)生的煙霧和液體，可快速取出切除的組織，故不會(huì)增加出血總量和手術(shù)時(shí)間[16]；同時(shí)又因未注入CO2，減輕了對(duì)機(jī)體的損傷，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡氣腹壓、手術(shù)體位的改變，可嚴(yán)重影響機(jī)體的呼吸循環(huán)功能[17]。本研究結(jié)果顯示，免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)可減輕對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能的影響。既往有不少研究認(rèn)為，CO2氣腹對(duì)呼吸和循環(huán)有一定的影響[18-19]。其原因是腹腔內(nèi)充入一定壓力的氣體，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，通氣功能受到影響，而免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)則可避免CO2充入對(duì)機(jī)體造成的影響。因此，對(duì)于患有循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及不能耐受氣腹?fàn)顟B(tài)的患者，免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)是最佳的治療方案。本研究還發(fā)現(xiàn)，免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)有利于減輕機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。這可能與免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體刺激程度輕，同時(shí)可緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，更有利于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[20-22]。而本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率未見差異，可見免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)安全性較好，但有關(guān)其能否進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率，有待后續(xù)大樣本量、多中心研究深入分析。

免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)也存在局限性：①對(duì)術(shù)者的要求相對(duì)較高，術(shù)者易疲勞；②肥胖、身材較高的患者手術(shù)視野暴露相對(duì)困難；③因操作器械及鏡體均由臍孔進(jìn)入，存在同軸性視野，影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷；④器械之間相互干擾，造成術(shù)者操作精準(zhǔn)度下降。因此，在操作時(shí)應(yīng)注意根據(jù)患者的體形、臍恥之間距離調(diào)整穿刺點(diǎn)，并注意操作器械與常規(guī)器械配合使用。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)相比，免氣腹懸吊式單孔腹腔鏡全子宮及附件切除術(shù)可減輕患者手術(shù)損傷，減輕對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，具有較好的應(yīng)用前景。