張艷,王丹,金萍萍,鄭博,李華強(qiáng) (. 重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院病理科,重慶 405400;. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院病理科,重慶 4030)
肺母細(xì)胞瘤(pulmonary blastoma,PB)是一種罕見的肺原發(fā)惡性腫瘤,占所有肺原發(fā)腫瘤的0.25%~0.50%[1]。其具體病因仍不清楚,大部分研究認(rèn)為吸煙可能是主要影響因素[2],大量吸煙可能是引起PBP53突變的分子生物學(xué)機(jī)理之一[3];另有研究發(fā)現(xiàn),PB也可存在β-catenin的突變[4]。PB位于肺周邊部,多為單發(fā)結(jié)節(jié),體積較大,影像學(xué)顯示腫瘤邊界清,無明顯毛刺及深分葉,常被誤診為良性腫瘤[5]。PB需經(jīng)病理確診,是由惡性原始上皮成分和原始間葉成分構(gòu)成的雙相分化腫瘤,比普通肺腺癌預(yù)后更差,容易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[6]。因此加強(qiáng)對PB的認(rèn)識,可以幫助臨床精準(zhǔn)治療。重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院2022年8月18日收治1例PB患者,現(xiàn)將診療過程報(bào)告如下。
患者,男,53歲,吸煙史30年,3包/日?;颊?0 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰,起初以黃白色痰液為主,后為干咳,伴痰中帶血,無明顯胸悶氣促等,入院CT檢查示左肺上葉尖后段見實(shí)性結(jié)節(jié),直徑2.2 cm,密度均勻,邊緣光整,增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化,周邊肺大片磨玻璃影,肺門無明顯淋巴結(jié)腫大,無明顯胸腔積液,考慮腫瘤性病變(偏良性)伴周圍肺感染。臨床抗感染后腫塊變化不明顯,遂行手術(shù)切除。
巨檢:灰紅灰褐色肺組織一塊,大小10.0 cm×8.0 cm×3.5 cm,切面可見直徑2.2 cm的腫物,邊界清楚,似有完整包膜,切面灰白灰紅色,質(zhì)地稍嫩,易碎。
鏡檢:腫瘤與正常肺組織分界清楚,有比較完整的纖維結(jié)締組織構(gòu)成的包膜樣結(jié)構(gòu),鏡下腫瘤由惡性上皮成分和惡性間葉成分構(gòu)成。惡性上皮細(xì)胞排列成腺管樣、乳頭狀及小巢團(tuán)等結(jié)構(gòu)(圖1a),構(gòu)成腺管樣結(jié)構(gòu)的上皮細(xì)胞呈單層柱狀或假復(fù)層柱狀上皮,無纖毛,胞漿較豐富,部分透亮,可見核下空泡。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形,大小較為一致(圖1b)。部分區(qū)域構(gòu)成腺管的細(xì)胞異型明顯,核大深染,核仁突出,可見較多核分裂相。灶性可見瘤細(xì)胞胞漿豐富,呈嗜酸性,似鱗狀上皮形成桑葚樣結(jié)構(gòu)。腫瘤間葉成分:細(xì)胞呈短梭形,胞質(zhì)少,核呈圓形或卵圓形,深染,核大小不一,可見核分裂相,局灶區(qū)域可見軟骨樣化生(圖1c)。惡性上皮成分和惡性間葉成分密切混雜,交錯(cuò)排布。
圖1 病理結(jié)果圖片
免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示,惡性上皮成分:CK7(+)TTF1(+)NapsinA(+)Glypican-3(+)SALL4(+)D2-40(+)β-catenin(膜+)P53(突變型+)CK20(-)P40(-)SATB2(-)CD56(-)Syn(-)Vimentin(-)Ki-67(40%),見圖1d、e;惡性間葉成分:Vimentin(+)Desmin(灶+)SMA(+)CK7(-)TTF1(-)S-100(-)P53(突變型+)Ki-67(約30%),見圖1e、f。結(jié)合形態(tài)診斷為PB,成人雙相型。
PB肉眼形態(tài)常為單發(fā)結(jié)節(jié),與周圍分界清楚,多無包膜,也可有完整或部分纖維性假包膜,腫物切面灰白灰紅,少數(shù)為魚肉狀,可伴出血壞死[7]。PB分為成人型和兒童型[8],成人型又分為雙相型和單相型。2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)對其進(jìn)行了歸類,成人雙相型PB歸屬于肺肉瘤樣癌,成人單相型PB歸屬于變異型腺癌,兒童型PB歸屬于軟組織腫瘤。成人雙相型PB由比例不等的惡性上皮成分及原始間葉成分構(gòu)成。上皮成分通常表現(xiàn)為低級別胚胎型腺癌形態(tài),腺體為分支管狀結(jié)構(gòu),與肺發(fā)育過程的假腺樣階段相似;免疫組織化學(xué)染色表達(dá)上皮標(biāo)記,也可表達(dá)生殖源性和肝細(xì)胞標(biāo)記等,不表達(dá)間葉標(biāo)記。間葉成分為原始間葉細(xì)胞,具有母細(xì)胞樣的形態(tài),分布在腺體周圍或散在分布于黏液樣間質(zhì)中。免疫組織化學(xué)染色間葉標(biāo)記表達(dá)陽性。成人單相型PB又稱分化好的胎兒型腺癌,由類似胎兒肺的分化好的管狀或分支管狀腺體構(gòu)成,局部可形成篩孔或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu),瘤細(xì)胞與雙相型PB上皮成分類似,但是與雙相型PB不同的是,腫瘤的間質(zhì)較少,且分化成熟[9]。兒童型PB又稱胸膜PB,發(fā)生于兒童,由原始間葉細(xì)胞構(gòu)成,上皮成分為成熟的呼吸道上皮。兒童型PB分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,Ⅰ型為囊性,Ⅱ型是囊實(shí)性,Ⅲ型是實(shí)性腫瘤[10]。
PB需要與肺其他腫瘤進(jìn)行鑒別診斷:①肺癌肉瘤,組織學(xué)表現(xiàn)為雙相型,由明確的非小細(xì)胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合組成[11]。非小細(xì)胞癌可以為腺癌,也可以為鱗狀細(xì)胞癌,細(xì)胞異型明顯,與成人型PB的低級別胎兒型腺癌明顯不同;肉瘤成分常為橫紋肌肉瘤、骨肉瘤或平滑肌肉瘤等,細(xì)胞異型性明顯,而PB的間質(zhì)由原始間葉成分構(gòu)成,具有母細(xì)胞樣特點(diǎn)。②肺良性腫瘤(如硬化性肺細(xì)胞瘤),其與PB影像學(xué)和大體都是邊界清楚的腫物,典型硬化性肺細(xì)胞瘤具有兩種細(xì)胞成分和四種組織結(jié)構(gòu),由表面立方上皮及中間圓形或卵圓形間質(zhì)細(xì)胞排列成乳頭狀或?qū)嵭云瑺?,間質(zhì)常??梢娒黠@玻璃樣變性形成硬化區(qū),局灶區(qū)域可見明顯出血,上皮細(xì)胞無明顯異型性,也無原始間葉成分。免疫組織化學(xué)染色具有特異性表達(dá),與PB明顯不同。③轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣癌,對于女性患者要詢問有無子宮內(nèi)膜癌病史,加做免疫組織化學(xué)染色,甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1陽性表達(dá)有助于與PB的鑒別診斷,以及仔細(xì)尋找有無原始間葉成分,從而與PB進(jìn)行鑒別。
PB的治療以手術(shù)為主,局部完全切除是最佳手段。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PB有高度侵襲性,應(yīng)以肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)作為常規(guī)手術(shù),慎用楔形切除術(shù)[12]。淋巴結(jié)受侵和原發(fā)灶腫瘤大小與不良預(yù)后有關(guān),術(shù)后可行化療及放療。有學(xué)者認(rèn)為早期PB可不行輔助治療[13]。本例患者腫塊直徑2.2 cm,且有完整的纖維性假包膜,無淋巴結(jié)受侵,肺葉切除術(shù)后行常規(guī)化療,現(xiàn)患者情況尚可,密切隨訪中。
PB預(yù)后差,5年生存率低,預(yù)后與病理類型、腫瘤分期及部位有關(guān)[14]。因此,PB的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷及精準(zhǔn)治療尤顯重要。這是我院首例PB患者,筆者將對其術(shù)后的生活質(zhì)量及生存時(shí)間進(jìn)行密切隨訪觀察。