放大鏡下納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)在甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用

吳建軍,張學(xué)森,韓雅婧,雷建如,魏學(xué)黎 （山西省大同市第五人民醫(yī)院普外科，山西 大同 037006）

甲狀腺腫瘤以女性患者多見，其發(fā)病可能與飲食習(xí)慣、遺傳等因素有關(guān)[1]。甲狀腺切除術(shù)治療可控制疾病進展或治愈疾病。隨著神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，目前在甲狀腺切除術(shù)中可對喉返神經(jīng)進行準確定位與保護，但仍會出現(xiàn)甲狀旁腺血供受損、功能損傷等不良情況，影響臨床療效，不利于患者康復(fù)[2-3]。納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)屬于一種示蹤技術(shù)，主要通過術(shù)中注射納米炭混懸液示蹤甲狀腺與淋巴系統(tǒng)，根據(jù)甲狀腺組織染色而甲狀旁腺組織不染色的特點，對甲狀旁腺組織進行識別，從而避免損傷甲狀旁腺組織[4]。而放大鏡具有腔鏡的放大效果，精確度高，且可重復(fù)使用，可更好地保護甲狀旁腺血供。但目前臨床對于在納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)中佩戴放大鏡治療甲狀腺疾病的效果仍存在爭議。鑒于此，本研究通過回顧性分析行甲狀腺切除術(shù)患者的資料，探討放大鏡下納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)在甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2018年2月至2021年4月收治的100例行甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]中關(guān)于甲狀腺惡性腫瘤的診斷標準，臨床分期TNMⅡ期，腫瘤直徑>1 cm；②臨床資料完整；③無意識障礙；④無甲狀腺切除術(shù)禁忌證；⑤手術(shù)范圍為雙側(cè)腺葉切除。排除標準：①合并其他惡性疾?。虎谛g(shù)前進行放療、化療及內(nèi)分泌治療；③合并高血壓、糖尿病、先天性心臟疾??；④合并肝、腎功能不全；⑤不耐受麻醉及手術(shù)。根據(jù)術(shù)者是否配戴眼鏡式放大鏡將患者分為對照組（n=49）與觀察組（n=51）。對照組中男16例，女33例；年齡20～80歲，平均（44.57±9.59）歲；腫瘤直徑1.2～4.5 cm，平均（2.97±0.12）cm；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌20例，甲狀腺濾泡狀癌29例。觀察組中男15例，女36例；年齡20～78歲，平均（43.69±8.01）歲；腫瘤直徑1.2～4.5 cm，平均（3.03±0.23）cm；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌25例，甲狀腺濾泡狀癌26例。2組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（DTDWRMYY20220322）。

1.2 方法

2組患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，于胸骨上窩頸部橫紋作1個長6~8 cm的切口，充分暴露頸部。緊貼腺體真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈及上、下極動靜脈，向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺腺體，游離顯露喉返神經(jīng)，切斷甲狀腺外側(cè)韌帶，并將甲狀腺腺體游離至峽部后離斷，暴露甲狀腺。對照組使用納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)，先進行皮試，再于甲狀腺腺體上1/3處緩慢推注0.1 mL納米炭混懸液，出針后用紗布加壓，避免藥物溢出；在腺體有黑染出現(xiàn)后，尋找未黑染的上甲狀旁腺，先從甲狀腺上極實施分離；隨后行甲狀腺全切除術(shù)，清掃患者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其他血供，術(shù)后常規(guī)放置引流管。觀察組術(shù)者術(shù)中配戴眼鏡式放大鏡（放大倍率6倍）以辨認甲狀旁腺及其血供系統(tǒng)，最大限度保護甲狀旁腺功能，其余操作與對照組一致。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、引流時間、術(shù)后住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)等圍術(shù)期指標。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平，比色法檢測血鈣水平。比較2組甲狀旁腺損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。收集患者1年內(nèi)回院復(fù)查資料，通過整理超聲、CT等檢查統(tǒng)計2組患者復(fù)發(fā)情況，并比較2組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）描述，行t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組術(shù)后總引流量、引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標比較（）

表1 2組患者圍術(shù)期指標比較（）

組別對照組觀察組n 49 51 t P手術(shù)時間（min）125.77±21.54 115.44±18.45 2.579 0.011術(shù)中出血量（mL）61.42±7.01 41.04±6.36 15.237<0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）5.71±0.42 7.25±0.55 15.690<0.001術(shù)后總引流量（mL）178.54±6.76 176.69±5.47 1.510 0.134術(shù)后住院時間（d）6.56±1.02 4.06±0.32 16.673<0.001引流時間（d）4.03±0.25 3.98±0.18 1.151 0.253

2.2 血清PTH、血鈣水平比較

2組患者術(shù)后血清PTH、血鈣水平均較術(shù)前降低（P<0.05），但觀察組血清PTH、血鈣水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 2組血清PTH、血鈣水平比較（）

表2 2組血清PTH、血鈣水平比較（）

*:與術(shù)前比較，P<0.05

組別對照組觀察組n PTH（pg/mL）術(shù)前35.27±5.66 36.23±4.34 0.954 0.342術(shù)后28.71±2.68*33.15±3.54*7.050<0.001 t P術(shù)后1.78±0.08*1.96±0.12*8.789<0.001血鈣（mmol/L）術(shù)前2.35±0.24 2.41±0.28 1.148 0.254 49 51

2.3 并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 復(fù)發(fā)率比較

2組患者術(shù)后均獲得隨訪。觀察組隨訪期間1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.96%；對照組中1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.04%。2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

甲狀腺腫瘤根據(jù)其性質(zhì)可分為良性與惡性，良性中以甲狀腺腺瘤多見，惡性以甲狀腺癌多見[6-8]。臨床治療甲狀腺腫瘤的方法主要為手術(shù)切除，但由于甲狀腺組織解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大，術(shù)中易導(dǎo)致喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等受損，從而影響患者甲狀腺功能[9-10]。故在甲狀腺切除術(shù)中強化對甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)的保護具有重要意義。

納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)是現(xiàn)階段的手術(shù)輔助方法之一，主要是于甲狀腺切除術(shù)中向患者注射納米炭混懸液，示蹤甲狀腺與淋巴系統(tǒng)[11]。該方法雖可提升手術(shù)操作精準性，保護甲狀旁腺組織，但注射納米炭混懸液需花費較多時間，且注射量過多會導(dǎo)致黑染組織過多，影響神經(jīng)等組織辨認[12-15]。手術(shù)放大鏡是近年來在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的設(shè)備之一，其通過光學(xué)立體匯聚觀察技術(shù)，將觀察者視線立體匯聚于窄腔內(nèi)，包括頭戴式和眼鏡式兩類，均固定在醫(yī)生的頭部，可以輔助醫(yī)生獲得更好的三維視野，減少手術(shù)失誤，降低自身疲勞，提高手術(shù)治療效果。Stephanie等[16]發(fā)現(xiàn)，在放大鏡輔助下，可進一步提高術(shù)中對甲狀旁腺及其血供的辨別效果，更為準確地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，提高手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)更多。考慮可能是因為術(shù)中采用納米炭負顯影技術(shù)將組織黑染，加上放大鏡的作用，更易發(fā)現(xiàn)并清除此區(qū)域的微小淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)清掃更徹底，同時還能快速且完整地保留甲狀旁腺，從而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[12,17]。

有研究指出，甲狀旁腺因體積小，解剖結(jié)構(gòu)與血供復(fù)雜，且位置多變，導(dǎo)致術(shù)中受損及被誤切的風(fēng)險增高[18]。甲狀旁腺一旦受損，會導(dǎo)致PTH水平下降，甲狀腺功能受損；若出現(xiàn)甲狀旁腺功能永久性低下，會導(dǎo)致血鈣水平降低，則需長期補充鈣劑[19]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后血清PTH、血鈣水平均顯著高于對照組，表明納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)聯(lián)合放大鏡對甲狀旁腺的保護作用更為顯著。究其原因可能為在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米炭混懸液，可使甲狀腺、引流淋巴結(jié)發(fā)生黑染改變，操作者可根據(jù)“負染色”情況，進一步結(jié)合放大鏡放大的三維視野，更直觀地辨別甲狀腺與甲狀旁腺，更好地保護甲狀旁腺[20-21]。此外，本研究還對比了2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)聯(lián)合放大鏡應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中，可在保證完整切除病灶的同時，最大限度保留正常組織，有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)結(jié)合放大鏡應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中，可有效減少對甲狀旁腺組織的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究納入樣本量偏少，后續(xù)有待進一步進行多中心、大樣本量研究，以提供更為可靠的臨床參考依據(jù)。