枕動脈和枕部肌層的解剖學觀察

程進超,榮軍,李陳,李廷政,王其福 （. 宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 宣城 242000；2. 皖南醫(yī)學院神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心,安徽 蕪湖 24000；3. 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院/皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 蕪湖 24000；4. 馬鞍山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 馬鞍山 243000）

顱頸交界區(qū)是腦膜瘤、脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，后顱窩手術已是神經(jīng)外科手術的重要組成部分。后顱窩空間狹小，腦部重要結構多，對開顱手術的顯露要求更高[1]。隨著血管搭橋技術的飛速發(fā)展，枕動脈作為供體血管材料被廣泛運用于后循環(huán)腦血管疾病和部分顱底腫瘤的手術中[2-3]，所以現(xiàn)階段對枕動脈的保護提出了更高的要求。但該區(qū)域解剖結構較為復雜，包括由寰椎、樞椎、枕骨大孔、枕髁、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管和斜坡組成的骨性結構[4-5]，以及經(jīng)常變異的枕動脈、枕大神經(jīng)和復雜的枕部肌層[6]，所以在開顱手術中有一定的難度和風險，易造成血管及神經(jīng)損傷[7]。臨床醫(yī)師熟練掌握該區(qū)域的解剖學知識，可以更安全地進行后顱窩開顱手術，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但很多臨床醫(yī)師對枕部淺層的血管、神經(jīng)、肌肉的重要性認識不足，開顱手術時常損傷這些部位。因此，我們對顱頸部的解剖學結構進行了逐層研究，以期為臨床醫(yī)師進一步學習提供相關資料。

1 材料與方法

1.1 材料

由皖南醫(yī)學院神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心提供10例成年中國人尸頭標本，經(jīng)福爾馬林溶液充分固定，性別、年齡不詳。分離出雙側(cè)頸動脈、頸靜脈、椎動脈，反復沖洗血凝塊至洗凈。向動、靜脈分別注入按比例配好的紅色和藍色硅膠溶液。器械和儀器由皖南醫(yī)學院神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心提供，包括：尸頭標本架、神經(jīng)外科顯微器械、史賽克高速磨鉆、萊卡手術顯微鏡(M320F12)、游標卡尺、尼康單反相機（JY670）等。

1.2 方法

將標本固定于支架上，在頸枕部作跨越中線的馬蹄形切口，完全暴露整個顱頸交界區(qū)。切口從枕外隆突上方2 cm處開始，上方平行于上項線，兩側(cè)達胸鎖乳突肌外緣，下方終止于乳突尖下約5 cm處。切開皮膚后，注意保護枕動脈、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕長神經(jīng)，逐層暴露、切除枕部肌肉，從上到下依次為斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌，頭后大直肌、上斜肌、下斜肌構成的枕下三角，以及最內(nèi)側(cè)的頭后小直肌，并暴露枕部靜脈叢及椎動脈。對枕動脈從頭最長肌穿出點到乳突尖部的距離、枕動脈進入斜方肌處距中線和上項線的距離、枕動脈距枕外隆突的距離、枕動脈起點處直徑、枕動脈溝出口處直徑、上項線處枕動脈直徑、枕下段的長度進行測量并拍照記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗及t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 枕動脈的觀測

切開皮膚后暴露淺層的枕動脈、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)。枕動脈一般起源于二腹肌后腹的頸外動脈處，進入二腹肌后腹深面后穿過頭最長肌，本研究中2例（20%）標本從頭最長肌淺面穿過（圖1），8例（80%）標本從頭最長肌深面穿過（圖2），在二腹肌溝內(nèi)側(cè)的枕動脈溝向上向內(nèi)側(cè)橫行于頭夾肌和頭半棘肌之間，在上項線下方穿過斜方肌附著點，與枕大神經(jīng)相伴走行于頭皮下的淺筋膜內(nèi)（圖3）。枕動脈的較大分支有枕下三角支（圖4）、胸鎖乳突肌支、中線支，可營養(yǎng)枕部肌肉和神經(jīng)，部分分支和顱內(nèi)血管相通。枕動脈從頭最長肌穿出點到乳突尖部的距離為（23.70±2.84）mm，枕動脈進入斜方肌處距中線的距離為（20.12±4.78）mm，枕動脈進入斜方肌處距上項線的距離為（24.79±4.32）mm，枕動脈距枕外隆突的距離為（28.17±2.87）mm。枕動脈起點處直徑為（2.41±0.35）mm，枕動脈溝出口處直徑為（2.17±0.31）mm，上項線處枕動脈直徑為(1.74±0.28) mm，枕下段的長度為（63.17±10.12）mm。

圖1 枕動脈從頭最長肌淺面穿過

圖2 枕動脈從頭最長肌深面穿過

圖3 頸部淺層肌肉

圖4 左側(cè)枕下三角

2.2 枕部肌肉的分層解剖觀測

頸部肌肉包含3個層面，即淺層、中層和深層。淺層包括胸鎖乳突肌和斜方肌，中層由頭夾肌、頭半棘肌和頭最長肌構成，深層由上斜肌和下斜肌以及頭后直肌的大直肌和小直肌組成。切開皮膚后，先暴露出第一層的斜方肌、胸鎖乳突肌、耳后肌、頭夾?。▓D3）。斜方肌附著于枕外隆突下方及上項線；胸鎖乳突肌止于上項線外側(cè)及乳突前緣，乳突尖下（58.64±7.23）mm可見副神經(jīng)通過。耳后肌為耳廓后方、胸鎖乳突肌頂部的小塊薄層肌肉，起于乳突外側(cè)緣，止于耳后軟骨(圖3)。頭夾肌由胸鎖乳突肌和斜方肌覆蓋，枕小神經(jīng)在其表面穿行。枕大神經(jīng)穿入斜方肌下，隨后進入頭夾肌下走行，最終穿過頭半棘肌從頭下斜肌深面進入第二脊神經(jīng)節(jié)。進一步去除斜方肌和胸鎖乳突肌可暴露頭夾肌、頸夾肌和頭最長肌，并可見枕動脈及枕大神經(jīng)進入頭半棘肌處（圖5）。頭夾肌起于乳突后緣和上項線外側(cè)。頭最長肌在頭夾肌外側(cè)、胸鎖乳突肌下方，起于枕骨及乳突后緣。頭最長肌乳突附著處距乳突尖部的距離為（7.32±1.43）mm。切除頭夾肌可見頭半棘肌和二腹肌后腹。頭半棘肌平行于項韌帶，起于上項線下緣的枕骨處。二腹肌后腹位置較為恒定，起自乳突切跡。繼續(xù)切除頭半棘肌可見由頭后大直肌、上斜肌和下斜肌構成的枕下三角（圖6）。上斜肌起自寰椎橫突上結節(jié)外側(cè)，止于下項線下部枕骨（圖6）。本研究測得上斜肌附著點內(nèi)緣距正中線的距離為（29.74±5.87）mm。下斜肌從樞椎棘突外側(cè)開始，止于寰椎橫突下結節(jié)外側(cè)面。頭后大直肌起自樞椎棘突上部，止于上斜肌附著點下部。頭后小直肌位于頭后大直肌靠中線的深面，起自寰椎后結節(jié)，止于下項線下方的項平面。枕下三角處可見椎靜脈叢及椎動脈（圖6）。

圖5 頸部中層肌肉

圖6 頸部肌肉深層

3 討論

在后顱窩開顱手術中，大部分臨床醫(yī)師更為關注椎動脈的保護，缺乏對枕動脈重要性的認識，但其實枕動脈的保護也具有重要意義。隨著顱內(nèi)血管重建手術技術越來越成熟，國內(nèi)外臨床上已經(jīng)研發(fā)出多種血管重建方式，包括：枕動脈—小腦后下動脈、枕動脈—小腦前下動脈、枕動脈—椎動脈、枕動脈—大腦后動脈、枕動脈—大腦中動脈[8]。而在血管重建手術中，時常有因枕動脈供體血管損傷而導致血管重建手術失敗的情況[9]。枕動脈和腦膜中動脈是橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺中常見的2條供血動脈。枕動脈的分支可以通過顱孔為硬腦膜提供血供[10]。以往在橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺的動脈介入治療中，常通過腦膜中動脈行介入治療。由于栓塞材料穿透性的問題，通過枕動脈介入治療的效果較差。但對于部分無腦膜中動脈參與的硬腦膜動靜脈瘺患者，枕動脈的介入治療則是唯一選擇?，F(xiàn)在雙腔氣囊導管的應用可以克服栓塞材料的弊端，可能會改變橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺的治療策略，枕動脈入路可能成為臨床上一種新的手術選擇[11]。

枕動脈主要起自下頜角處的頸外動脈，少部分變異的枕動脈可起自頸內(nèi)動脈、頸升動脈[12]。枕動脈分為三段，第一段為頸升段（二腹肌段），即起點至枕動脈溝之間；第二段為枕下段（水平段），即枕動脈溝與上項線之間；第三段為枕升段（帽狀腱膜下段），即位于上項線以上部分。根據(jù)本研究測量數(shù)據(jù)，枕動脈全段血管直徑變異不大。枕動脈頸升段發(fā)出胸鎖乳突肌支，主要營養(yǎng)胸鎖乳突肌。頸升段發(fā)出的枕下三角支穿過上斜肌，附近有多支枕靜脈，并與椎靜脈叢有吻合。在手術中此處出血常較洶涌，易被臨床醫(yī)師認為是椎靜脈叢出血，甚至是椎動脈出血。有研究顯示，頸升段跨過頭最長肌時約有83.33%在下方穿行，約有16.67%在上方穿行[4]，本研究觀測數(shù)據(jù)與該結果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然枕動脈中枕動脈頸升段直徑最粗（范圍1.98~3.05 mm，平均2.41 mm），但因為此處枕動脈走行復雜，周圍神經(jīng)及靜脈聯(lián)系緊密，暴露困難，并不適合作為血管吻合段[13]；而枕動脈枕下段的平均長度為63.17 mm（范圍50.34~88.21 mm），平均直徑為2.17 mm（范圍1.71~2.97 mm），其直徑和長度更適宜進行后循環(huán)的搭橋手術。這和其他專家學者的研究結果相一致[14-15]。枕下段枕動脈向下方發(fā)出分支，分為淺降支和深降支，供應枕部肌肉的血供。枕下段還會發(fā)出乳突動脈，經(jīng)乳突孔入顱[16]。枕升段走行于上項線之上的枕肌表面，營養(yǎng)枕肌和枕部頭皮，最終與顳淺動脈的分支吻合。根據(jù)本研究的解剖數(shù)據(jù)，手術中在枕外隆突外側(cè)3.5 cm左右處較易分離出枕動脈。

了解枕部肌肉的解剖結構不僅可以減少肌肉損傷，還可以順應枕部肌群的走行，有利于手術切口的牽拉，達到更好的暴露效果。武平華等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，在遠外側(cè)入路手術中采用耳后曲線切口、馬蹄形切口、U形切口或者倒L形切口并將枕下肌群翻向下內(nèi)側(cè)，可最大程度符合枕部肌層的走行，從而達到最大范圍的手術暴露。枕部肌層二腹肌后腹位置較為恒定，起自乳突切跡。二腹肌后腹下的二腹肌溝為乙狀竇后入路的重要解剖標志[18]，手術中需重點注意。頭半棘肌下的枕下三角為椎動脈及椎靜脈叢的重要解剖標志。椎動脈損傷為后顱窩開顱手術中最嚴重的并發(fā)癥，手術中一定要注意椎動脈的保護，觀察解剖標志。枕下三角由頭后大直肌、上斜肌和下斜肌構成。本研究測得上斜肌附著點內(nèi)緣距正中線的距離為（29.74±5.87）mm，其可作為后顱窩手術入路中確定下項線的解剖標志。下斜肌從樞椎棘突外側(cè)開始，止于寰椎橫突下結節(jié)外側(cè)面。頭后大直肌起自樞椎棘突上部，止于上斜肌附著點下部。枕下三角內(nèi)有椎靜脈叢、椎動脈寰椎段以及頸1、頸2神經(jīng)根，此處脂肪及筋膜分布較多，血管豐富，且椎動脈變異多，手術中需小心分離。頭外側(cè)直肌在術中容易被忽視，其起于寰椎橫突上部，向上止于頸靜脈孔后緣的枕骨頸靜脈突，也可作為術中尋找椎動脈的解剖標志[19]。

綜上所述，后顱窩開顱手術較為復雜，重要的血管神經(jīng)較多，且后顱窩空間狹小，對開顱手術的顯露要求較高。后循環(huán)搭橋手術需要完好無損地游離出枕動脈，所以熟悉顱頸交界區(qū)的解剖，對提高手術成功率及減少患者并發(fā)癥有十分積極的意義。