基于柯式模型構(gòu)建靜脈治療專科護(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系

李丹丹，喬遠(yuǎn)靜，劉佳欣，王旭，夏玉雪，梁文娜，秦光雅，馮夢(mèng)軒

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

評(píng)價(jià)體系是衡量培訓(xùn)質(zhì)量的重要依據(jù)，可直接反映培訓(xùn)目標(biāo)的完成度[1]。目前靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)側(cè)重于理論與技能考核，存在評(píng)價(jià)主體單一、內(nèi)容片面、方式單調(diào)、反饋環(huán)節(jié)缺失等問題，無法適應(yīng)靜脈治療?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐和?？谱o(hù)理培訓(xùn)的發(fā)展[2-4]。因此，亟需構(gòu)建系統(tǒng)、完善的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行科學(xué)、客觀評(píng)價(jià)，促進(jìn)靜脈治療?？谱o(hù)理培訓(xùn)質(zhì)量的提升。美國Kirkpatrick教授提出的柯式模型是目前最常用的培訓(xùn)效果評(píng)估模型，該模型從反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、結(jié)果4 個(gè)層次對(duì)培訓(xùn)效果全面、系統(tǒng)地評(píng)估[5]，其評(píng)估框架體系與靜脈治療培訓(xùn)所提倡的整體觀念高度契合。因此，筆者以柯式模型為依據(jù)，通過Delphi 法構(gòu)建靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，全面、客觀評(píng)價(jià)基地的培訓(xùn)質(zhì)量，以期為靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐基地的建設(shè)、規(guī)范教學(xué)和管理提供借鑒。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由7 名成員組成，其中靜脈治療護(hù)理專家（副主任護(hù)師）2 名、護(hù)理管理專家（主任護(hù)師）1 名、護(hù)理教育專家（副教授）1名、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家（教授）1 名，在讀碩士研究生2 名，小組成員共同完成函詢問卷的編制、確定專家名單并與專家聯(lián)絡(luò)、問卷收集與整理、結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析等工作。

1.2 擬定靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系初稿 本研究以柯式模型為依據(jù)，基于文獻(xiàn)研究法編制靜脈治療專科護(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系初稿。以“靜脈治療/靜脈輸液治療/輸液治療”、“?？谱o(hù)士”、“培訓(xùn)”、“評(píng)價(jià)體系/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”、“柯式模型”、“Intravenous therapy/Intravenous infusion therapy/Infusion therapy”、“Specialist nurse”、“Training”、“Evaluation system/Evaluation criteria”、“Offset model”等為主題詞檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed 等數(shù)據(jù)庫；參考美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的2021 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（《Infusion Therapy Standards of Practice》）[6]、國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[7]、中華護(hù)理學(xué)會(huì)2021 年下發(fā)至各培訓(xùn)基地的靜脈治療?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐培訓(xùn)大綱等相關(guān)文件，并在研究小組共同討論下擬定函詢問卷初稿。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 專家咨詢問卷主要包括3部分，第1 部分為首頁，向?qū)＜液喴榻B本研究的研究背景、目的及意義，并說明本次函詢的目的、預(yù)計(jì)咨詢輪次、每輪咨詢時(shí)間及專家在本研究中的作用；第2 部分為靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系問卷，包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、69 個(gè)三級(jí)指標(biāo)；第3 部分為專家一般資料表，包括專家的職稱、學(xué)歷、工作領(lǐng)域、相關(guān)工作年限、專家對(duì)研究問題的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.4 預(yù)咨詢 選取6 名專家進(jìn)行專家函詢問卷預(yù)調(diào)查，分別為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院從事靜脈治療工作10 年以上的靜脈治療專家2 名，從事護(hù)理管理工作5 年以上護(hù)理管理專家2 名，以及醫(yī)學(xué)院校工作10年以上的教育專家2 名，專家均為副高級(jí)及以上職稱、碩士研究生及以上學(xué)歷。通過預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)問卷內(nèi)容的全面性和邏輯性，根據(jù)專家意見及研究小組商討結(jié)果，對(duì)問卷初稿修改、完善后形成第一輪專家函詢問卷。

1.5 選取專家進(jìn)行咨詢 專家具有良好代表性和權(quán)威性是保障Delphi 法函詢效果的關(guān)鍵。一般情況選擇15～50 名專家即可達(dá)到函詢目的，且選擇異質(zhì)性的專家群體有助于改善函詢效果[8-10]。因此，本研究采用目的抽樣的方法，根據(jù)研究目的和專家遴選標(biāo)準(zhǔn)[11]，結(jié)合專家的學(xué)歷、職稱、研究領(lǐng)域、工作經(jīng)驗(yàn)等方面，共選擇18 名護(hù)理教育、靜脈治療?？谱o(hù)理及護(hù)理管理專家作為實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的咨詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理教育專家，具有碩士研究生及以上學(xué)歷，副教授及以上職稱，從事護(hù)理教育工作10 年及以上，主持省級(jí)以上教育教學(xué)研究課題至少1 項(xiàng)；（2）靜脈治療護(hù)理專家，具有本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上職稱，在三級(jí)甲等醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作10 年以上，其中PICC ?？谱o(hù)理工作3年以上；（3）護(hù)理管理專家，具有碩士研究生及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上職稱，從事臨床護(hù)理工作10 年以上且護(hù)理管理工作經(jīng)歷5 年以上；（4）專家知情、同意、自愿參加本研究。

1.6 正式咨詢 本研究于2021 年7—11 月，以電子郵件、現(xiàn)場及微信形式共發(fā)放2 輪函詢問卷，專家釆用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)問卷?xiàng)l目的重要性進(jìn)行逐個(gè)評(píng)分：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦予5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，并設(shè)有修改意見欄和需補(bǔ)充項(xiàng)目欄，專家可對(duì)需要增加、刪除或修改的條目提出意見和建議，研究小組根據(jù)專家意見對(duì)問卷進(jìn)行修改、完善，并在第1 輪問卷的基礎(chǔ)上增加一、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重判斷表（層次分析法）[12]，形成第2 輪專家函詢問卷。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 以重要性賦值算數(shù)均數(shù)＞3.500，滿分比＞20.0%，變異系數(shù)＜0.250 為指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組反復(fù)商討后進(jìn)行修改或刪除[13]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019、SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、分析、整理，描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等表示，并計(jì)算專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)及各條目的變異系數(shù)。通過Yaahp10.0軟件、層次分析法確定一、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究的2 輪函詢專家相同，包括護(hù)理教育專家3 名、靜脈治療護(hù)理專家12 名、護(hù)理管理專家3 名，年齡為34～57（43.667±6.145）歲，詳見表1。

表1 專家一般情況

2.2 專家的積極系數(shù) 專家積極程度用問卷的回收率和提出建議的專家比率表示，一般認(rèn)為有效回收率＞70.0%表示專家積極程度較高[14-15]。2 輪咨詢專家的問卷有效回收率均為100%；且2 輪專家提出意見或建議的比率分別為72.2%和27.8%，表明本研究函詢專家積極程度較高。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（專家判斷依據(jù)Ca+專家熟悉程度Cs）/2，咨詢專家群體權(quán)威系數(shù)=∑每位專家權(quán)威系數(shù)/咨詢專家人數(shù)。一般認(rèn)為Cr＞0.700 是專家權(quán)威程度可接受范圍[16]。本研究2 輪專家的權(quán)威系數(shù)在0.800～1.000，專家權(quán)威系數(shù)為0.960，均>0.700，表明專家的權(quán)威程度比較高，咨詢結(jié)果可信性強(qiáng)。

2.4 專家意見的集中程度 專家意見集中程度用指標(biāo)重要性賦值算術(shù)均數(shù)、滿分比（重要性評(píng)分為“5”的專家數(shù)/參評(píng)專家數(shù)）表示，值越大說明指標(biāo)重要性越高，專家意見越集中[16]。2 輪專家函詢的重要性評(píng)分算數(shù)均數(shù)在4.110～5.000，均>3.500分；第1 輪所有指標(biāo)重要性評(píng)分滿分比為61%～100%，第2 輪為50%～100%，表明專家意見較為集中。

2.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù) （CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示。第1 輪各條目CV 為0～0.219，第2 輪為0～0.208，2 輪專家函詢各條目的CV 均＜0.250；Kendall’s W 在0～1，數(shù)值越大協(xié)調(diào)程度越好[17]，第2 輪（0.256～0.358）明顯高于第1 輪Kendall’s W（0.151～0.322），專家意見逐漸趨于一致，并且2 輪專家函詢各模塊的Kendall’s W 經(jīng)檢驗(yàn)后均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明專家意見整體協(xié)調(diào)程度較好。詳見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

表3 靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系

2.6 專家函詢結(jié)果 第1 輪共有13 名專家提出59條建議，第2 輪共有5 名專家提出8 條建議，結(jié)合專家建議及研究小組商討結(jié)果，最終做出以下調(diào)整：（1）反應(yīng)層中“培訓(xùn)計(jì)劃”與“培訓(xùn)課程”合并為“培訓(xùn)方案”；（2）學(xué)習(xí)層中“PICC、CVC、PORT 患者的護(hù)理評(píng)估知識(shí)”改為“管路置（植）入前的評(píng)估知識(shí)”；“掌握ECG 引導(dǎo)下PICC 定位技術(shù)”改為“掌握PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)”；刪除“監(jiān)護(hù)儀的使用及維護(hù)”和“血液透析裝置的使用及維護(hù)”；（3）行為層中“學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化意識(shí)”改為“科學(xué)研究能力”；“掌握溝通交流技巧”改為“能夠有效應(yīng)用溝通交流技巧，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系”。2 輪函詢后，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)意見趨于集中，指標(biāo)均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，停止函詢，最終確定靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系共包括一級(jí)指標(biāo)4 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)15 個(gè)及三級(jí)指標(biāo)67個(gè)，見表4。

3 討論

3.1 實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的內(nèi)容分析 本研究基于柯式模型構(gòu)建的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系涵蓋4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及67 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)中學(xué)習(xí)層（0.321）、行為層（0.289）的權(quán)重較高，表明專家認(rèn)為，學(xué)習(xí)者對(duì)專業(yè)知識(shí)、技能的掌握依然是培訓(xùn)目標(biāo)的核心，而實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)后學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化，提升靜脈治療臨床實(shí)踐水平則是培訓(xùn)實(shí)效性的根本體現(xiàn)。結(jié)果層（0.205）和反應(yīng)層（0.185）權(quán)重較低，分析原因，與參與函詢的護(hù)理教育專家較少有關(guān)，臨床專家對(duì)學(xué)習(xí)者“靜脈治療實(shí)踐能力提升”的成果較為重視，而對(duì)于反應(yīng)層“培訓(xùn)基礎(chǔ)條件的提供”和結(jié)果層“學(xué)習(xí)者自我成長及組織受益對(duì)靜脈治療實(shí)踐持續(xù)發(fā)展的推動(dòng)作用”缺乏足夠認(rèn)識(shí)。學(xué)習(xí)層中二、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重較為均衡，究其原因，掌握理論知識(shí)和實(shí)踐技能是臨床工作的基礎(chǔ)，綜合素質(zhì)為?？谱o(hù)士全面發(fā)展的必備要求[18-19]，評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)可迎合目前靜脈治療?？谱o(hù)士專業(yè)發(fā)展的需求。行為層中臨床實(shí)踐能力（0.296）和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力（0.227）權(quán)重較高，可能與?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)專科實(shí)踐的工作職責(zé)有關(guān)，且專家認(rèn)為團(tuán)隊(duì)合作是護(hù)理工作順利開展的保障，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)可高度契合靜脈治療臨床多學(xué)科合作實(shí)踐的發(fā)展趨勢(shì)[20]。

3.2 實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性分析 Delphi法的核心在于將專家意見進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)、分析并提出新的論證，經(jīng)多輪論證后得到可靠且一致的結(jié)論[21-22]。本研究嚴(yán)格按照Delphi 法相關(guān)程序進(jìn)行了2 輪專家函詢，研究小組在循證基礎(chǔ)上探討專家意見并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改完善，采用層次分析法確定一、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，系統(tǒng)、量化、科學(xué)的構(gòu)建靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系。在充分了解靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀以及充分考慮專家的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和能力的基礎(chǔ)上，制定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入靜脈治療護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育3 個(gè)領(lǐng)域具有代表性的專家18 名，為評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的可靠性奠定了良好的基礎(chǔ)。2 輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100.0%，指標(biāo)重要性評(píng)分算數(shù)均數(shù)在4.110～5.000，滿分比在50.0%～100.0%、變異系數(shù)在0～0.219、Kendall’s W 在0.151～0.358（P＜0.001）、專家權(quán)威系在數(shù)0.800～1.000，所有指標(biāo)均較好，表明專家對(duì)評(píng)價(jià)體系內(nèi)容的積極程度、協(xié)調(diào)程度及權(quán)威程度高，研究結(jié)果合理、可靠，具有較好的科學(xué)性。

3.3 實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系的實(shí)用性和可行性分析 在患者靜脈治療需求不斷增加以及靜脈治療技術(shù)不斷革新的背景下，培養(yǎng)具有出色專業(yè)綜合能力的靜脈治療護(hù)理護(hù)士是培訓(xùn)的最終目標(biāo)，而構(gòu)建科學(xué)、有效的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系是最大程度地實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)的有力保障[23]。本研究依據(jù)柯式模型構(gòu)建的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，重視對(duì)學(xué)員綜合實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化能力以及個(gè)人或組織獲益程度的評(píng)價(jià)，不僅實(shí)現(xiàn)了評(píng)價(jià)內(nèi)容的縱深發(fā)展，也體現(xiàn)了“大衛(wèi)生、大健康、大靜療”理念[24]所倡導(dǎo)的提升?？谱o(hù)士綜合素養(yǎng)的發(fā)展目標(biāo)。且構(gòu)建的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)明確、具體、可操作性強(qiáng)，涵蓋知識(shí)、技能、素質(zhì)3 個(gè)維度和反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、結(jié)果4 個(gè)層次，嚴(yán)密契合中華護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)靜脈治療?？谱o(hù)士培養(yǎng)和基地建設(shè)的目標(biāo)要求，可全面評(píng)價(jià)專科護(hù)士的培訓(xùn)效果，滿足不同培訓(xùn)基地的評(píng)價(jià)需求，實(shí)用性及可行性較強(qiáng)。同時(shí)，通過評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，有效促進(jìn)靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)靜脈治療?？平】怠⒂行虬l(fā)展，為靜脈治療?？谱o(hù)士專業(yè)化培訓(xùn)體系的建立奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[25-26]。

4 結(jié)論

基于柯式模型的實(shí)踐培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系從多維度、多層面評(píng)估靜脈治療?？谱o(hù)士的培訓(xùn)效果，量化評(píng)價(jià)內(nèi)容，明確培訓(xùn)目標(biāo)達(dá)成度，具有科學(xué)性、可靠性、系統(tǒng)性。由于精力、時(shí)間的限制，本研究未對(duì)所構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行實(shí)證研究，后續(xù)將把該評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，在實(shí)踐中將繼續(xù)修改、完善，為全面、客觀、有效地評(píng)價(jià)靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)效果提供可靠依據(jù)。

[致謝] 山東中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)史周華教授對(duì)本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析指導(dǎo)！