松果體區(qū)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)體會(huì)

劉飛皎 孫含蓄 鈕優(yōu)生

松果體區(qū)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4%[1～5]。由于腫瘤位置深在，周圍有復(fù)雜而關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性[2，3]。2017 年2 月至2020 年12月神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例中，男8 例，女4 例；年齡13 個(gè)月～48 歲，其中4 例年齡<15 歲；病程2 周～4 個(gè)月，中位數(shù)2個(gè)月。頭痛7例，頭暈3例，視力下降2例，嘔吐2例，乏力1 例，雙腿腫脹和尿崩1 例，體檢發(fā)現(xiàn)2 例。2例術(shù)前接受放、化療。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)術(shù)前MRI平掃+增強(qiáng)評(píng)估松果體病變大小及其與周圍神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。病灶大?。?5～27）mm×（14～25）mm×（13～30）mm。術(shù)前5例有腦積水。

1.3 手術(shù)方法全麻后，取枕后中線取U 形皮膚切口，長(zhǎng)2.0～2.5 cm，從枕外隆突以上3 cm至顱頸交界處水平。在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行小骨窗開(kāi)顱，骨窗約20 mm×25 mm，暴露橫竇和上矢狀竇邊緣。硬腦膜以橫竇為基礎(chǔ)，呈V型切開(kāi)。首先，助手手持0°內(nèi)鏡穩(wěn)定在術(shù)野上側(cè)，主刀醫(yī)師雙手持械依次識(shí)別大腦鐮、直竇和小腦幕，到達(dá)天幕邊緣后，釋放腦脊液。天幕在邊緣處盡可能遠(yuǎn)離直竇切開(kāi)，在竇匯合處盡可能長(zhǎng)。平行于枕葉內(nèi)側(cè)表面置入30°鏡，清晰暴露小腦和對(duì)側(cè)小腦幕之間的粘連并剝離。解剖小腦前腦裂，暴露頂蓋、松果體和腫瘤。剝離腫瘤并嘗試整體切除。

1.4 術(shù)后評(píng)估及隨訪術(shù)后48 h 內(nèi)進(jìn)行MRI 掃描。根據(jù)組織學(xué)結(jié)果，采用放化療。術(shù)后48 h、3 個(gè)月、6個(gè)月、1 年進(jìn)行影像學(xué)隨訪，末次隨訪采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果腫瘤全切除11 例（91.7%），次全切除1 例（8.3%；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；圖1）。5 例術(shù)前腦積水中，3例術(shù)后接受短暫腦室外引流（<10 d），腦積水均緩解。術(shù)后病理檢查顯示未成熟畸胎瘤4 例，松果體細(xì)胞瘤2例，非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤2例，卵黃囊瘤2例，低級(jí)別室管膜瘤1例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例。

圖1 松果體區(qū)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療前后MRI表現(xiàn)

2.2 并發(fā)癥及隨訪術(shù)后并發(fā)癥：3例腦脊液漏，行腰大池置管引流后痊愈；1例暫時(shí)性帕里諾綜合征和1例暫時(shí)性視野缺損，術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)。1例放療后3 個(gè)月發(fā)生梗阻性腦積水，但3 個(gè)月后逐漸緩解。術(shù)后隨訪8 個(gè)月～4.5 年，平均2 年；未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；mRS評(píng)分0～2分。

3 討論

松果體區(qū)解剖位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要神經(jīng)及血管。該區(qū)域病變病理類型多樣，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大。目前，松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)方法較多[2，3]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤是安全有效的，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小、位置和毗鄰關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，能提高腫瘤切除率，減少并發(fā)癥，從而改善病人預(yù)后[6]。本文12 例松果體區(qū)腫瘤，11 例實(shí)現(xiàn)全切除，其中4 例在神經(jīng)內(nèi)鏡探查第三腦室后部后發(fā)現(xiàn)殘余病灶。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以減少牽拉損傷，本文僅1例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性視野缺損。

松果體區(qū)域位于主要深靜脈下方，顯微鏡下手術(shù)可能需要犧牲橋靜脈，易導(dǎo)致靜脈性梗死和小腦水腫。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可清晰顯示周圍結(jié)構(gòu)，充分暴露病灶，可以避免顯微手術(shù)的缺點(diǎn)[6]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供極好的照明和清晰的細(xì)節(jié)視圖，放大血管結(jié)構(gòu)，有助于降低出血風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡可以從后面的角度提供第三腦室的完整內(nèi)部視圖，以避免腫瘤殘余，甚至對(duì)硬組織和高血管密度的浸潤(rùn)性大腫瘤，也可獲得滿意的切除效果。由于缺乏后視和側(cè)視功能，神經(jīng)內(nèi)鏡的置入和移動(dòng)可能會(huì)損傷橋靜脈和大腦深靜脈[8]；因此，術(shù)中必須考慮未暴露橋接靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然，本文病例并未出現(xiàn)橋靜脈出血，但對(duì)這種并發(fā)癥，最有效的處理是盡可能溫和地使枕葉回縮，緩慢釋放腦脊液[9]。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)、抵近觀察、精細(xì)操作及全切除率高等優(yōu)點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤效果良好。