經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥效果分析

趙浩旭

河南滎陽市人民醫(yī)院泌尿外科 滎陽 450100

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是男性泌尿系統(tǒng)的常見病,亦是引起下尿路梗阻的常見病因之一,多見于中老年群體,主要表現(xiàn)為進行性排尿困難,嚴重者可發(fā)生尿潴留、尿失禁、泌尿系反復感染、結(jié)石等,甚至導致腎功能損害,對患者身心健康造成嚴重威脅。對于經(jīng)藥物等非手術(shù)干預(yù)效果不理想的BPH患者,應(yīng)及時手術(shù)切除增生的前列腺組織[1]。近年來,隨著微創(chuàng)觀念和技術(shù)不斷普及、發(fā)展,經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate TUPKRP)和經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic enuclation of prostate,TUPKEP)已廣泛應(yīng)用于BPH的治療,并取得了良好效果。本研究擬通過病例對照分析,以探討TUPKRP和TUPKEP治療BPH的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-02—2021-12在我院行手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料。納入標準：(1)均經(jīng)超聲等影像學檢查明確診斷且符合相關(guān)手術(shù)指征[2-3]。(2)年齡55～75歲。排除標準：(1)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤、尿路狹窄,以及伴有嚴重心、 肝、腎等臟器功能不全者。(2)存在本研究麻醉及手術(shù)禁忌證者。共納入符合上述標準的患者58例,根據(jù)不同術(shù)式分為TUPKRP組和TUPKEP組,各29例?；颊呒凹覍倬栽竻⒓忧液炇鹬橥鈺?。

1.2方法全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。選擇Olympus公司的等離子雙極電切系統(tǒng),電切及電凝功率分別設(shè)定為160～200 W、80～120 W。應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗。經(jīng)尿道插入電切鏡,觀察前列腺腺體不同位置葉增生情況,以及增生腺體壓迫尿道程度,膀胱及雙側(cè)輸尿管等部位有無異常。TUPKRP：以膀胱頸口處和精阜作為起點和終點,雙極等離子電切環(huán)依次環(huán)形切除前列腺組織深達外科包膜。修整前列腺尖部及精阜附近,創(chuàng)面嚴格電凝止血。應(yīng)用ELLic沖出腺體殘渣[4-5]。TUPKEP：經(jīng)精阜兩側(cè)準確定位增生前列腺腺體和包膜之間的間隙。先沿外科包膜剜除中葉,再經(jīng)中葉和兩側(cè)葉交界處切開后緊貼前列腺逆行將兩側(cè)葉剜除[6]。創(chuàng)面電凝止血,應(yīng)用ELLic沖出腺體殘渣。2組患者行排尿試驗,確認尿線及尿控情況良好、創(chuàng)面止血徹底后,留置22F三腔尿管,切除病變組織及時送病理檢查。術(shù)后以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗直至尿液清澈和患者恢復自主排尿。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量和前列腺切除量,以及術(shù)后尿管留置時間、持續(xù)膀胱沖洗時間、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包膜穿孔、暫時性尿失禁、膀胱痙攣出血。(3)療效：術(shù)前及術(shù)后3個月時的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流量(Qmax)和殘余尿量(PVR)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TUPKEP組的術(shù)中出血量少于TUPKRP組,前列腺切除量多于TUPKRP組;術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間短于TUPKRP組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥TUPKEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TUPKRP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4療效術(shù)前2組IPSS評分、QOL評分、Qmax、PVR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3個月時2組的上述指標均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但2組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的治療效果比較

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)能有效解除膀胱出口梗阻,改善臨床癥狀,且具有創(chuàng)傷小、恢復快和手術(shù)適應(yīng)證廣等優(yōu)勢,曾為治療BPH患者的“金標準”[7]。但術(shù)中切割溫度高,易造成熱穿透損傷;長時間使用甘露醇持續(xù)沖洗和切除不徹底,不僅可增加術(shù)中出血量和電切綜合征發(fā)生概率,而且存在術(shù)后尿失禁和腺體殘留復發(fā)等風險。

雙極等離子切割系統(tǒng)是近年來泌尿外科治療BPH 的一種微創(chuàng)新技術(shù)。最早用于膀胱腫瘤的試驗研究,后經(jīng)不斷發(fā)展,逐漸用于BPH 的治療。與TURP比較,電極表面溫度低(40℃～70℃),可減輕熱穿透損傷周圍組織的程度,應(yīng)用生理鹽水作為沖洗介質(zhì),術(shù)中水吸收少,加之使用電環(huán)內(nèi)的工作電極和回路電極形成高能量和低溫的等離子球體進行切割、剜除、止血等操作,能夠減輕手術(shù)對尿道的刺激,減少閉孔神經(jīng)反射和前列腺膜性神經(jīng)的損傷,而且切除增生腺體更加徹底,效果肯定[8-9]。

本研究通過病例對照分析,探討了TUPKEP和TUPKRP治療BPH患者的效果。結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后3個月時的IPSS評分等各項指標均較術(shù)前顯著改善,且組間差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種術(shù)式均有確切療效。但TUPKEP組的術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少,前列腺切除量更多,術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間,以及住院時間更短,差異均有統(tǒng)計學意義。說明TUPKEP創(chuàng)傷更小,更利于患者術(shù)后恢復。其原因在于：(1)TUPKEP是利用電切鏡的鏡鞘充當“手指”,集合了常規(guī)開放手術(shù)與TURP的理念,能在直視下沿前列腺外科包膜逐漸剝離增生的腺體并分塊切除,進一步增加術(shù)野清晰度,因此手術(shù)創(chuàng)傷更輕,且增生腺體切除更徹底,不易切穿包膜與靜脈竇。(2)前列腺尖部應(yīng)用鈍性分離剜除技術(shù),能夠避免意外損傷尿道外括約肌,進一步減少術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)風險[10]。

由于TUPKEP對術(shù)者的操作技巧要求較高,因此開展初期應(yīng)在具有豐富前列腺開放手術(shù)和TURP經(jīng)驗的高年資醫(yī)生指導下進行。使用組織粉碎器時,膀胱應(yīng)保持充盈狀態(tài),確定刀頭抓吸住腺體后再進行粉碎。同時應(yīng)提高用電切襻及鏡鞘的鈍性推剝和包膜平面定位的準確性,并加強對尿道外括約肌的相關(guān)保護措施,以減少包膜穿孔等并發(fā)癥風險和減輕手術(shù)創(chuàng)傷[11-13]。

由于本研究納入樣本量有限,年齡及前列腺體積等因素未進行分組比較,且隨訪時間相較短,其確切效果及安全性等有關(guān)結(jié)論還有待進行更大樣本和多中心隨機對照研究補充,從而為臨床治療提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。